Implementazione
Linee guida
Centro Studi EBN – DSIT
Policlinico S. Orsola Malpighi
Bologna
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Costruzione di una linea guida
La costruzione di linee guida basate sull’evidenza
presuppongono l’adozione di un preciso
processo metodologico:
1. Definizione delle priorità.
2. Costruzione del GLAM.
3. FAIAU.
4. DIE.
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1. Definizione delle priorità
Esistono
tanti
soggetti
che
costruiscono linee guida a diversi
livelli. Le modalità ed i criteri con cui
questi soggetti decidono possono
essere diversi.
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Modello
epidemiologico
Modello della
richiesta
Modello della
disponibilità di prove
di efficacia
Modello economico
Incidenza della
condizione o delle sue
complicanze (morbilità e
mortalità), disponibilità
di interventi efficaci e
incertezza documentata
da ampia variabilità
clinica.
Bisogni di informazione,
e di rassicurazione,
espressi dall’opinione
pubblica, dalle
associazioni dei malati e
dai singoli pazienti.
Disponibilità di studi e
dati, preferibilmente di
alta qualità (revisioni
sistematiche).
Le analisi economiche
sostengono le scelte
attraverso l’adozione di
criteri di valutazione
espliciti e l’uso di dati il più
possibile oggettivi e validi
(costo/opportunità).
Si basa su dati rilevati in
modo routinario,
disponibili e considerati
oggettivi. Il concetto è
semplice, intuitivo e
accettato a livello
internazionale
E’ un modello di sicura
popolarità e risponde
sia al bisogno
immediato degli utenti
di avere maggiori
conoscenze sia a quello
di ricevere risposte
appropriate.
Formulazione di
raccomandazioni di
sicura fondatezza
scientifica.
Si realizzano interventi
volti a conseguire
l’efficienza.
Gli svantaggi sono
legati alla concezione
medica alla base del
modello al quale
sfuggono l’impatto
sociale di questioni
complesse e
multifattoriali
Gli svantaggi sono legati
alla possibile natura
transitoria della
richiesta, spesso
influenzata dai mass
Gli svantaggi sono legati
alla scelta di argomenti
di scarsa importanza
per la comunità di
riferimento.
Gli svantaggi sono legati
alla possibile non
connessione rispetto agli
aspetti epidemiologici,
bisogni pubblici,
disponibilità di evidenze.
media.
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Criteri per la decisione locale
Trasversalità, il tema deve essere riscontrabile nella
maggior parte dei setting.
Variabilità della pratica (le linee guida infatti
servono ad uniformare le condotte, quindi non
avrebbero senso per prestazioni che sono già
uniformi).
Costi (condizioni, procedure, tecniche, che
determinino alti costi).
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Criteri per la decisione locale
•Criticità locale: rilevanza per gli operatori
impegnati in un contesto, se vi è particolare
ansia rispetto a quel tema.
•Frequenza del fenomeno.
•Gravità della patologia.
•Disponibilità di evidenze di alta qualità (in
assenza di dimostrazioni è più facile che
prendano piede le variabilità locali).
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Chi decide il tema da affrontare?
Non
è
chiaro
chi
deve
decidere.
Secondo l’Art. 17 il Dlgs 229/99, il collegio di
direzione è la sede in cui devono essere prese
tali decisioni, ma nella pratica non è sempre
così. L’argomento deve essere rilevante sia da
un punto di vista clinico che di direzione
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Gruppo di lavoro aziendale
multidisciplinare
Deve essere composto da:
specialisti,
professionisti del territorio,
infermieri,
decisori (rappresentanti della direzione),
componente di supporto (epidemiologo,
metodologo, esperti della gestione delle
informazioni,
economisti, eccetera),
rappresentante degli utenti (comitati
consultivi misti).
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Perché?
Per considerare il punto di vista di tutti i futuri
utlizzatori,
facilitando
così
la
successiva
implementazione della linea guida.
Perché anche i pazienti?
La loro partecipazione è importante per assicurare che
siano considerati i problemi ed i punti di vista degli
utilizzatori dei servizi. Inoltre il loro coinvolgimento è molto
utile nel momento della implementazione.
Possono essere coinvolti i singoli cittadini, le loro
associazioni, i caregivers dei pazienti.
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Definire la forza delle
raccomandazioni
Definire il grado di validità delle
informazioni scientifiche poste alla base di
una serie di raccomandazioni e chiarire
quanta importanza si attribuisce alla loro
applicazione costituisce uno dei caratteri
distintivi del processo di produzione di
linee guida basate sulle prove di efficacia.
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Grading delle raccomandazioni
Il livello di prova (LdP) si riferisce alla probabilità che un
certo numero di conoscenze sia derivato da studi pianificati
e condotti in modo tale da produrre informazioni valide e
prive di errori sistematici.
La forza della raccomandazione (FdR) si riferisce invece alla
probabilità che l’applicazione nella pratica di una
raccomandazione determini un miglioramento dello stato di
salute della popolazione, obiettivo cui la raccomandazione è
rivolta.
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Grading delle raccomandazioni
Il livello di prova (o livello di evidenza) è il
grado di certezza con cui è prevedibile
l’esito di un trattamento. La forza della
raccomandazione riporta il grado di
convinzione con cui si ritiene che una
certa raccomandazione debba essere
implementata.
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Il livello dell’evidenza dipende
da:
 Appropriatezza del disegno di studio utilizzato
(qualità metodologica a priori);
 Rigore e qualità di conduzione e analisi dello
studio (controllo dell’errore sistematico);
 Dimensione dell’effetto clinico /epidemiologico
misurato (controllo dell’errore casuale);
 Appropriatezza e rilevanza degli indicatori di
esito utilizzati (rilevanza clinico-epidemiologica).
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La piramide delle evidenze, è uno dei sistemi
con cui viene definita il livello dell’evidenza, ma
ve ne sono di diversi e di più complessi.
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La forza delle raccomandazioni
dipende da:
 Valutazione complessiva livello della evidenza
secondo quanto sopra definito;
 Valutazione della applicabilità dello specifico
comportamento
contenuto
nella
raccomandazione;
 Tipo di difficoltà e barriere previste
nell’applicazione della raccomandazione;
 Accettabilità culturale e sociale della specifica
raccomandazione.
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La forza delle raccomandazioni
:
Il consenso sulla definizione della forza delle
evidenze può essere realizzato attraverso:
tecnica Delphi, metodo Rand, tecnica dei gruppi
nominali, focus-group.
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Tecnica Delphi
Il gruppo di coordinamento contatta gli esperti, che
non si conoscono nè riuniscono mai.
Ad ogni persona interpellata viene dato un
questionario, incentrato sul tema sul quale trovare il
consenso, con un termine entro il quale rispondere.
In questo modo non è possibile che gli uni influenzino
gli altri e quindi ci si assicura che non si verifichino
ingerenze da parte delle personalità più forti.
I questionari sono quindi raccolti ed elaborati. Se ci
sono discordanze vengono riformulati e rinviati agli
esperti fino a quando non si trova un accordo tra i
membri.
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Tecnica dei gruppi nominali
Tecnica utilizzata per agevolare un incontro
strutturato, attraverso una procedura ordinata volta a
conseguire l’accordo nel gruppo e rilevarne le
opinioni.
Il facilitatore del gruppo invita ciascun membro ad
esporre le proprie idee sull’argomento di discussione.
L’affermazione di ciascuna persona è scritta su un
blocco di appunti. La discussione viene mantenuta al
livello minimo, durante quest’operazione.
Quando tutti i punti di vista sono stati registrati, tutte
le affermazioni sono discusse in successione.”
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Tecnica dei gruppi nominali
Un’altra modalità con cui può essere realizzata questa
tecnica prevede che ad ogni partecipante sia dato un
quesito, ma senza l’incontro del gruppo. L’incontro
avviene solo in un secondo momento. Il coordinatore
del gruppo elabora le opinioni fornite e solo in questo
momento il gruppo si incontra e si realizza il dibattito.
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Focus group
Molto tempo prima dell’incontro i convocati,
che possono anche non essere tecnici, sono
invitati ed informati del tema oggetto di
discussione,
in
modo
che
possano
documentarsi
e
giungere
all’incontro
preparati.
Durante l’incontro si realizza il dibattito in
base alle opinioni maturate da ognuno.
È favorita l’integrazione, ma vi è il rischio che
le personalità più forti o autorevoli sovrastino
sulle altre.
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FAIAU
1. Finding: trovare
2. Appraising: valutare
3. Integrating: integrare
4. Adapting: adattare
5. Updating: aggiornare
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Finding: RS o EBGL
REVISIONE SISTEMATICA
Compiere una revisione sistematica è uno sforzo al di sopra delle
possibilità di molti:
Essa deve essere pianificata e condotta sulla base di un protocollo
che prevede la definizione:
dei quesiti;
degli studi (cioè delle caratteristiche del loro disegno), dei
soggetti/pazienti e degli interventi;
degli esiti sulla base dei quali l’efficacia e la sicurezza degli
interventi andrà misurata;
delle strategie di ricerca dell’informazione;
del modo in cui viene valutata la qualità metodologica (validità
interna) e la completezza delle informazioni riportate (validità
esterna).
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La disponibilità di revisioni sistematiche ben condotte è
condizione necessaria per la produzione di
raccomandazioni per la pratica clinica.
NON SCORAGGIAMOCI!
La soluzione è all’indirizzo:
http://www.cochrane.org/
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Finding: RS o EBGL
Non esistono ad oggi riferimenti univoci
per il reperimento delle linee guida.
Esistono invece molteplici siti in cui è
possibile reperire linee guida.
Ci si può tuffare in Medline (Ndr: a vostro
rischio e pericolo), oppure lanciarsi nella
ricerca in rete (Ndr: può essere anche
peggio).
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Finding: RS o EBGL
Per evitare di perdersi è possibile
avvalersi dei link ai siti di linee guida
presenti presso il sito del Centro Studi
EBN del Policlinico S. Orsola-Malpighi,
visitando sequenzialmente tutti i siti
rilevanti.
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Integrating
Qualora si conduca la revisione della
letteratura avvalendosi delle linee
guida occorre integrare il documento
trovato con altri documenti prodotti
dopo la linea guida.
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Integrating
Occorre considerare che generalmente
la revisione della letteratura effettuata
per la produzione della linea guida è
stata compiuta almeno 12-18 mesi
prima della pubblicazione definitiva.
Per compiere l’integrating si possono
andare a ricercare le linee guida
successive o la letteratura primaria.
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Adapting
Dopo avere individuato le linee guida,
averle valutate con AGREE, averne scelta
una
come
riferimento,
occorre
considerare ciascuna raccomandazione
per verificarne l’applicabilità al proprio
contesto ed eventualmente adattarla.
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Adapting
Ogni raccomandazione deve
adattarsi
alla realtà locale. Per questo il testo va
modificato tenendo conto degli ostacoli
locali che possono frapporsi, entrando nel
dettaglio delle raccomandazioni.
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determinano la necessità di
adapting?
Fattori strutturali (es. non c’è la doccia nel reparto);
Fattori tecnologici (es. non c’è la PET);
Fattori professionali (es. qualità della preparazione
professionale, competenze ed abilità da acquisire);
Fattori organizzativi
Se si individuano problematiche al di fuori di questi fattori,
non vi sono di fatto motivi concreti e se non si promuove il
cambiamento è perché non lo si vuole.
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Chi coinvolgere?
In questa fase possono essere coinvolti clinici non
presenti nel GLAM perché si esprimano rispetto alle
raccomandazioni. Ciò può essere un buon accorgimento
per favorire la futura implementazine delle linee guida.
La formulazione finale delle raccomandazioni deve
tenere conto delle note effettuate con maggiore
frequenza o quelle maggiormente significative.
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Updating
Ogni linea guida sopravvive generalmente 3
anni, dopo i quali le conoscenze ed i contesti
operativi possono essere già modificati. Per
alcuni argomenti i tempi di sopravvivenza
possono essere anche molto più ridotti.
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Updating
Per effettuare l’updating il gruppo può
rivedersi
alla
scadenza
o
essere
permanentemente riunito, in modo da
monitorare l’applicabilità delle linee guida e per
fare la sorveglianza continua della letteratura.
In questa fase si raccolgono gli elementi per
l’aggiornamento futuro.
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DIE
Disseminating: disseminazione
Implementing: implementazione
Evaluation: valutazione
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Disseminating
È propedeutica ed indispensabile per la
applicazione della linea guida. Si tratta
di
un
importante
momento
di
marketing, per cui è consigliabile dotarsi
del supporto dell’ufficio che cura le
comunicazioni con il pubblico.
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Disseminating
Diffusione
=
forma
passiva
di
comunicazione, le cui informazioni non
hanno un particolare destinatario e
sono, in larga misura, prive di
pianificazione e di controllo in rapporto
a coloro che raggiungono.
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Disseminating
Disseminazione = è la distribuzione
delle
informazioni
in
modo
specificatamente orientato in rapporto
ai destinatari, ossia verso coloro che
dovranno
avvantaggiarsi
delle
informazioni stesse.
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Disseminating
La disseminazione si realizza mediante
le presentazioni ufficiali, in presenza
delle autorità, che possono essere
realizzate anche in più sessioni. In
questa fase possono essere distribuite
le copie cartacee, o in formato
informatico, e/o le quick references, i
flow chart, i remainder e la versione
della linea guida per il paziente.
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Implementing
È la fase più critica di tutto il processo.
Consiste nell’utilizzare strategie finalizzate a
modificare la condotta professionale in
modo
che
siano
applicate
le
raccomandazioni.
La letteratura ha definito l’efficacia degli
interventi di implementazione.
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Implementing
Gli interventi efficaci sono:
Educational outreach visit: consiste
nella visita nel reparto di esperti,
appositamente formato, che si rivolge in
modo
specifico
ad
un
singolo
professionista. Ha alta efficacia.
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Implementing: interventi
efficaci
Uso di reminder: consiste nel fornire
un oggetto, un’immagine, un poster,
uno strumento informatico, che ricorda
al professionista l’uso di un presidio o di
una condotta, nel momento dell’azione.
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Implementing: interventi
efficaci
Meeting educazionali interattivi:
workshop, riunioni con 15-20 persone di
varie professioni in cui si affronta un
caso proposto, sul quale si applica la
LG. Si parte da problemi concreti e
viene riconosciuta l’utilità del percorso
formativo rispetto al proprio contesto
(per esempio a partire dalla discussione
di casi clinici paradigmatici).
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Implementing: interventi di
efficacia variabile
Audit e feedback. verifica i comportamenti clinici prima
e dopo l’introduzione delle linee guida ed è uno strumento
di valutazione della linea guida. L’audit è processo ciclico e
viene svolto tra pari. Inizia con la selezione di un
problema e va verso la definizione di standard condivisi,
misura della performance rispetto a quegli standard,
revisione degli standard alla luce della performance ed
adattamento del sistema prima di ripetere il ciclo.
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Implementing: interventi di
efficacia variabile
Opinion leaders locali: personaggi che
godono della stima locale e che, per questo
possono influenzare l’agire dei professionisti.
Questo metodo è efficace se inserito in
programmi di implementazione più ampi.
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Implementing: interventi di
efficacia variabile
Processo di consenso locale: è usato nel
FAIAU mediante le griglie di applicabilità.
Interventi mediati dai pazienti: il
paziente dimesso si reca dal proprio medico
recandogli le indicazioni previste dalle linee
guida, contenenti la tempistica degli esami da
eseguire.
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Implementing: interventi di
dimostrata inefficacia
Interventi di dimostrata inefficacia:
Distribuzione
documento;
passiva
del
Meeting educazionali tradizionali
(lezioni frontali);
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Valutazione
Misura gli effetti sul campo della
applicazione della linea guida.
È effettuata tramite gli indicatori:
attestazioni
quantitative
(espresse
mediante un valore percentuale, un
rapporto o altre forme quantitative)
utilizzate
per
misurare
la
qualità
dell’assistenza.
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Valutazione
Gli indicatori possono essere: di processo o di esito.
Gli indicatori di processo valutano il percorso (es.
l’intervento è stato erogato in modo conforme alle
linee guida?) verificando:
A. L’aderenza alle indicazioni delle linee guida;
B. L’appropriatezza prescrittiva rispetto al paziente
(paziente giusto), setting, professional (l’operatore
giusto), il timing appropriato.
A è la premessa di B, ma l’esito finale dipende da tutti e
due gli elementi.
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Valutazione
Gli indicatori di esito registrano l’esito del
processo, secondo diversi punti di vista:
umanistici (sintomi, qualità di vita, stato
funzionale, soddisfazione), economici (diretti,
sociali, intangibili), clinici (mortalità, eventi
clinici, misure fisiologiche e metaboliche).
Per la definizione dell’efficacia delle linee guida
è meglio utilizzare indicatori di processo che
quelli di esito.
50
Grazie per l’attenzione
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Centro studi EBN - Bologna