IL DELIRIUM NELL’ANZIANO
Chiara Mussi
Università di Modena e Reggio Emilia
Qualche numero…
• Soggetti ospedalizzati: dall’11 al 42%
• Dopo chirurgia: fino al 60%
• Peggiora la prognosi:
– Aumenta
– Aumenta
– Aumenta
– Aumenta
la mortalità
la durata della degenza
la disabilità
il rischio di istituzionalizzazione
Codici ICD-9-CM
Diagnosi di Delirium:
293.0 293.1 292.0 292.81
291.0 290.3 290.41 290.42
290.11 348.3 349.82 292.2
293.82 293.81 298.2
Delirium
Diagnosi per classi di età (maschi)
Rilevazione
SDO Anno
0-64
P
 85
65-84
S
(254070)
156
136
0,06% 0,05%
S
(163647)
232
287
0,15% 0,18%
S
(24606)
93
172
0,37% 0,70%
2001
(248581)
182
141
0,07% 0,05%
(164412)
243
342
0,14% 0,21%
(24476)
132
207
0,54% 0,84%
2002
(239375)
146
155
0,06% 0,06%
(162398)
240
393
0,15% 0,24%
(23243)
124
238
0,53% 1,02%
2003
(235260)
128
143
0,05% 0,06%
(162605)
278
484
0,15% 0,30%
(21938)
123
258
0,56% 1,17%
2000
P
P
P: Diagnosi principale; S: Diagnosi secondarie;
tra parentesi: numero delle schede SDO
Dati Regione Emilia Romagna
Delirium
Diagnosi per classi di età (femmine)
Rilevazione SDO
Anno
0-64
P
 85
65-84
S
(303055)
115
78
0,04% 0,02%
S
(161472)
268
297
0,16% 0,18%
S
(45633)
182
324
0,40% 0,71%
2001
(299105)
81
112
0,02% 0,03%
(162004)
289
395
0,18% 0,02%
(46959)
228
417
0,48% 0,89%
2002
(290892)
88
87
0,03% 0,03%
(161117)
277
433
0,17% 0,23%
(44348)
234
430
0,52% 0,96%
2003
(284514)
98
107
0,03% 0,04%
(157893)
259
491
0,16% 0,31%
(41190)
224 521
0,54% 1,26%
2000
P
P: Diagnosi principale; S: Diagnosi secondarie;
tra parentesi: numero delle schede SDO
P
Antipsicotici prescritti prima, durante e dopo
il ricovero
10
Percentuale
N=24499
9%
9
8
7
Prima (A)
Durante (B)
Dopo (C)
6,4%
6
5,3%
5
4,9%
4,6%
4,1%
4,1%
4
3,4%
A:<0,01
B:<0,001
C:<0,01
3%
3
2,1%
2,5% 2,4%
2
1
0
<65 anni
(N=7567)
65-74 anni
(N=6131)
75-84 anni
(N=7876)
>85 anni
(N=2925)
Classi di
età
Gruppo Italiano di Farmacoepidemiologia nell’Anziano
(http://www.geriatria.unimo.it/gifa.htm)
Diagnosi di Delirium secondo il DSM IV
• Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza
dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e
spostare l’attenzione.
• Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria,
disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non
giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione.
• Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di
solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della
giornata).
• C’è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri
accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una
patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o da
una sindrome di astinenza.
“Confusione Mentale”
Il paziente non è in grado di fornire
informazioni in modo corretto:
– non segue una conversazione in modo
appropriato
– non risponde a tono alle domande poste
– non pone attenzione a ciò che lo circonda
– non ricorda le informazioni ricevute
Manifestazioni frequenti
100
80
60
40
20
0
Disorientation Impaired ST
to time/place
Memory
Drowsiness
Easliy
Distracted
Altered
Misinterpreting
Sleep/Wake
Events
Cycle
The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm
(CAM)
1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante
Dato acquisito di solito da un familiare: c’è stato un cambiamento acuto
nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il
comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e
viene o si modifica di intensità?
0= no 1=sì
2. Perdita dell’attenzione
Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per
esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del
discorso ecc.?
0= no 1=sì
3. Disorganizzazione del pensiero
Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un
argomento all’altro senza filo logico, in modo imprevedibile?
0= no
4. Alterato livello di coscienza
0= vigile
1= iperallerta, letargia, stupor, coma
1=sì
La diagnosi di delirium richiede
la presenza di 1, 2 ed
alternativamente 3 o 4.
DELIRIUM IPOATTIVO
I disturbi fluttuanti del comportamento vanno
dall’agitazione psicomotoria al sopore
Delirium “ipoattivo” è correlato
•ad un peggiore stato di salute alla dimissione
•ad un tempo di degenza più lungo
•ad un aumentato rischio di piaghe da decubito
Prevalenza del delirium
nella popolazione dello studio Ulisse
Un Link Informatico sui Servizi Sanitari Esistenti per l’anziano
79,29 %
80
Braccio Ospedaliero
70
60
50
40
20,71%
30
20
10
0
Normale
Delirium
Mini Mental State Examination
E’ diagnostico?
Il MMSE non consente la diagnosi di
delirium e non distingue tra delirium e
demenza
Non rileva la caratteristica variabilità
dei sintomi, né i disturbi psicomotori
La variazione del suo punteggio nel
tempo in controlli seriali è orientativa
COGNITIVE ASSESSMENT
CONSIDERARE LO STATO MENTALE
ALLA STREGUA DI UN SEGNO VITALE
MMSE
CAM
CAM-ICU
ad ogni paziente anziano che si osserva
soprattutto in area critica
raccomandato come parte di cure
standard per pazienti anziani
Perché l’anziano affetto da demenza si
rivolge al pronto soccorso?
NUOVA PATOLOGIA ACUTA
(POLI)PATOLOGIA CRONICA
CHE SI RIACUTIZZA
CADUTA
DELIRIUM
IN Pronto Soccorso
• Routine monitoring:
– Frequenza cardiaca
– Pressione arteriosa
– Saturazione % O2
– Temperatura corporea
– Livello di coscienza
DECLINO FUNZIONALE E MENTALE?
TRIAGE RISK SCREENING TOOL (TRST)
•
•
•
•
•
•
Presenza di deterioramento cognitivo (es. disorientamento,
incapacità di eseguire comandi semplici, diagnosi precedente di
demenza o delirium)
Vive da solo/non si riesce a reperire un caregiver
Difficoltà nella deambulazione o storia recente di cadute
Ospedalizzazione/accesso in PS negli ultimi 30 giorni
5 o più farmaci
Valutazione da parte dell’infermiere per sospetto di:
– Abuso/negligenza
– Non compliance farmacologica
– Sospetto di abuso di sostanze
– Problemi nelle IADL o ADL (es. assunzione di cibo, problemi nei
trasferimenti..)
– Altro (specificare)
ALTO RISCHIO: deterioramento cognitivo O 2 o più altri criteri
Mion LC et al. JAGS 2001; 49: 1379-86
TRIAGE RISK SCREENING TOOL (TRST)
NEECHAM CONFUSION SCALE
1. PROCESSING (punti da 0 a 14)
attenzione ed allerta, risposta, riconoscimento, interpretazione,
azione, orientamento, memoria, contenuto del discorso
2. COMPORTAMENTO (punti da 0 a 10)
come si mostra (anche igiene); movimento, conversazione
3. PARAMETRI VITALI E FISIOLOGICI (punti da 0 a 6)
segni vitali, saturazione periferica O2, continenza
In totale il punteggio varia da 0 a 30:
da 0 a 19 lo stato confusionale è severo o moderato,
da 20 a 24 è “mild” o iniziale,
da 25 a 26 normalità con possibile rischio,
da 27 a 30 normalità
http://pccchealth.org/Articles/print_necham_scale.htm
Delirium Index
(J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1744-9)
Si basa sul rilievo di:
1. Alterata attenzione (da 0 a 3)
2. ragionamento disorganizzato (da 0 a 3)
3. livello di coscienza (da 0 a 3)
4. disorientamento (da 0 a 3)
5. compromissione della memoria (da 0 a 3)
6. alterata percezione (da 0 a 3)
7. disturbi motori (da 0 a 3)
Il punteggio è 9 quando non determinabile per gli item
1, 2, 4, e 5)
I valori molto piccoli indicano normalità;
si usa somministrando i primi 5 item del MMSE
Cause di Delirium
Vascular
Infections
Nutrition
Drugs
Injury
Cardiac
Autoimmune
Tumors
Endocrine
A Model for Managing Delirious
Older Inpatients
Drugs
Eye, ears
Low oxygen
Ischemia
Retention
Infections
Underhydration
Metabolic Disorders
Nel 1994 Inouye identificò i maggiori
fattori di rischio:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fratture
Tumori maligni in fase avanzata
Alcol (abuso o sospensione brusca)
Deficit cognitivo preesistente
Età avanzata
Infezioni
Patologie gravi
Disidratazione
Alterazioni elettrolitiche
Farmaci
Rischio di Delirium
Fattori di rischio basali (FdR):
Riduzione del visus
Malattie gravi (Apache>16)
Deterioramento cognitivo (MMSE<24)
Disidratazione (Urea/creatinina>25)
Numero di FdR
Incidenza
0
9%
Intermedio
1-2
23%
Alto
3-4
83%
Basso
Delirium da farmaci
Antipsicotici triciclici (fenotiazine)
Antidepressivi triciclici (Nortriptilina)
Barbiturici
Benzodiazepine
Antistaminici
Antiparkinsoniani
Antidiarroici (difenossilato)
Miorilassanti, spasmolitici
Prodotti da banco per il trattamento
sintomatico della tosse (Codeina)
Digitale
Narcotici (Meperidina, Morfina)
Prednisolone
Antibiotici (Cefalosporine, Chinolonici)
• Anamnesi importantissima!!!
• Molto difficile ottenerla dal paziente 
• Chiedere a un parente, il medico di base, un
infermiere: COM’ERA PRIMA?
Delirium post-chirurgico (1)
Ipossia cerebrale perichirurgica
Ipotensione
Aumento di cortisolo da stress
chirurgico
Uso di farmaci narcotici con attività
anticolinergica
Dolore postchirurgico
Alterazioni idro-elettrolitiche
Delirium post-chirurgico (2)
Circa un terzo dei pazienti anziani con frattura
del femore sviluppa delirium prima
dell’intervento, e un terzo nel post-operatorio
•
•
•
•
Correggere anemia
Evitare ipotensione
Evitare ipossiemia cerebrale
Compensare situazione emodinamica e
respiratoria
• Trattare precocemente le complicazioni:
infezioni delle vie urinarie
polmoniti
ritenzioni acute di urina
stipsi ostinata con fecalomi
Delirium post-chirurgico (3)
• Formazione dello staff multidisciplinare con
cooperazione di ortopedico e geriatra (il consulto
del geriatra riduce il delirium di più della metà)
• Intervento chirurgico il prima possibile
• Mobilizzazione post-intervento precoce
• Riabilitazione non appena possibile
• Utilizzo minimo di presidi limitanti il movimento
• Mobilizzazione passiva e attiva con passaggi
posturali almeno tre volte al giorno
• Protesizzare l’ambiente circostante per
potenziare le capacità residue
Il delirium si associa comunemente
a:
• Demenza
• Depressione
Depressione
Demenza
Delirium
How well do we detect Delirium?
• Solo 15-30% identificato in Pronto
Soccorso
• Solo 30-50% hanno segni/sintomi
segnalati all’ammissione in reparto
• Anche se i segni/sintomi sono stati
segnalati, spesso sono misconosciuti
(demenza, depressione)
...ma anche...
•
•
•
•
•
Rischio di caduta
Problemi cutanei
Disturbi del sonno
Incontinenza
Caregiver!!!
Confusion: a problem for someone
Confusion causes
problems 79% of the
time.
21%
14%
45%
20%
Especially if patient
shows:
– inappropriate mood
– agitation
– altered sleep/wake
97%
90%
84%
Cosa fare SEMPRE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Parametri vitali (PA, FC, FR, Sat%O2, dolore)
Urea/creatinina ed elettroliti
Glucosio
Funzionalità epatica
Funzionalità tiroidea
Calcio
PCR
RX torace
ECG
Urinocoltura ed emocoltura
Considerare TC encefalo
Disidratazione
Criteri clinici
• indice di disidratazione = urea/creatinina >25
• deficit di acqua = peso (Kg) x 0.45 –
[140/ (Na+ plasmatico x peso (Kg) x 0.45)]
Aspetti confusionali nella esistenza delle persone
anziane
•
•
•
•
Maltrattamenti
Dolore morale
Deprivazione sensoriale
Camicia di forza emotiva
94 ANNI: RICEVE NOTIZIA DI MALATTIA DEL FIGLIO
– Dopo 7 giorni persistono inattenzione, allucinazioni,
agitazione e aggressività discontinue
76 ANNI: RAPINATA AL MERCATO
– Dopo un mese persistono distraibilità, disorganizzazione
del pensiero, disturbi del sonno
88 ANNI: TRUFFATO IN CASA
– Persistono per 15 giorni fluttuante perdita di chiarezza e di
attenzione
84 ANNI: IL NIPOTE CONVIVENTE PARTE PER LAVORO
– Dopo un mese persistono confusione, disorientamento,
agitazione ed aggressività alternata a sonnolenza
Trattamento non farmacologico
do everything to make life easy for the patient.
•
•
•
•
•
Aiutare l’orientamento con grandi orologi
Assicurare una buona veduta dalla finestra
Ripetere regolarmente le informazioni
Massimizzare l’acuità visiva: occhiali, luce
Massimizzare l’acuità visiva: assicurarsi l’uso e
la funzione di protesi, ridurre i rumori
competitivi
• Usare oggetti famigliari al paziente (foto)
• Assicurare oggetti di riconoscimento adeguati
Geriatric Emergency Department
Intervention (GEDI)
Dopo una visita in PS gli anziani sono più a rischio di
•Complicanze mediche
•Declino funzionale
•Ridotta qualità di vita
“is not designed for
older people”
Tende, non
muri, che
separano gli
ambienti
Ambienti
senza finestre,
luce artificiale
Triage e
diagnosi
rapide vs
comorbilità e
politerapia
PS
Pavimenti
sdrucciolevoli
RUMORE
Barelle, non
letti, dove i
pazienti
attendono
esami e/o il
posto letto
Pazienti soli
Protocolli
ORIENTATION PROTOCOL
• Ripetere quotidianamente o meglio più volte al giorno
la collocazione di luogo e di tempo in cui ci si trova
• Discussione di eventi correnti (lettura quotidiani,
visione di fatti di attualità, ecc.)
• Ricordi strutturati
• Fatti che riguardano il paziente
SLEEP PROTOCOL
•
•
•
•
•
Strategie di riduzione del rumore degli spazi
Revisione dei tempi di medicazione e terapia
Riduzione dell’intervento farmacologico
Musica rilassante
Massaggio
Trattamento farmacologico (1)
• Evitare la sedazione urgente
• Se necessaria: aloperidolo FINO A POCO TEMPO FA!
–
–
–
–
Ha effetti minori sulla respirazione e sulla pressione
Alta incidenza di effetti piramidali
Nell’anziano: START SLOW AND GO SLOW (2 mg)
L’emivita può essere molto lunga (anche 60 ore)
• Se non si aggiusta il dosaggio in modo appropriato il
paziente va in coma per giorni
• L’eccesso di sedazione aumenta il rischio di
broncopolmoniti e ulcere da decubito
Trattamento farmacologico (2)
• Aloperidolo:
– 0,5-1 mg due volte al dì per os, eventuali dosi addizionali ogni
4 ore
– 0,5-1 mg im; attendere dopo 30-60’, ripetibile
• Risperidone:
– 0,5 mg due volte al dì
• Olanzapina:
– 2,5-5 mg una volta al giorno
• Quetiapina
– 25 mg due volte al giorno
• Lorazepam
– 0,5-1 mg per os, eventuali dosi addizionali ogni 4 ore
• Trazodone
– 25-150 mg prima di coricarsi
Conclusioni
• Il Delirium è una condizione raramente
diagnosticata
• Richiede la collaborazione dell’infermiere
• E’ necessario l’uso di strumenti semplici che
devono comparire sia nella cartella clinica che
nella cartella infermieristica
• La consulenza geriatrica si rivela pertanto
necessaria per migliorare la performance
diagnostica in TUTTI i setting assistenziali