IL DELIRIUM
(stato confusionale acuto)
1
2
“ alterazione acuta
dell’attenzione e
dello stato cognitivo”
3
“off the path”
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Caratteristiche
E’ frequente
Ha eziologia multifattoriale
Presenta gravi complicanze
E’ spesso non diagnosticato
Può essere prevenuto
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E’ FREQUENTE
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EPIDEMIOLOGY OF DELIRIUM
Delirium Rates
Hospital:
Prevalence (on admission)
Incidence (in hospital)
Postoperative:
Intensive care unit:
Nursing home/post-acute care:
Mortality
Hospital mortality:
One-year mortality:
10-40%
15-60%
15-53%
70-87%
20-60%
22-76%
35-40%
(Sharon K. Inouye)
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SPESSO NON E’
DIAGNOSTICATO
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RECOGNITION OF DELIRIUM
Previous studies: 32-66% cases
unrecognized by physicians
Yale-New Haven Hospital study:
– 65% unrecognized by physicians
– 43% unrecognized by nurses
9
10
CONFUSION ASSESSMENT
METHOD (CAM)
Ref: Inouye SK, et. al. Ann Intern Med.
1990, 113: 941-8.
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Utilizza 4 semplici criteri:
(1) insorgenza acuta ed andamento
fluttuante nella giornata
(2) incapacità a mantenere l’attenzione
(3) disorganizzazione del pensiero
(4) alterazione dello stato di coscienza
La diagnosi richiede la presenza di:
(1), (2) e, alternativamente, (3) o (4)
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CAM presenta:
sensibilità 94% - 100%
specificità 90% - 95%
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CAM
Aiuta a diagnosticare il delirium
E’ uno strumento largamente usato, a scopo
clinico e di ricerca, a livello internazionale
E’ stato tradotto in 8 lingue
Ad oggi, è stato utilizzato in oltre 200 studi
pubblicati
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E’ MULTIFATTORIALE
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FATTORI PREDISPONENTI
FATTORI PRECIPITANTI
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MULTIFACTORIAL MODEL OF DELIRIUM
IN OLDER PERSONS
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Ref: Inouye SK et al. JAMA 1996; 275:852-857
Fattori predisponenti:
Demografici
Ridotto introito di
liquidi e nutrienti
Stato psico-cognitivo
Farmaci
Stato funzionale
Comorbidità
Deficit sensoriali
Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65
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Demographics
Older age
Male gender
Cognitive status
Dementia
Cognitive impairment
History of delirium
Depression
Functional status
Functional dependence
Immobility
Poor activity level
History of falls
Sensory impairment
Vision impairment
Hearing impairment
Decreased Intake
Dehydration
Malnutrition
Drugs
Multiple psychoactive drugs
High number of drugs
Alcohol abuse
Medical Comorbidity
High severity of illness
High level of comorbidity
Chronic renal or hepatic disease
Previous stroke
Neurologic disease
Metabolic derangements
Fracture or trauma
Terminal illness
Infections
Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65
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Demographics
Older age
Male gender
Cognitive status
Dementia
Cognitive impairment
History of delirium
Depression
Functional status
Functional dependence
Immobility
Poor activity level
History of falls
Sensory impairment
Vision impairment
Hearing impairment
Decreased Intake
Dehydration
Malnutrition
Drugs
Multiple psychoactive drugs
High number of drugs
Alcohol abuse
Medical Comorbidity
High severity of illness
High level of comorbidity
Chronic renal or hepatic disease
Previous stroke
Neurologic disease
Metabolic derangements
Fracture or trauma
Terminal illness
Infections
Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65
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First Think Drugs!
Anticholinergics and benzodiazepines!
Opioids (especially meperidine)
Tricyclic antidepressants
Antihistamines
Antiparkinsonian meds: levodopa/carbidopa,
amantadine, bromocriptine)
H2 receptor blockers
Antibiotics (ciprofloxacin)
Anticonvulsants
Prednisone
Clonidine
(SK.Inouye,
2006)
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FATTORI PRECIPITANTI
Farmaci
Malattie intercorrenti
Malattie neurologiche Interventi chirurgici
Fattori ambientali /
iatrogeni
Privazione di sonno
Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65
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Drugs
Sedative hypnotics
Narcotics
Anticholinergic drugs
Polypharmacy
Alcohol or drug withdrawal
Primary neurological diseases
Stroke, particularly nondominant
hemispheric
Intracranial bleed
Meningitis/encephalitis
Environmental
Intensive care unit admission
Physical restraint use
Bladder catheter use
Intercurrent illnesses
Infections
Iatrogenic complications
Severe acute illness
Hypoxia
Shock
Fever/hypothermia
Anemia
Dehydration
Poor nutritional status
Low serum albumin
Metabolic derangements (e.g.,
electrolytes,
glucose, acid-base)
Surgery
High number of procedures
Orthopedic surgery
Pain
Cardiac surgery
Duration of cardiopulmonary bypass
Emotional stress
Prolonged sleep deprivation
Non-cardiac surgery
Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65
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FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIUM
Non del tutto chiarita
Lesioni funzionali piuttosto che strutturali
Caratteristici riscontri all’EEG
(generalized slowing)
Via finale comune di molteplici
meccanismi patogenetici (alterazione
delle vie colinergiche)
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GRAVI COMPLICANZE
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DELIRIUM OUTCOMES FROM
PREVIOUS STUDIES
Reviewed medical literature for original articles
which examined delirium-related outcomes
Found 34 studies, documenting that delirium is
associated with poor outcomes (50% control for
confounders):
–
–
–
–
Prolonged LOS
Nursing home placement
Death
Functional and/or cognitive decline
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–Prolunga l’ospedalizzazione
–Aumenta l’istituzionalizzazione
–Aumenta la mortalità
–Peggiora lo stato cognitivo e
funzionale
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E’ PREVENIBILE
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Nel 40-50 % dei casi può
essere prevenuto
riducendo i fattori di rischio.
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THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL
Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76.
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THE HOSPITAL ELDER LIFE PROGRAM
(HELP)
A model of care to prevent delirium and functional
decline in hospitalized older patients
Inouye SK, et al. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1697-1706
Website: www.hospitalelderlifeprogram.org
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HELP SITES ACROSS THE USA
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ALTRI TRIALS SULLA PREVENZIONE:
Proactive geriatric consultation post hip fracture
(Marcantonio, JAGS 2001): significant 36% risk
reduction for delirium
Nursing education and consultation post hip fracture
(Milisen, JAGS 2001): significant reduction in delirium
duration and severity
Multifactorial interventions in medical patients (1Lundstrom, JAGS 2005; 2-Naughton, JAGS 2005): 1significant reduction in delirium duration and LOS; 2significant reduction in delirium rate and hospital costs
Educational intervention for medical staff (Tabet, Age
Aging 2005): significant reduction in delirium prevalence
Haloperidol prophylaxis (Kalisvaart, JAGS 2005):
significant decreased severity and duration of
postoperative delirium
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TRATTAMENTO
FARMACOLOGICO DEL
DELIRIUM:
CHE FARE ?
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FARMACI UTILIZZATI NELLA TERAPIA DELIRIUM
Benzodiazepine (midazolam, lorazepam)
Aloperidolo
Quetiapina
Ziprasidone
Olanzapina
Risperidone
Trazodone
Narcotici e antidolorifici (meperidina)
Stabilizzanti di membrana
Anticolinesterasici ?
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Antipsicotici tipici:
ALOPERIDOLO (Serenase, Haldol)
In assoluto il farmaco più utilizzato e con maggiore
letteratura
Dosi da 0,25 a 1 mg; 3 - 4 volte/die per via orale.
Limitare l’utilizzo a 1-3 giorni
Alto rischio di discinesie tardiva e sindrome
extrapiramidale nell’anziano (50%) se usato a lungo.
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ANTIPSICOTICI ATIPICI:
1 - RISPERIDONE (Risperdal)
Farmaco “emergente” nel delirium, già di comprovata efficacia e
tollerabilità nelle sindromi deliranti di origine psicotica
Non disponibili RCT, ancora studi limitati
Iniziare con 0,25 – 0,5 mg; 1-2 volte/die
Nell’anziano efficace a 1- 2 mg/die
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2 - OLANZAPINA (Zyprexa)
Come Risperidone, farmaco “emergente” nel delirium,
già di comprovata efficacia e tollerabilità nelle
sindromi deliranti di origine psicotica, 1 RCT con
effetti positivi sui sintomi deliranti in affetti da m. di
Alzheimer. Non RCT nel delirium.
Rischio di sedazione più elevato nei pazienti con età >
70 aa.
Iniziare con 2,5 mg; max 5-10 mg, la sera per maggior
effetto sedatico ed effetti anticolinergici.
Attenzione a incremento ponderale e diabete!
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3 - QUETIAPINA (Seroquel)
E’ il più comunemente usato a lungo termine per i
disturbi del comportamento legati alla demenza, data
la bassa probabilità di effetti extrapiramidali e
discinesia tardiva
Iniziare con 25 mg, rapidamente incrementabili fino a
100-150 mg in 2-3 volte/die
Sedativo, riservare la dose maggiore alla sera
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Rischi generali degli antipsicotici:
EPS e TD
Ipotensione ortostatica
Sedazione
Effetti cardiovascolari (allungamento QT)
Aumento di peso
Edema…
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Pertanto gli antipsicotici sono da
utilizzare :
a basse dosi
per breve tempo
preferendo gli atipici
Le benzodiazepine sono in generale
da evitare.
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AREAS FOR FUTURE RESEARCH
Is delirium completely reversible? Does it lead
to permanent neurologic changes or dementia?
–
–
–
–
Some patients with delirium never recover
Increased rates of dementia following delirium
Neuronal injury from some contributors
Hypoperfusion by neuroimaging methods
Does delirium alter the trajectory of dementia?
– Worse outcomes in dementia patients who develop
delirium
43
?
44
Correlazione fra delirium e
demenza
Delirium
Demenza
Un continuum di disordini cognitivi?
45
In futuro…
… il Delirium potrebbe fornire un’opportunità
unica per interventi precoci e prevenzione
del danno cognitivo
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