La Commissione Asma
presenta le nuove LG sui
distanziatori della SIAIP
I distanziatori:
istruzioni per l’uso sul territorio
G. Cerimoniale
Cambiamenti nello scenario
assistenziale Pediatrico
A. Ugazio: Diari 2007
Associazione Italiana di
Epidemiologia
XXVII Riunione annuale, Bologna 20-22 ottobre 2003
Lo studio condotto nel 2002 in corrispondenza con un
nuovo progetto mondiale
ISAAC
(International Study on Asthma and Allergy in Children)
Confronto SIDRIA
1995 - 2002
18,00%
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
1995 2002
8,00%
6,00%
1995
2002
1995 2002
1995 2002
4,00%
1995 2002
1995 2002
6-7 anni
13-14 anni
2,00%
0,00%
6-7 anni
13-14 anni
ASMA
6-7 anni
13-14 anni
RINITE
ECZEMA
Problemi per la gestione
delle malattie croniche


Costituiscono un significativo carico di lavoro
per i servizi.
Hanno un costo elevato:




Costi diretti
Costi indiretti
Costi sociali (Qualità della vita)
Sono il campo in cui si manifestano le maggiori
difficoltà di:


Collaborazione tra i diversi livelli assistenziali
Integrazione delle diverse competenze
professionali.
Che cosa è l’EBM
Integrazione della
propria esperienza
clinica
con
i desideri del
paziente
e con
le migliori “evidenze”
prodotte dalla ricerca
biomedica
Evidence Triad
Fundamental Principles of Evidence-based Practice
Adapted from: Sackett DL, Rosenberg MC, Gray JA, Haynes RB,
Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it
isn't. BMJ. 1996;312: 71-72.
Difficoltà nell’analisi della
letteratura
L’enorme mole di informazioni (di qualità sovente
variabile per lo stesso argomento) che vengono
pubblicate ogni anno sulle riviste biomediche fa
si che il professionista, che non operi in un
ambito iperspecialistico, abbia difficoltà ad
aggiornarsi in modo tale da garantire che le
proprie decisioni cliniche siano fondate sulle
prove scientifiche disponibili.
Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for Clinical Practice: from
development to use. Washington, DC: Institute of Medicine,
National Academy Press; 1992
CRITERI PER LA SCELTA DEL TIPO DI APPROCCIO
ALLA PRODUZIONE DI RACCOMANDAZIONI PER LA
PRATICA CLINICA
Linea guida
Consensus
Conference
Criteri di
Appropriatezza
Technology
Assessment
Il tema da trattare è vasto.
Può essere diviso in:
 quesiti principali
 quesiti secondari
 clinici, organizzativi,
gestionali.
Il tema da trattare è
limitato e può essere
diviso in pochi quesiti
clinici.
Il tema da trattare è molto
specifico e si vogliono
produrre raccomandazioni
per un uso mirato al
paziente individuale.
Il tema è una tecnologia
specifica di cui valutare
gli aspetti:
 clinici
 organizzativi
 gestionali, economici
Si dispone di dati:
 a favore
 contro
In buona quantità
E’ necessario formulare
Raccomandazioni per:
 la pratica clinica
 lo sviluppo della
ricerca
Le raccomandazioni
riguardano procedure o
interventi e non percorsi
assistenziali complessi.
La tecnologia ha un
impatto complesso sul
Sistema Sanitario.
Sono necessari modelli
per prevedere:
 utilizzo e gestione.
E’ necessario formulare
raccomandazioni:
 cliniche
 organizzative
 interpersonali ecc.
La questione è in fase
embrionale ed è
necessario insistere per
ottenere investimenti per
la ricerca.
Le raccomandazioni
possono essere utilizzate
per produrre criteri di
audit clinico.
Il problema richiede una
valutazione da parte di
competenze professionali
differenti.
MANUALE METODOLOGICO
Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica maggio 2004
Che cosa sono le
LINEE-GUIDA
Le LINEE GUIDA sono:
“Raccomandazioni di Comportamento Clinico”,
elaborate mediante un processo di revisione
sistematica della letteratura e delle opinioni degli
esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i
pazienti a decidere le modalità assistenziali più
appropriate in specifiche situazioni cliniche
Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for Clinical Practice:
from development to use. 1992, Institute
of Medicine, National Academy Press,Washington, DC.
VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DI
LINEE-GUIDA
INSTITUTE OF MEDICINE
Linee guida in 10 punti : punto 8
Una volta prodotte, le LINEE GUIDA devono
essere diffuse ed Implementate in modo appropriato:
è ormai ampiamente dimostrato che la semplice
pubblicazione di una Linea Guida su riviste o in
congressi è altamente inefficace nel determinarne
l’utilizzo nella pratica Clinica.
Field MJ, Lohr KN, eds. Guidelines for Clinical
Practice: from development to use. Washington,
D.C.: Institute of Medicine, National Academy Press 1992.
CONVEGNO Bologna 13 - 14 maggio 2005
Trattamento delle riacutizzazioni
dell’asma: Tipo di Somministrazione

Dispositivi spaziatori rendono gli inalatori più
semplici da usare e riducono l’assorbimento
sistemico.

I bambini di età < 4 anni doverbbero usare:
 un inalatore pressurizzato predosato con un
distanziatore con maschera facciale
 o un nebulizzatore con maschera.
I bambini di età 4 – 6 anni dovrebbero usare:
 un inalatore pressurizzato predosato con un
distanziatore con boccaglio,
 un inalatore a polvere secca o, se necessario, un
nebulizzatore con maschera.

Trattamento delle riacutizzazioni
dell’asma: 1°Revisione Sistematica

N° 25 Studi Clinici Randomizzati (SCR)
pediatrici
N° 2279 bambini di età 1-17 anni

Risultati:



Frequenza Ricoveri Nessuna differenza MDI e
Nebulizzatori (RR = 0,65; IC 95% da 0,4 a 1,06)
< Permanenza in Pronto Soccorso per MDI
(WMD = -0,47 ore; IC 95% da - 0,58 a -0,37)
 < Aumento Frequenza Cardiaca (-7,6% rispetto al
valore basale, IC 95% da -9,9 a -5,3)
Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding
chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of
acute asthma. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007.
Trattamento delle riacutizzazioni
dell’asma: 2° Revisione Sistematica

N° 6 Studi Clinici Randomizzati (SCR)
pediatrici
N° 491 bambini di età 12 – 60 mesi

Risultati:




< Frequenza Ricoveri con MDI (attacco lievemoderato) (OR 0,42; IC 95% da 0,24 a 0,72)
< Frequenza Ricoveri con MDI (attacco
moderato-grave) (OR 0,27; IC 95% da 0.13 a 0.54)
> Miglioramento dello Score Clinico (SMD = 0,44; IC 95% da -0.68 a - 0.20).
Castro-Rodriguez : a systematic review with meta-analysis.
J Pediatr 2004;145:172-7.
Uso dei Distanziatori
(indagine condotta nel Trentino e nel Veneto)
• Solo il 29% dei pediatri di famiglia
dichiara di preferire lo “spray+distanziatore.
• Solo n. 1 Pronto Soccorso Pediatrico
su 22 usa lo “spray+distanziatore” nell’episodio
asmatico acuto.
Radzik D, Peroni DG, Pescollderungg L, Piacentini
GL, Chatzimichail A, Boner AL. Nebulizer or
pressurized metered dose inhalers in the treatment
of asthma exacerbations. Allergy Asthma
Proc 2005;26:207-9.
Metodologia per
l’Implementazione
Si sta pertanto contestualmente
sviluppando un nuovo campo di studio
che si occupa di analizzare i metodi
per migliorare l’adozione dei risultati
della ricerca nella pratica clinica.
Ballini L, Liberati A. Linee-guida per la pratica
clinica: metodologia per l’implementazione.
Roma: Il Pensiero Scientifico 2004.
Il Programma nazionale per
le linee guida (PNLG)
Data pubblicazione: maggio 2002
Data aggiornamento: maggio 2004
Funzione delle
LINEE-GUIDA
Le linee guida non costituiscano un prodotto
a sé stante, ma piuttosto
 uno strumento che ha lo scopo di produrre
e diffondere
 raccomandazioni per la
 pratica clinica in forme
 facilmente utilizzabili dal medico

MANUALE METODOLOGICO
Come produrre, diffondere e aggiornare
raccomandazioni per la pratica clinica maggio 2004
Diffusione e Aggiornamento
delle LINEE-GUIDA
Una volta che una linea guida è stata
formulata, occorre realizzare un sistema
efficace per:
la presentazione,
 la diffusione e
 l’aggiornamento della stessa.

MANUALE METODOLOGICO
Come produrre, diffondere e aggiornare
raccomandazioni per la pratica clinica maggio 2004
Che cosa è
l’IMPLEMENTAZIONE
Introdurre nella pratica corrente le linee guida
 utilizzando strategie di intervento
appropriate,
 atte cioè a favorirne l’utilizzo e
 a rimuovere i fattori di ostacolo al
cambiamento

Feder G, Eccles M, Grol R, Griffiths C, Grimshaw J.
Using clinical guidelines. BMJ 1999; 318:728-30.
Fattori che condizionano
il COMPORTAMENTO
MANUALE METODOLOGICO
Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica maggio 2004
Gli Interventi Professionali
INEFFICACI:
• materiali formativi
(distribuzione delle
raccomandazioni,
materiali audiovisivi
e pubblicazioni
elettroniche);
• incontri formativi
didattici (come le
lezioni frontali).
FORSE EFFICACI:
• audit e feedback ;
• opinion leader locali
(clinici riconosciuti
dai colleghi come
autorevoli o influenti);
• processi di consenso
locali;
• interventi mediati dai
pazienti.
EFFICACI:
• formazione tramite
outreach visits;
• reminders (manuale o
computerizzato);
• interventi multipli (una
combinazione che
include due o più dei
seguenti: audit e
feedback, reminders;
• incontri formativi
interattivi.
MANUALE METODOLOGICO
Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica maggio 2004
SCHEMA DEI
PASSAGGI
ESSENZIALI
Formazione
di un gruppo
multidisciplinare
• Rappresentativo
di tutte le
professionalità
coinvolte
• Presenza di un
facilitatore
Identificazione dei
cambiamenti necessari
attraverso il
monitoraggio della
pratica clinica
corrente
I Professionisti devono avere:
• recettività
• atteggiamento positivo
• necessarie competenze
• buona comunicazione
• supporto fattivo
Preparazione delle
Persone e del
Contesto
Scelta delle
tecniche di
implementazione
Analizzare il contesto:
• le persone
• i sistemi
• le strutture
• le influenze esterne
• le influenze interne
Utilizzare strategie di
dimostrata efficacia per
rimuovere:
Individuazione
Fattori
favorenti
Fattori
ostacolanti
Valutazione dei
progressi
Sistema di Feedback:
• monitoraggio regolare
• revisione della
procedura
RISULTATI:
• Pubblicazione
• Diffusione
PROGETTO
Implementazione delle L.G per la
diffusione dell’uso dei distanziatori
nella terapia dell’asma
ELEMENTI IN INGRESSO
PER LA PROGETTAZIONE
FINALITA’ DEL PROGETTO E BISOGNI FORMATIVI
RILEVATI CUI ESSO INTENDE RISPONDERE
Implementazione e diffusione delle
Linee Guida sull’uso dei distanziatori
nella terapia dell’asma
ELEMENTI IN INGRESSO
PER LA PROGETTAZIONE
I Soggetti Committenti
ELEMENTI IN INGRESSO
PER LA PROGETTAZIONE
Formazione di un Gruppo di Lavoro
Gruppo
di lavoro
del
progetto
Pediatri
di Famiglia
Medici del
Pronto
Soccorso
Pediatri
Ospedalieri
Specialisti
Pneumologi
Allergologi
Farmacisti
Personale
Infermieristico
Associazioni
dei Pazienti
ELEMENTI IN INGRESSO
PER LA PROGETTAZIONE
Analisi dei bisogni
Rilevazione statistica a livello:
 ospedaliero
 territoriale
della prevalenza dell’uso dei
distanziatori nella terapia dell’asma
ELEMENTI IN INGRESSO
PER LA PROGETTAZIONE
Strumenti per la rilevazione dei bisogni
Questionari
Interviste
Interviste
telefoniche
ELEMENTI IN INGRESSO
PER LA PROGETTAZIONE
Obiettivi specifici del Progetto
Applicazione LINEE GUIDA di almeno:
 50% dei Pediatri di Famiglia
 30 strutture ospedaliere
distribuiti sul territorio nazionale.
ELEMENTI IN INGRESSO
PER LA PROGETTAZIONE
I Destinatari del Progetto
Destinatari
Pediatri
di Famiglia
Medici del
Pronto
Soccorso
Pediatri
Ospedalieri
Specialisti
Pneumologi
Allergologi
Farmacisti
Personale
Infermieristico
Associazioni
dei Pazienti
ELEMENTI IN INGRESSO
PER LA PROGETTAZIONE
Gli Attori Esterni
Rapporti con
altri:
 Istituzioni
 Soggetti
• Enti Locali
• ASL
• Università
• Statistici
• Epidemiologi
• Case farmaceutiche
ELEMENTI IN INGRESSO
PER LA PROGETTAZIONE
I Tempi del Progetto

Durata del
progetto

Annuale

Periodo di
erogazione

Da definire
DESCRIZIONE OPERATIVA
DEL PROGETTO
FASI e ATTIVITA’
Analisi di contesto
1. Rilevazione dati
statistici sull’uso
dei distanziatori
2. Redazione di un
Documento che
evidenzi i contenuti
delle L.G. e la ridotta
applicazione risultante
dall’analisi di contesto.
Corsi di formazione
Seminari interattivi
Distribuzione di
reminders (manuale o
computerizzato)
3. Incontri di verifica
1.
2.
Valutazione dei Risultati
Pubblicizzazione dei Risultati
LA VALUTAZIONE
Verifiche e Valutazione dei Risultati
Criteri e strumenti
di verifica
e valutazione
degli esiti
Rilevazione degli
obiettivi raggiunti
tramite questionari
da somministrare
in ingresso e
in uscita dal workshop
Indicatori di
efficacia ed efficienza
del progetto
OUTPUT
Modalità per
la valutazione
finale del progetto
OUTCOME
Rilevazione:
• N. dei Corsi
• N. dei Pediatri coinvolti
Stima di incremento
sull’utilizzo dei distanziatori
rispetto ai dati di ingresso
a distanza di sei mesi /un anno
tramite interviste e questionari
Pubblicizzazione dei Risultati
Pubblicazione e Diffusione dei Risultati
Tramite:
 Pubblicazione su riviste nazionali
(RIAIP);
 Pubblicazione su sito della SIAIP
 Pubblicazione su riviste locali;
 Invio tramite e-mail;
 Presentazione in convegni nazionali e
locali.
Conclusioni
Riteniamo che il riuscire a portare a
termine con successo questa operazione
progettuale, di cui non nascondiamo le
difficoltà, potrebbe rappresentare un modello
da imitare per la diffusione e l’implementazione
in generale delle LG e costituire quell’anello
mancante per il miglioramento della
comunicazione tra chi elabora le LG e chi poi
queste LG deve mettere in pratica.
Conclusioni Personali
Per realizzare gli opportuni cambiamenti
è indispensabile lavorare tutti insieme
Università
Territorio
Ospedale
Grazie per l’Attenzione
“Non c’è niente di più difficile, di più pericoloso o di più
incerto che assumere la responsabilità di un nuovo ordine di
cose, perché l’inventore ha per nemici tutti coloro che si
trovavano bene nella situazione precedente e blandi
sostenitori in tutti coloro che potrebbero fare bene nella
nuova.
Questa resistenza deriva… in parte dalla paura degli uomini
che non credono prontamente nelle cose nuove fino a quando
non ne divengono esperti”
G. Cerimoniale
(N.Machiavelli 1496-1527)