I PROTOCOLLI
STRUMENTI SCRITTI A CARATTERE
PRESCRITTIVO
CHE TRADUCE CONOSCENZE SCIENTIFICHE IN
COMPORTAMENTI PROFESSIONALI CHE
SARANNO ADOTTATI SISTEMATICAMENTE
DAGLI OPERATORI NELLO SVOLGIMENTO DI
DETERMINATE ATTIVITÀ PREVEDIBILI TIPICHE
(Calamandrei,Orlandi 2002)
Finalità
• Migliorare l’assistenza erogata
• Assicurare interventi basati sulle più recenti evidenze
scientifiche
• Integrare e uniformare i comportamenti assistenziali
• Favorire il coinvolgimento ,il confronto degli operatori
• Favorire l’inserimento del nuovo personale e degli studenti
• Documentare la responsabilità degli infermieri
• Presidiare l’elevata variabilità nell’esecuzione delle
procedure e l’elevata interdipendenza professionale
• Tutelare il personale attraverso la dichiarazione di come si
intende svolgere la specifica attività
Elementi costitutivi dei protocolli
• Titolo
• Obiettivo
• Materiale occorrente
• Operatori coinvolti
• Preparazione del paziente,operatori, ambiente
• Azioni da effettuare
• Eccezioni
• Complicanze/Misure di sicurezza
• Smaltimento del materiale
• Bibliografia
• Data e firma
Domande guida
• Tiene conto delle più recenti acquisizioni
sull’argomento?
• È corretto e completo?
• Sono presenti tutti gli elementi?
• È applicabile?
• È applicato sistematicamente?
• È condiviso?
Vantaggi e Svantaggi del Protocollo
• Facilita l’attuazione di manovre
assistenziali comuni a più
pazienti
• Gestione di situazioni
assistenziali complesse
• Inserimento di nuovi
professionisti
• Valutazione di pratiche
assistenziali e dei risultati
• Utilizzo corretto delle risorse
• Definizione di responsabilità
• Riduzione dell’errore
SVANTAGGI:
• Strumento rigido
• Scorretta standardizzazione
• Poca attendibilità scientifica
Procedure
• Strumenti di integrazione utili nelle
situazioni a complessità medio-bassa o
bassa che si presentano come azioni
descritte in sequenze dettagliate e logiche di
atti (Casati,1999)
Finalità della procedura
• Uniformare le azioni
• Garantire la qualità delle azioni
• Chiarire all’operatore la procedura scritta
Elementi della Procedura
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Definizione della procedura
Scopo della procedura
Operatori coinvolti
Materiale usato
Azioni da effettuare
Avvertenze
Bibliografia
Data di stesura e firma
Linee guida
PSN 1998-2000
• Individua le evidenze scientifiche come
modalità per indirizzare le risorse verso le
prestazioni la cui efficacia è riconosciuta.
• Le evidenze sono utilizzate per la
costruzione di linee guida.
• Viene lanciato il programma nazionale per
l'elaborazione, la diffusione e la valutazione
di linee guida.
Definizione delle Linee Guida
• Raccomandazioni di comportamento
clinico, elaborate mediante un
processo di revisione sistematica
della letteratura e delle opinioni di
esperti,con lo scopo di aiutare gli
operatori e i pazienti a decidere le
modalità assistenziali più appropriate
in specifiche situazioni cliniche
(Institute for medicine,1992)
Il livello degli studi e la forza delle LG
Livello I:
Sperimentazione clinica controllata o
meta-analisi.
Livello II: Sperimentazione clinica controllata.
Livello III: Studi di singoli gruppi, caso controllo,
controlli storici, studi non randomizzati.
Livello IV: Studi descrittivi o di casistica.
Livello V:
Rapporti su singoli casi o di tipo
aneddotico.
Il livello di forza delle raccomandazioni(1)
Categoria delle raccomandazioni.
A: Forte raccomandazione a favore dell’esecuzione di una
particolare procedura o test diagnostico. Indica una
particolare raccomandazione sostenuta da prove
scientifiche di buona qualità, anche se non
necessariamente di tipo I o II.
B: Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare
procedura o intervento debba sempre essere
raccomandata, ma si ritiene che l’intervento debba
essere attentamente considerata.
Il livello di forza delle raccomandazioni(2)
Categoria delle raccomandazioni.
C: Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la
raccomandazione di eseguire la procedura o
l’intervento.
D: La procedura o l’intervento non è raccomandato
I requisiti per lo sviluppo e l’applicabilità di
una EBGL
• Deve dichiarare la qualità delle
informazioni utilizzate (livello di
evidenza) e
l’importanza/rilevanza/fattibilità/
priorità della loro implementazione
(forza delle raccomandazioni).
- PNLG
Come nasce una LG?
Finora sono state prodotte per
consenso, attraverso una riunione di
un gruppo di esperti nel corso di un
convegno per discutere e concordare
quale sia il comportamento ottimale
da tenere per affrontare un
determinato problema.
•
•
•
•
Altre metodologie utilizzate
per produrre LG:
Il Consenso informale
Il Consenso formale
Il Metodo della Consensus Conference
Il Metodo Rand
Consenso formale
• Il confronto in questo caso è più strutturato, in modo che
tutte le posizioni espresse all’interno del gruppo possano
essere rappresentate e discusse.
• Il metodo più noto è il Metodo” Delphi”: a tutti i
partecipanti viene inviato un questionario con le domande
principali sulle quali si vuole trovare un
consenso.
• I partecipanti rispondono e si arriva via via a discutere le
risposte-comportamenti più raccomandati.
Il Metodo Rand
• Ideato dalla Rand Corporation negli anni
Ottanta, prevede gruppi di 10-11 esperti
che vengono chiamati a definire i criteri di
utilizzo appropriato di una procedura o di
un trattamento, avendo come riferimento
non il paziente medio, ma specifiche
categorie di pazienti.
• Il suo limite è che nonostante si combinino
le opinioni degli esperti con le indicazioni
della letteratura, la valutazione resta
sempre soggettiva.
Il Metodo della Consensus
Conference
Prevede momenti di discussione e
verifica delle informazioni disponibili
sui diversi aspetti di una tecnologia
sanitaria, in modo da definire lo stato
dell’arte e produrre raccomandazioni
per la pratica clinica.
Esempio di linee guida per la prevenzione
e il trattamento delle lesioni da decubito
Valutazione periodica dei pazienti con la scala di Norton o Braden (A). Il rischio
del paziente va documentato (C).
Valutare la cute delle persone a rischio almeno una volta al giorno, in particolare
le prominenze ossee. Documentare i risultati (C)
La cute va detersa quando è sporca e a intervalli (individualizzati). Evitare acqua
molto calda, agenti che irritino o essicchino la cute. Evitare la frizione (C)
Ridurre i fattori che essiccano la cute (freddo ecc.). La cute secca va ammorbidita
con emollienti (C)
Evitare il massaggio sulle prominenze ossee (B)
Ridurre l’esposizione a umidità eccessiva (incontinenza, sudorazione,
essudazione). Usare materiali assorbenti (C)
Le lesioni da frizione possono essere evitate con un corretto posizionamento,
usando lubrificanti, pellicole protettive, medicazioni protettive (C)
Trattare in modo aggressivo (fino all’alimentazione parenterale) i pazienti con
ridotta assunzione di calorie (C)
Ruotare il paziente ogni 2 ore e documentare gli spostamenti (B)
Evitare la pressione a livello dei talloni. Non usare ciambelle (C)
Posizionare il paziente su un materasso che riduca la pressione (B)
NB: Le lettere (A,B,C) si riferiscono al livello di forza della raccomandazione
(Cfr. tab. 6)
Le principali agenzie che producono linee guida
Sono numerose le agenzie, istituzioni e gruppi che producono
linee guida. Ne elenchiamo alcune:
a) Società scientifiche, ordini professionali, associazioni
mediche, gruppi collaborativi ospedalieri (ad esempio la
British Society for Hypertension)
b) Agenzie ufficialmente deputate a produrre linee guida. Ad
esempio l’Andem, la Ahcpr; gli istituti nazionali di ricerca
(Centro Cochrane, National Institute of Health, National
Cancer Society ecc.); gli organismi internazionali
c) Agenzie di valutazione delle tecnologie sanitarie
(Technology Assessment)
d) Altri tipi di organismi: Cochrane Collaboration (CC);
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)
http://www.evidencebasednursing
http://www.pnlg.it
http://www.guideline.gov