Corso di Laurea Specialistica in
Scienze delle Professioni Sanitarie della Prevenzione
Letteratura secondaria:
Linee Guida
Ludovica Tamburini
14 e 15 gennaio 2010
Definizione
Raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate
mediante un processo di revisione sistematica della
letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare
i clinici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più
appropriate in specifiche situazioni cliniche.
Institute for Medicine 1992
Guidelines for clinical practice: from development to use.
National Academic Press, Washington, DC.
...quindi…
costituiscono suggerimenti di comportamento finalizzati a
orientare le decisioni dei professionisti sanitari
A quale tipo di domanda risponde la LG?
Quesito di background
Obiettivo
Assicurare il massimo grado di
appropriatezza degli interventi riducendo
al minimo la variabilità nelle decisioni,
legata alla carenza di conoscenze e alla
soggettività nella definizione delle strategie
assistenziali.
Quale utilità?
per gli utenti
₋ maggiormente informati e consapevoli dei ragionamenti scientifici a sostegno dei
trattamenti ricevuti
per i professionisti
₋ strumenti di educazione continua
₋ miglioramento del rapporto con gli utenti
₋ tutela rispetto ai rischi medico legali
per l’organizzazione sanitaria
₋ definire e ottimizzare i processi di cura e pianificare i propri investimenti
₋ ridurre le disuguaglianze nell’allocazione dei servizi, attraverso processi di
programmazione
₋ facilitare il monitoraggio e la valutazione della qualità delle prestazioni erogate
Chi produce le LG?
AGENZIE INTERNAZIONALI
AGENZIE NAZIONALI
AGENZIE REGIONALI
AZIENDE SANITARIE
Linee Guida
Non Evidence-based Guidelines
Non basate su evidenze scientifiche
Suggeriscono comportamenti per i quali non sono
esplicitate le fonti
Prodotte, senza l’ausilio di revisioni sistematiche, per
validare comportamenti già in atto
Si tratta, quindi, di documenti di
letteratura terziaria, basati su opinioni di
esperti, di ridotta autorevolezza
scientifica
Requisiti che definiscono qualità ed
applicabilità delle EBGL:
→ revisione sistematica (la LG deve essere costruita mediante le
migliori prove scientifiche disponibili, RS o EBGL già prodotte)
→ greading delle evidenze (le LG devono dichiarare livello di
evidenza e forza delle raccomandazioni)
→ multidisciplinarietà (le LG devono essere prodotte attraverso un
processo multidisciplinare)
→ supporto decisionale (le LG devono esplicitare le alternative di
trattamento ed i loro effetti sugli esiti)
Requisiti che definiscono qualità ed
applicabilità delle EBGL:
→flessibilità (le LG devono essere adattabili alle mutevoli condizioni
locali)
→ criteri di valutazione (devono essere esplicitati indicatori di
monitoraggio per valutarne l’effettiva applicazione – AUDIT)
→ aggiornamento (le LG devono essere aggiornate con regolarità
per evitare che le raccomandazioni divengano obsolete)
→ chiarezza e facilità di utilizzo (le LG devono essere chiare, con
struttura semplice e linguaggio comprensibile)
Schema di grading
Quality of evidence
The quality of evidence indicates the
La qualità delle evidenze indica fino a che
extent to which one can be confident that punto si può essere certi che una stima
an estimate of effect is correct.
dell’effetto sia corretta.
GRADE Working Group, BMJ, 2004
Strength of recommendation
The strength of a recommendation
indicates the extent to which one can be
confident that adherence to the
recommendation will do more good than
harm.
GRADE Working Group, BMJ, 2004
La forza di una raccomandazione
indica la misura in cui si può essere
fiduciosi che l'adesione al
raccomandazione apporterà più beneficio
che danno.
In sintesi:
Il livello delle evidenze definisce il grado di
validità delle informazioni scientifiche poste
alla base delle raccomandazioni.
La forza delle raccomandazioni chiarisce
quanta importanza si attribuisce alla loro
applicazione.
Livello di prova:
Si riferisce al tipo di studio dal quale è derivata l’informazione utilizzata e
conseguentemente alla validità dell’informazione, possibilmente priva di
errori sistematici e metodologici
LIVELLI DI PROVA
(CEVEAS)
I
Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi
randomizzati.
II
Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato.
III
Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro
metanalisi.
IV
Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi.
V
Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo.
VI
Prove basate sull'opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida
o consensus conference, o basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile
di queste linee guida.
CENTRO PER LA VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DELL’ASSISTENZA SANITARIA http://www.ceveas.it
La piramide delle evidenze
SRs e MAs di RCTs
RCTs
Cohorte Studies
Case Control Studies
Case Series – Case Report
Opinions
La piramide delle evidenze è una modalità con la quale può essere
definito il livello di prova
Livello delle prove
Complessivamente, quindi, si può affermare che il livello delle prove
dipende da:
→ appropriatezza del disegno di studio utilizzato (qualità metodologica)
→ rigore e qualità di conduzione e analisi dello studio (controllo dei
biases)
→ dimensione dell’effetto clinico/epidemiologico misurato (controllo
dell’errore casuale)
→ appropriatezza e rilevanza degli indicatori di esito utilizzati (rilevanza
clinico-epidemiologica)
Forza della raccomandazione:
Scaturisce dal livello della evidenza e si riferisce alla probabilità che la
riproduzione nella pratica della procedura documentata dalla ricerca scientifica
determini un miglioramento, tale probabilità sarà tanto maggiore, quanto
“migliore” è lo studio
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI
(CEVEAS)
A
L'esecuzione di quella particolare procedura è fortemente raccomandata. Indica una
raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente
di tipo I o II.
B
Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura possa essere sempre
raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata.
C
Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura.
D
L'esecuzione della procedura non è raccomandata.
E
Si sconsiglia fortemente l'esecuzione della procedura.
Forza della raccomandazione
La forza della raccomandazione dipende da:
→ valutazione complessiva del livello di prova
→ valutazione dell’applicabilità dello specifico comportamento
contenuto nella raccomandazione
→ tipo di difficoltà e barriere previste nell’applicazione della
raccomandazione
→ accettabilità culturale e sociale della specifica raccomandazione.
ANNEX B: KEY TO EVIDENCE STATEMENTS AND GRADES OF RECOMMENDATIONS
LEVELS OF EVIDENCE
1++
High quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of
bias
1+
Well-conducted meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a low risk of bias
1-
Meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a high risk of bias
High quality systematic reviews of case control or cohort or studies
2++ High quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias
and a high probability that the relationship is causal
2+
23
4
Well-conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or bias
and a moderate probability that the relationship is causal
Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a significant
risk that the relationship is not causal
Non-analytic studies, e.g. case reports, case series
Expert opinion
ANNEX B: KEY TO EVIDENCE STATEMENTS AND GRADES OF RECOMMENDATIONS
GRADES OF RECOMMENDATIONS
At least one meta-analysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and directly
applicable to the target population; or
A body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to
the target population, and demonstrating overall consistency of results
A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target
population, and demonstrating overall consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+
A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target
population and demonstrating overall consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2++
Evidence level 3 or 4; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2+
Un nuovo approccio
Nel 2000 un gruppo di lavoro internazionale ha iniziato l’ideazione
di un nuovo sistema per la definizione univoca del sistema di
grading, attraverso un processo esplicito e sistematico.
La definizione della forza delle raccomandazioni si basa su:
1. la valutazione del disegno degli studi
2. la qualità degli studi
3. la consistenza e l’applicabilità rispetto alla valutazione della qualità delle prove per
ogni outcome importante
Il livello della qualità delle prove viene valutata in base:
1.
2.
3.
4.
al disegno degli studi
presenza di bias (validità interna)
coerenza degli studi
diretta applicabilità (validità esterna)
Un nuovo approccio
In relazione a questi elementi vengono individuati i seguenti LIVELLI DI
EVIDENZA:
Livello alto: è molto improbabile che ulteriori ricerche abbiano un impatto
importante sulla fiducia nella stima dell’effetto.
Livello intermedio: è probabile che ulteriori ricerche abbiano un impatto
importante sulla nostra fiducia nella stima dell’effetto, potendo modificare la
stessa stima.
Livello basso: è probabile che ulteriori ricerche abbiano un impatto
importante sulla nostra fiducia nella stima dell’effetto ed è probabile che
modificheranno la stima stessa.
Livello molto basso: la stima dell’effetto è molto incerta.
Un nuovo approccio
LA FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI viene definita in base ad un giudizio
di bilanciamento tra benefici/danni, utilizzando le seguenti definizioni:
chiaro beneficio (più effetti positivi che negativi)
da valutare caso per caso (equilibrio tra benefici e rischi)
incertezza sull’effettivo beneficio (non è chiaro se sono possibili più
benefici che rischi)
assenza di chiari benefici (non sono presenti più benefici rispetto ai rischi)
Ed è così espressa:
DA FARE
PROBABILMENTE DA FARE
PROBABILMENTE DA NON FARE
DA NON FARE
Costruzione di EBGL a livello aziendale
(il modello GIMBE)
PROCESSO METODOLOGICO:
FASE 1 – DEFINIZIONE PRIORITÀ
FASE 2 – IDENTIFICAZIONE GLAM
FASE 3 – COSTRUZIONE DELLA LINEA GUIDA (FAIAU)
FASE 4 – IMPLEMENTAZIONE DELLA LINEA GUIDA (DIE)
FASE 1 – DEFINIZIONE PRIORITA’
Criteri per la decisione locale:
• frequenza della condizione
• gravità in termini di morbilità/mortalità
• variabilità della pratica corrente
• impatto economico rilevante
• criticità locale (rilevanza per più operatori)
• multidisciplinarietà (tema trasversale e riscontrabile nella
maggior parte dei setting)
• disponibilità di evidenze di alta qualità
Chi definisce le priorità: Collegio di Direzione, Comitato di
Dipartimento, Comitato di Distretto
Quando: prima della definizione del budget
FASE 2 – GRUPPO DI LAVORO
AZIENDALE MULTIPROFESSIONALE
(GLAM)
Consente:
- la valutazione di benefici, eventi avversi, ostacoli agli
interventi, da parte di professionisti diversi
- l’integrazione delle dimensioni organizzativa, gestionale,
etica ed economica, acanto a quella dell’efficacia
- la condivisione di tutti i nodi decisionali
- di migliorare l’integrazione tra servizi e settori
- l’integrazione dei valori e del punto di vista degli utenti, degli
erogatori, degli amministratori
FASE 2 – GRUPPO DI LAVORO
AZIENDALE MULTIPROFESSIONALE
(GLAM)
Costituzione:
• specialisti coinvolti nella gestione delle priorità definite (STAKEHOLDERS)
• professionisti sanitari
• direzione
• componente di supporto metodologico (gruppo EBM)
• rappresentanti utenti
Rregole per la costituzione del GLAM:
• coinvolgere un numero variabile di professionisti
• in numero dispari (9-15)
• evitare la monopolizzazione del gruppo da parte di personalità forti,
esperti o specialisti
• la partecipazione dei pazienti è importante per considerare i loro
problemi ed il loro punto di vista (cittadini, associazioni, caregiver)
FASE 3 – COSTRUZIONE DELLA LINEA
GUIDA (FAIAU)
1. FINDING = TROVARE
2. APPRAISING = VALUTARE
3. INTEGRATING = INTEGRARE
4. ADAPTING = ADATTARE
5. UPDATING = AGGIORNARE
FINDING
Utilizzando un protocollo di ricerca standardizzato, ricercare la
letteratura orientandosi su EBGL (per risparmiare tempo ed
utilizzare competenze presenti a livello internazionale) consultando
diverse banche dati: primarie, specialistiche, di LG, di società
professionali ed agenzie nazionali.
Escludere le LG datate oltre 2-3 anni e pubblicate in lingue diverse
dall’inglese o dall’italiano.
Privilegiare la ricerca di LG, qualora risultino irreperibili si può
ricorrere alle RS e solo in ultima analisi si ricorre agli studi primari (in
questo caso diviene necessario condurre una RS).
LINEE
GUIDA
REVISIONI
SISTEMATICHE
STUDI PRIMARI
APPRAISING
Consiste nella valutazione critica, da parte del GLAM ed
attraverso lo strumento AGREE, delle LG trovate con la ricerca
allo scopo di individuarne una di riferimento.
Criteri per scegliere la LG:
- qualità metodologica (AGREE),
- anno di pubblicazione,
- setting di pubblicazione (prediligere i documenti europei, di
più facile applicazione).
INTEGRATING
Integrare la LG di riferimento, attraverso ricerche bibliografiche
aggiuntive, in relazione a:
gap di contenuti – per aspetti di interesse, ma non presi in
considerazione dalla LG selezionata
gap temporali – integrando con evidenze emerse
successivamente alla pubblicazione della LG (considerando che
la LG risale sicuramente a 12-18 mesi prima della data di
pubblicazione
utilizzando RS e studi primari trovati consultando le banche
dati principali: Meline, Embase, Chinal, Cochrane
ADAPTING
Considerare ogni raccomandazione riportata nella LG di
riferimento per valutarne l’applicabilità nel contesto di
riferimento ed eventualmente adattarle (ADATTAMENTO
LOCALE).
L’adattamento deve prevedere una metodologia rigorosa ed
esplicita.
Su una apposita scheda il GLAM :
- riporta le raccomandazioni originali della LG
- rileva gli ostacoli/barriere (fattori strutturali, tecnologici,
organizzativi, professionali)
- valuta, previo feed-back con la Direzione aziendale, la
risoluzione degli ostacoli
- modifica le raccomandazioni originali qualora gli ostacoli
non siano superabili
UPDATING
L’aggiornamento della LG deve essere pianificato, tenendo conto
che questa non sopravvive più di 3 anni.
Strategie per l’aggiornamento:
- riferimento alla LG originale (se esplicitamente dichiarato)
- ricerche bibliografiche a scadenze temporali
- sorveglianza continua della letteratura
CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO FINALE:
ѱ LG EVIDENCE-BASED
ѱ CONDIVISA TRA TUTTE LE PROFESSIONI/SPECIALITÀ
ѱ ADATTA AL CONTESTO LOCALE
FASE 4 – IMPLEMENTAZIONE DELLA LG
(DIE)
DISSEMINATING = DISSEMINAZIONE
IMPLEMENTING = IMPLEMENTAZIONE
EVALUATION = VALUTAZIONE
DISSEMINAZIONE
Prevede la presentazione ufficiale della LG, la
distribuzione in formato cartaceo/elettronico (versione
integrale, versione per i pazienti).
È propedeutica all’applicazione della LG e si tratta di un
importante momento di marketing.
Si parla di disseminazione, anziché di diffusione,
perché non è una forma passiva di comunicazione, ma
le informazioni vengono distribuite in modo
specificatamente orientato ai destinatari
IMPLEMENTAZIONE
Per l’implementazione si può ricorrere a strategie di diversa
efficacia:
interventi efficaci ↓
educational outreach visit (visita in reparto di un esperto che
si rivolge ad un singolo professionista in un rapporto 1:1)
uso di remainder (oggetto visibile che ricorda al
professionista l’uso di un presidio o di una condotta)
meeting educazionali interattivi (eventi formativi con il
coinvolgimento attivo dei partecipanti nella discussione e
nella formulazione dei lavori)
IMPLEMENTAZIONE
interventi di efficacia variabile ↓
audit e feedback (verifica dei comportamenti clinici attraverso l’esame
della documentazione e l’osservazione diretta)
opinion leader locali (influenza di colleghi autorevoli sui comportamenti
delle persone)
processo di consenso locale (coinvolgimento dei professionisti nella
discussione pr ottenere il loro accordo)
interventi mediati dai pazienti (coinvolgimento dei pazienti per influenzare
il comportamento dei professionisti)
interventi di dimostrata inefficacia ↓
distribuzione di materiale informativo
iniziative di formazione frontale
IMPLEMENTAZIONE
Le strategie funzionano se sono scelte partendo da una analisi di
contesto, non prevedono interventi isolati, sono costruite sugli
utilizzatori finali.
Per partire bene:
- sviluppare la progettazione di interventi di implementazione
- prevedere la raccolta di dati che potranno essere utili anche in
fase di AUDIT
- utilizzare tutte le risorse identificate
- prevedere una fase pilota in una realtà ad alta possibilità di
successo
- supportare e monitorare gli utilizzatori
- prevedere aggiustamenti delle strategie rispetto alle diverse
realtà
VALUTAZIONE
L’impatto della LG viene valutato attraverso un audit clinico.
Compiti del GLAM in questa fase sono quelli di selezionare
INDICATORI adeguati e condurre l’audit.
AUDIT CLINICO: processo di miglioramento della qualità
attraverso una revisione sistematica delle attività svolte,
mediante criteri precisi e l’implementazione del
cambiamento.
CICLO DELL’AUDIT
1. Definizione dello standard – lo standard si riferisce alle raccomandazioni della
LG, dato che rappresentano la linea di condotta ottimale
2. Misurazione dello standard – per poter misurare il livello di adesione alla LG e
quali sono gli esiti occorrono INDICATORI :
• DI STRUTTURA = valutano la presenza di risorse fisiche ed umane per
implementare la LG,
• DI PROCESSO = valutano se il processo è stato erogato ed in maniera
appropriata; possono essere riferiti alla conformità alla procedura o
all’appropriatezza delle prestazioni
• DI ESITO = valutano gli effetti dell’applicazione delle raccomandazioni
CICLO DELL’AUDIT
3. Identificazione delle aree che necessitano di cambiamento – il gruppo deve
identificare:
•un’appropriata successione di azioni per il miglioramento
•il responsabile di ogni passaggio (matrice delle responsabilità)
•il tempo determinato per garantire il completamento del piano (tempogramma)
•un periodo di tempo dopo il quale prevedere un nuovo audit (re-audit)
AGREE
Appraisal of guidelines for research & evaluation
strumento utilizzato per la valutazione
della qualità metodologica delle LG, non è
in grado, però, di valutare le
raccomandazioni e quindi gli esiti sui
pazienti.
AGREE Collaboration 2001
Composto da 6 DOMAINS e 23 ITEMS
AREA 1 - items 1-3 = OBIETTIVO E MOTIVAZIONE
(riguarda gli obiettivi generali della linea-guida,
gli specifici quesiti clinici affrontati e la
popolazione di pazienti cui si rivolge)
AREA 2 - items 4-7 = COINVOLGIMENTO DELLE
PARTI IN CAUSA (riguarda la misura in cui la
linea-guida rappresenta le opinioni dei suoi
potenziali utilizzator.)
AREA 3 - items 8-14 = RIGORE DELLA
ELABORAZIONE si riferisce al processo utilizzato
per identificare e sintetizzare le informazioni
scientifiche, per formulare le raccomandazioni e
per mantenerle aggiornate)
AGREE Collaboration 2001
AREA 4 - items 15-18 = CHIAREZZA E PRESENTAZIONE (riguarda
la formulazione ed il formato della linea-guida)
AREA 5 - items 19-21 = APPLICABILITÀ (si riferisce alle possibili
implicazioni organizzative, economiche e sui comportamenti
professionali attese dalla applicazione della linea-guida)
AREA 6 - items 22-23 = INDIPENDENZA EDITORIALE (riguarda
l’indipendenza delle raccomandazioni e l’esplicito
riconoscimento di possibili conflitti di interesse da parte del
gruppo che ha elaborato la linea-guida)
AGREE II
AGREE II
1. I sei domains sono identici allo
strumento AGREE originale, ma sono
state apportate modifiche (formali o
sostanziali) a 11 dei 23 items; è stato
eliminato l’item 7 ed aggiunto un
nuovo item, per cui la numerazione
non corrisponde a quella dello
strumento originale. Nella introduzione
di AGREE II è riportata una tabella
comparativa con tutte le modifiche
apportate a ciascun items.
2. Per l’assegnazione dello score ai
singoli items la scala a quattro punti
dello strumento AGREE originale è
stata sostituita da una scala a sette
punti.
Sitografia consigliata
www.gimbe.it (Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle
Evidenze)
http://www.epicentro.iss.it (Centro Nazionale di
Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute )
http://www.snlg-iss.it (Sistema Nazionale Linee Guida)
http://www.agreetrust.org (AGREE Enterprise Website)