La Depressione e i Disturbi del Comportamento nel paziente
con demenza: an Up to date
7 giugno 2014, Lamezia Terme
Il delirium: individuazione
e trattamento
Giuseppe Bellelli
Clinica Geriatrica, Università Milano-Bicocca
Cosa NON è il delirium?
• Non è una forma di “demenza
acuta”
• Non è (almeno sempre) un BPSD
Le prime descrizioni di Celsio
• 1° secolo AC
• “Talvolta, le persone ammalate, nel corso di
un parossismo febbrile perdono la propria
capacità di giudizio ed iniziano a parlare in
modo incoerente… quando si riduce la
severità della noxa, la capacità di giudizio
ritorna…”
La storia della ricerca sul delirium
Anni
Eventi
1980
Il D è descritto per la prima volta nel
DSM II; iniziano ricerche nel campo
1990
Pubblicazione CAM
Inizio anni 90
Pubblicati studi su modelli predittivi
Fine anni 90
Pubblicati studi di intervento
2000
Delirium in ICU, effetti lungo termine
Fine anni 2000 Fondata EDA
Inizio anni 2010 Primo NIH P01, fondata ADS
Quanto è comune il delirium?
Quanto è diffuso il delirium?
• Nel territorio
– Community 1–2%
• In ospedale
– In generale 14–24%
– L’incidenza varia dal 6% al 56% che può essere maggiore
in reparti specifici (post-chirurgici, intensive-care,
subacute care e palliative care)
• Negli anziani dopo intervento chirurgico = 15–53%
• Negli anziani ricoverati in ICU = 70–87%
• In riabilitazione post-acuzie = 15-18%
Marcantonio ER, 2012 Inouye SK 2006, Siddiqi N, 2006, Pisani M,
2009, Fong T, 2009, Girard T, 2008, Bellelli G, 2008, Morandi A, 2013
• Delirium is a
very common
problem in the
acute hospital
setting, with a
point
prevalence of
approximately
20%.
Ryan D et al BMJ Open 2013
Ryan D et al BMJ Open 2013
Perché (pre)occuparsi di delirium?
“On Sunday, September 4, I woke up to find that I was no
longer mad. It was 2pm, my two brothers were sitting on
either side of my hospital bed, my wife between them,
the sun was slanting in through the window behind me
and the horror that had dominated my life for nearly a
week had evaporated. But I will never forget those days
and nights of terror and delusion, and will never think
about madness in the same way again.”
Percezione delirium (pazienti)
Variable*
Ricorda di essere stato confuso, (N %)
Disturba non ricordarsi
E’ stata un’esperienza stressante?
Stress correlato all’esperienza
N= 30
16 (55)
0.3 (± 1)
13 (81)
2.3 (1.8)
* Non somministrati: N=1 problemi cognitivi; N=2 rifiuto; N=2 decesso
Morandi A. et al, unpublished
N
95% CI
P
Dementia
311
OR 8.7
(2.1 to 35)
<0.01
Worse CDR
264
OR 3.1
(1.5 to 6.3)
<0.01
Association between delirium, institutionalization and
dementia
Witlox J et al, JAMA 2010; 304: 443-451
Association between delirium and mortality
Witlox J et al, JAMA 2010; 304: 443-451
Meta-analytic survival curve
Witlox J et al, JAMA 2010
Excess of hazard (%)
Delirium persistente ed ortogeriatria: Mortalità
Days of postoperative delirium
Bellelli, et al. J Am Geriatr Soc June 2014
2014
La sottodiagnosi di delirium
Diagnosi e screening
• Il delirium non è riconosciuto nel 75% dei casi, quando non è
utilizzato uno strumento di diagnosi o screening
• Vi è un mancato riconoscimento del delirium ipocinetico
nell’88% dei casi
• Il personale infermieristico documenta invece il delirium
ipercinetico nel 60-90% dei casi
• I sintomi e i segni di delirium sono riportati dai medici solo
nel 30-50% dei casi
Spronk PE, et al. Intensive Care Med 2009;35:1276-1280
Inouye SK, et al. Arch Intern Med 001;161:2467-2473
Voyer P, et al. BMC Nurs 2008;7:4
Morandi A, et al. JAMDA 2009;10:330-334
Fick DM, et al. J Gerontol Nurs 2007;33:40-47
J Am Geriatr Soc 2003; 51: 443-450
L’importanza della terminologia
• 15 terms used to define major types of acute
brain dysfunction
• Only 54% use delirium to indicate the disorder as
defined by the DSM-IV
Diagnosi del Delirium: strumenti
diagnostici
DSM-5 was published on May 18, 2013,
Delirium: criteri del DSM-5
A. Disturbo dell’attenzione (i.e., ridotta capacità a dirigere, focalizzare,
sostenere e shiftare l’attenzione) e consapevolezza (ridotto orientamento del
se nell’ambiente).
B. Il deficit si sviluppa in un periodo di tempo relativamente breve
(generalmente ore o pochi giorni ), rappresenta un cambiamento dai livelli di
attenzione e consapevolezza di base, e tende a fluttuare in gravità nel corso
della giornata.
C. É presente un altro deficit cognitivo (es, memoria, disorientamento,
linguaggio, abilità visuospaziali, o dispercezioni).
D. I deficit di cui ai criteri A e C non sono spiegabili sulla base di un preesistente
(stazionario o in evoluzione) disturbo neurocognitivo e non si verificano in un
contesto di grave riduzione dei livelli di arousal (es coma)
E. Vi è evidenza per storia clinica, esame obiettivo o risultati di laboratorio che il
delirium è una diretta conseguenza di un problema clinico, intossicazione o
sospensione di farmaci, esposizione a tossine, o è dovuto a molteplici eziologie.
Il delirium è presente se tutti e 5 i criteri sono soddisfatti
Come approcciare praticamente
la diagnosi di delirium?
Core features
Acute onset
Fluctuating course
Inattention
Additional features
Altered alertness (eg. drowsiness)
Other cognitive deficits, eg. in memory
Poor comprehension
Psychotic features
Sleep-wake cycle disturbance
Initial approach
[1] Assess alertness
[2] Test cognition
[3] Acute onset and/or fluctuating course?
Initial approach
[1] Assess alertness
[2] Test cognition
[3] Acute onset and/or fluctuating course?
Assess alertness: the modified Richmond Agitation
Sedation Scale, m-RASS
Score Termine
+4
Combattivo
+3
Molto agitato
+2
+1
0
-1
-2
-3
-4
-5
Descrizione
Disattento, apertamente ostile, aggressivo e violento, procura danno immediato allo staff
Estremamente distraibile, per ottenere il contatto oculare è necessario chiamarlo o toccarlo
continuamente, non è in grado di mantenere attenzione, tira o rimuove tubi/cateteri; aggressivo
nei confronti dell’ambiente non delle persone
Lievemente agitato
Facilmente distraibile, perde rapidamente l’attenzione, resistente alle cure, non collaborante.
Frequenti movimenti afinalistici,
Irrequieto
Lievemente distraibile, in grado di mantenere l’attenzione il più delle volte, ansioso ma
collaborante, movimenti non aggressivi o vigorosi
Sveglio e calmo
In grado di mantenere l’attenzione, consapevole dell’ambiente circostante, risponde prontamente
e correttamente se lo si chiama o lo si tocca
Facilmente
Lievemente assopito, mantiene contatto oculare > 10 secondi; non completamente sveglio, ma con
risvegliabile
risveglio duraturo (apertura degli occhi/contatto visivo allo stimolo verbale > 10 secondi)
Lentamente
Molto assopito, in grado di prestare attenzione per qualche tempo, brevi risvegli con contatto
risvegliabile
visivo allo stimolo verbale <10 secondi
Difficile da risvegliare Sono necessari richiami o contatti ripetuti per ottenere attenzione/contatto visivo; necessari
stimoli verbali o fisico per ottenere attenzione; movimento o apertura degli occhi allo stimolo
verbale ma non contatto visivo
Incapace di stare
Risvegliabile ma non in grado di prestare attenzione; nessuna risposta allo stimolo verbale ma
sveglio
movimenti o apertura degli occhi allo stimolo fisico
Non risvegliabile
Nessuna risposta allo stimolo verbale né allo stimolo fisico
Chester JG, et al. J Hosp Med. 2012;7:450-453
Initial approach
[1] Assess alertness
[2] Test cognition
[3] Acute onset and/or fluctuating course?
Conclusioni: Il MMSE può essere utile a screenare il
delirium ma l’alta percentuale di falsi positivi fa si che il
suo potenziale diagnostico sia alquanto limitato
Dem Ger Cogn Disord 2011
The CAM (Confusion Assessment Method)*
Criteria
Cambiamento acuto dello stato mentale
Evidence
Osservazione da parte di un familiare,
caregiver, o medico
I sintomi fluttuano nello spazio di minuti o Osservazione da parte dello staff
ore
infermieristico o caregiver
“Inattenzione”
Storia del paziente, incapacità a effettuare
il digit recall o altre prove di attenzione
Alterati livelli di coscienza
Iperallerta, sopore, stupore o coma
Pensiero disorganizzato
Confabulazioni o linguaggio incongruo
* I primi 3 criteri più o il quarto o il quinto devono essere presenti per confermare la diagnosi
di delirium
Inouye SK et al, Ann Int Med, 1990
I limiti della CAM: Inouye et al (2001)
• 2721 valutazioni appaiate (infermieri CAM vs ricercatore)
…..9% delirium
• Sensibilità 19%!!!
• Deficit attenzione riconosciuto solo in 25 di 163 casi
quando era presente (15%)
Non identificato se :
• Delirium ipoattivo (OR = 7.4)
• Età > 80anni (OR = 2.8)
• Impairment visivo (OR = 2.2)
• Demenza (OR = 2.1)
• Brevità (<2 minuti)
• Non è richiesto uno special training
• Permette l’assessment di molti pazienti definiti ‘non
testabili’ (ad esempio quelli troppo soporosi o
agitati per poter sostenere una valutazione)
• Incorpora uno screening cognitivo generale
4 o più: possibile delirium +/- deterioramento cognitivo (necessarie
informazioni più dettagliate);
1-3: possibile deterioramento cognitivo (altri test necessari);
0: improbabile delirium o deterioramento cognitivo (ma delirium può
essere presente se il punto 4 è incompleto)
Caratteristiche dello strumento
Cut-off =>4
Whole cohort
sensitivity
specificity
LR+
LR-
AUROC
89.7%
84.1%
5.624
0.123
0.927
83.3%
91.3%
9.615
0.183
0.921
94.1%
64.9%
2.682
0.091
0.891
No dementia
subgroup
Dementia
subgroup
La specificità è più elevata nel sottogruppo di pazienti senza demenza,
mentre la sensibilità è più elevata in quelli con demenza
Bellelli G et al., Age Ageing 2014
Initial approach
[1] Assess alertness
[2] Test cognition
[3] Acute onset and/or fluctuating course?
Sands MB et al
È possibile prevenire il delirium?
Reducing delirium after hip fracture:
a randomized trial
• Randomized Clinical Trial of 126 patients
• Intervention:
– “Proactive” Geriatric Consultation with Daily Visits
and structured protocols
• Control Group:
– Management by orthopedist + consultation on
as-needed basis
• Outcomes: MMSE, delirium scale (Confusion
Assessment Method), Length of stay in hospital
Marcantonio et al. JAGS 2001;49:516-22
Delirium in Hip fracture
Intervention
Control
P
Delirium, cumulative
incidence
20 (32%)
32 (50%)
0.04
Severe delirium,
cumulative incidence
7 (12%)
18 (29%)
0.02
5
5
NS
8 (13%)
12 (19%)
NS
Hospital Length of stay,
days
Delirium at discharge
Marcantonio et al. JAGS 2001;49:516-22
Drug Trials for Prevention of Delirium
Autori, Anno
Popolazione dello studio,
Intervento/
controllo
Risultati dello studio
Wang 2012
457 pazienti chirurgia non
cardiaca in UTI 65+; età media
= 74± 6 aa (229 I/229 C)
Aloperidolo/
placebo
Ridotta incidenza di delirium (aloperidolo
15.3% vs. placebo 23.2% p=.03); non
differenze in LOS, complicanze post-op o
mortalità.
Kalisvaart 2005
430 Pazienti chirurgia anca
Aloperidolo/
Nessuna differenza nel delirium(15.1% vs.
FARMACI
in PREVENZIONE
placebo
16.5% NS); ma ridotta durata e gravità;
70+; età media = 79± 6 aa
•Aloperidolo:
non
efficace
in
pazienti
chirurgici
anche
(212 I/218 C)
ridotto
LOS
Larsen 2010
Prakanrattana
2007
se riduce
durata
del
delirium Ridotta incidenza di delirium (14% vs.
400 pazienti
protesilaanca
o
Olanzapina/
40%,
ginocchia;
età media = 74±
6 placebo inefficaci
•Olanzapina
e risperidone
in p=.0001);
pazientima maggiore gravità e
aa (196chirurgici
I/204 C) (ortopedia e cardiochirurgia)
durata con olanzapina
•Rivastigmina inefficace in pazienti cardiochirurgici
126 pazienti cardiochirurgici;
età media = 61± 10 aa (63
I/63 C)
Gamberini 2009 120 pazienti bypass
cardiopolmonare 65+; età
media = 74± 6 (59 I/61 C)
Risperidone
(singola dose)/
placebo
Minore incidenza di delirium (11.1% vs.
31.7% RR. 0.35, 95% CI 0.16-0.77, p=.009);
non differenze in LOS, ICU giorni o
complicanze post op.
Rivastigmina/
placebo
Nessuna differenza nella percentuale di
delirium (rivastigmina 32%, placebo 30%,
p=.8); non differenze nella cognitività
Inouye S Lancet 2013
La terapia
Think delirium
“Il delirium dovrebbe essere sospettato in ogni
paziente anziano ospedalizzato (ogni reparto),
soprattutto se già fragile prima del ricovero. Nel
dubbio, è sempre meglio escludere come prima
azione il delirium piuttosto che attribuire la
confusione ad un altro disturbo sottostante,
come ad esempio la demenza”
Marcantonio et al, Ann Intern Med 2011
I farmaci nella terapia del delirium
• I farmaci non vanno usati come alternativa
al riconoscimento, trattamento o
eliminazione delle cause scatenanti
(soprattutto mediche)
• Comportamenti a rischio (per la sicurezza
del paziente o dei proxy, interferenza con i
trattamenti in atto)
• Comportamenti stressanti (per il paziente e
per l’ambiente)
A Model for Managing Delirious Older
Inpatients
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Drugs
Eye, ears
Low oxygen
Ischemia
Retention
Infections
Underhydration
Metabolic
Subdural
Farmaci
Deficit sensoriali
Ipossia
IMA, ictus, etc
Stipsi, ritenzione urinaria
Infezioni
Disidratazione
Disordini metabolici
Ematoma subdurale
Flaherty, JAGS 2003
Knowledge on delirium among Italian
healthcare professionals
Bellelli G et al for the AIP delirium group, Int Psychoger, submitted
Quali strumenti per
sospendere i farmaci
inappropriati ?
• The Anticholinergic Risk Scale
(Rudolph 2008)
• The Anticholinergic Cognitive Burden Scale
(Boustani 2008):
http://www.indydiscoverynetwork.org
• The updated Beers’ criteria (AGS 2012):
http://www.americangeriatrics.org/health_care_
professionals/clinical_practice/clinical_guidelines
_recommendations/2012
Rudolph JL et al. 2008 Arch IntMed 168: 508-513
Boustani MA et al. AgingHealth 2008;4: 311-320
AGS 2012 J Am Geriatr Soc 2012; 60: 616-631
Non pharmacological treatment
Pharmacological treatment
Benzodiazepine use in ICU and delirium
Pandharipande P.P Anesthesiology 2008
Controllare i sintomi: gli antipsicotici
• There was evidence from one moderate quality RCT, but did
not wish to make a recommendation on the basis of a single
study which had a risk of bias (Hu 2004)
• On balance, weighing up the effects of reduced mortality
and dementia, versus possible increased risk of stroke, and
taking into account the cost effectiveness analysis, the GDG
decided that the benefits outweighed the risks, and that
they should recommend drug treatment after other
treatment interventions had been tried.
NCGC Guidelines on delirium 2010
Controllare i sintomi: gli antipsicotici-2
• This treatment should only be given to patients who had
distressing symptoms and whose behavior meant their
safety or the safety of those around them was compromised
• If a person with delirium is distressed or considered a risk to
themselves or others and verbal and non-verbal deescalation techniques are ineffective or inappropriate,
consider giving short-term (usually for 1 week or less
haloperidol or olanzapine). Start at the lowest clinically
appropriate dose and titrate cautiously according to
symptoms
NCGC Guidelines on delirium 2010
Se gli antipsicotici, a quali dosaggi?
JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.3320
Published online February 19, 2014.
Conclusioni
• Il delirium è un’entità sindromica frequente
ancorché spesso misconosciuta
• Il riconoscimento del delirium (difficile) deve
avvenire mediante l’uso di combinato di strumenti
di screening e di valutazione standardizzati
– Attenzione
– Abilità visuospaziali
– Variazioni repentine dello stato funzionale Il delirium è
gravato da un eccesso di morbilità e mortalità che richiede
un approccio clinico intensivo ed efficiente
• La prevenzione e la terapia del delirium sono il
prototipo dell’agire geriatrico
http://www.europeandeliriumassociation.com
http://www.psicogeriatria.it/congressi/