QUALIFICARE SECONDO L’EBM L’INTERVENTO RIABILITATIVO NELL’AMBITO
DELLO STROKE
Dr.ssa Gabriella Lenti
Nell’ambito degli impegni di budget 2006, alla U.O. RRF PARE di Piacenza e Borgonovo è stato affidato
il compito di capofila nel Progetto “Qualificare secondo EBM l’intervento riabilitativo nell’ambito dello
Stroke” con l’obiettivo di “individuare ed implementare le linee guida per la qualificazione della
performance riabilitativa, in particolar modo, in relazione alla fase intensiva del trattamento”.
Si è quindi, trattato di ricorrere al supporto della Medicina Basata sull’Evidenza e delle Linee Guida
Internazionali, non solo per gestire un aspetto critico di una patologia, bensì di esaminare un intero
settore della riabilitazione, che costituisce la maggior parte dell’attività quotidiana, sia dal punto di
vista culturale, che organizzativo e di risorse impegnate.
1. FINDING
La prima fase di lavoro è consistita nella ricerca delle Linee Guida (LG) attualmente disponibili, nei siti
(Tabella 1, pg 87): internazionali dedicati alle linee guida (governativi), delle società scientifiche di
settore, di EBM (Cochrane, DARE, PEdRO,) ed infine, Medline; con attenzione a visitare siti sia Europei
che Nord-Americani, nonché Australiani e Neozelandesi.
chiave ”stroke” “rehabilitation” “practice guidelines”;
Parole chiave:
limiti:
limiti adulti; lingua inglese o francese; anno: dal 2000 in poi”.
Sono riultate ben 11 Linee Guida (Tabella 2, pg 88)
2. APPRAISING:
sulle LG trovate è stata effettuata una prima valutazione secondo i criteri di: multidisciplinarietà,
descrizione della metodologia utilizzata, grading delle raccomandazioni che ha permesso, grazie,
anche al buon numero di LG reperite, di escludere le LG che avessero una valutazione negativa o non
completamente positiva, in almeno uno dei criteri (sono state esaminate, in dettaglio, le motivazioni
dell’esclusione).
Su ognuna delle 5 LG che hanno superato la selezione è stata approfondita la valutazione, applicando
lo strumento AGREE, (la check-list che esamina 6 aree di rilevanza metodologica per stabilire
l’affidabilità di una LG), da almeno due dei partecipanti al gruppo di lavoro, in modo indipendente
(Tabella 3, pg 90).
E’ stato, quindi, creato ad hoc, un foglio di calcolo per l’attribuzione dei punteggi, sia per ogni dominio,
sia da parte di ogni valutatore e per calcolare il punteggio complessivo. Tutte le 5 LG hanno riportato
punteggi superiori al 70%.
Si è quindi,deciso di prendere in esame le raccomandazioni di forza A e B di tutte queste cinque LG.
3. SELEZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI
Procedendo all’esame delle raccomandazioni contenute nelle LG selezionate e alla preparazione di
una prima tabella comparativa che comprendesse le raccomandazioni di forza maggiore (grading A e
B), si è constatato che: ogni LG ha un diverso modo di affrontare i vari temi e di organizzare la materia
trattata; lo stesso tema viene trattato in capitoli diversi tra una LG e l’altra; su uno stesso tema le
diverse LG possono esprimere raccomandazioni di forza diversa.
Quindi, si è evidenziata la necessità di: ricercare e mettere a confronto tutte le raccomandazioni fatte
da più di una LG su uno stesso argomento, anche se contenute in sezioni diverse delle varie LG e
anche se di forza inferiore al grading A o B.
Perciò, la primitiva tabella comparativa si è andata gradualmente trasformando in una tabella sinottica
delle raccomandazioni, dove ai titoli degli argomenti scelti dalle varie LG (per altro non perfettamente
corrispondenti tra loro, si è andato praticamente sostituendo il tema o quesito sottostante l’attività di
ricerca degli autori delle LG (Per es.: Quando iniziare la riabilitazione? Quanta riabilitazione effettuare? È
opportuno trattare la depressione post-stroke in modo preventivo? etc…) (Tabella 4, pg 91).
Questa tabella sinottica di raccomandazioni riguardanti la riabilitazione dello stroke si estende per 38
pagine ed esamina la riabilitazione in tutte le sue fasi, in 17 aspetti fondamentali (oltre ad uno, la
prevenzione secondaria, considerato degno di un approfondimento a sé stante) che sono stati virati
in quesiti sui comportamenti di buona pratica clinica (Tabella 5, pg 92). Come si vede dalle tabelle,
ogni tema /quesito principale, spesso contiene diversi sottocapitoli.
Procedimento adottato per effettuare un preaudit
Dopo l’esame dettagliato delle numerose aree tematiche con rispettive raccomandazioni di buona
pratica clinica (ad ogni tema/quesito corrisponde spesso più di una raccomandazione), per le quali era
necessario individuare uno (o più) possibili indicatori, è stato necessario pianificare l’attività
successiva in modo sostenibile. Non abbiamo trovato in letteratura degli strumenti o procedure di
implementazione che potessimo adottare in modo letterale a questo punto del nostro lavoro.
Si è quindi, deciso di individuare 4 criteri secondo i quali valutare i 17 (18) temi: rilevanza del tema,
criticità (possibile impatto del mettere in pratica la raccomandazione), concordanza in merito tra le
linee guida, fattibilità degli indicatori. A questi criteri si è attribuito, in modo inevitabilmente arbitrario,
un coefficiente.
Per ogni area tematica, si è quindi, attribuito un punteggio parziale (da 0 a 10) ad ognuno dei 4 aspetti
considerati, moltiplicandolo, quindi, per il valore del coefficiente e sommando i quattro valori parziali
ottenuti; si è così, ricavato per ogni area tematica, un punteggio totale, utilizzato come criterio di
priorità.
Abbiamo così, ottenuto una prima selezione di 10 temi, in merito ai quali iniziare un preaudit che
potesse darci informazioni su come la nostra équipe si era comportata nell’anno precedente, nei
confronti di quanto raccomandato dalle LG internazionali come buona pratica clinica:
1. Quando iniziare riabilitazione?
2. (Necessità di) Team multidisciplinare
3. Parenti: necessità di Educazione, informazione
4. necessità di gestione disfagia
5. necessità di gestione nutrizione (valutazione e SNG)
6. necessità di valutazione e trattamento Disturbi comunicazione
7. funzioni superiori: necessità di valutazione/screening
8. necessità di continuità cura post dimissione
9. necessità di follow up
10. prevenire e trattare la spalla dolorosa dell’emiplegico
Dopo avere individuato gli indicatori relativi ai 10 temi, sono state recuperate dall’archivio ed esaminate,
tramite una scheda creata ad hoc (Tabella 6, pg 94), contenente gli indicatori individuati, 66 cartelle
cliniche consecutive di pazienti che erano stati ricoverati per stroke presso l’U.O. RRF PARE di
Borgonovo Val Tidone e sono stati raccolti i risultati:
1) inizio precoce del trattamento riabilitativo
inizio il giorno successivo a ingresso = 68%; dato mancante = 3%; clinicamente instabili all'ingresso =
9%; inizio dopo 2 g.g. ingresso = 15%; ingresso prefestivo = 5%
2) presa in carico team multidisciplinare pluriprofessionale e incontro settimanale d’équipe
Indicatore: totale dei verbali di incontro settimanale pluriprofessionale (= > 3 professionalità)
d’équipe raccolti nelle 66 cartelle / presenze complessive teoricamente possibili (compresi g.g.
ingresso, dimissione, assenze x esami) in reparto il giorno della settimana in cui si tiene la riunione.
Risultato: n 233/ 318 = 0,73;
3) informazione educazione parenti
Indicatore: registrazione in cartella della consegna di opuscolo informativo ai parenti: 65 su 66
4) necessità di valutazione e gestione della disfagia
pazienti con disfagia 14 su 66; documentata su diario clinico valutazione e presa in carico riabilitativa:
13 su 14
5) valutazione dello stato nutrizionale
pazienti con problemi nutrizionali: 5 su 66; valutazione 5/5
6) necessità di valutazione e trattamento dei disturbi di comunicazione
pazienti con disturbo del linguaggio: 16 su 66; valutazione formale 16/16; presa in carico riabilitativa
16/16
7) necessità di screening e valutazione deficit funzioni superiori
pazienti con segni di deficit funzioni superiori: 26 su 66; valutazione con testistica formale in cartella:
23 su 26 (2 casi particolari, 1 sufficiente lo screening)
8) necessità di preparare le dimissioni
registrato in cartella il colloquio per concordare le future dimissioni 39 su 66; registrato in cartella
colloquio pre - dimissioni e consegna lettera: 59 su 66
9) continuità terapeutica
comunicato su lettera dimissione appuntamento ambulatoriale per prosecuzione cure: 42 su 66 (per
tutti quelli per cui è indicato e residenti in sedi limitrofe ai due ospedali di Piacenza e di Borgonovo)
10) necessità di follow up
data del Follow up scritta su lettera dimissione: 38 su 66
11) prevenzione e trattamento s. spalla dolorosa dell’emiplegico
pazienti con valutazione in diario clinico per S. spalla dolorosa dell’emiplegico: 65 su 66; incidenza S.
spalla dolorosa: 7 su 66; tutti trattati con terapia farmacologica e FKT e/o tutori; Opuscolo educativo:
proposta dei terapisti, come attività per il 2007 da fare).
Conclusioni:
La ricerca nelle cartelle cliniche della registrazione degli aspetti di cura e assistenza espressi dagli
indicatori è servita all’équipe anche a evidenziare meglio ciò che di routine già viene fatto, secondo le
raccomandazioni della Medicina Basata sull’Evidenza, a coinvolgere più intensamente altre
professionalità (per es. dietiste), e come ulteriore stimolo per migliorare.
Sulla base di questo lavoro è stato programmato per il 2007 di approfondire i temi della precocità di
intervento riabilitativo e della multidisciplinarietà, per cui, sono stati introdotti i relativi indicatori,
come standard di prodotto da monitorare e garantire.