Interpretazione clinica del Delirium
e strategie di trattamento
Maria Lia Lunardelli
DELIRIUM
Sindrome psicorganica transitoria, con decorso
fluttuante, improvviso cambiamento dello stato
mentale con alterazioni della vigilanza e del
e
comportamento,
inattenzione
disorganizzazione del pensiero.
• Sindrome clinica potenzialmente prevenibile
• indicativa di carente assistenza ospedaliera per
gli anziani
• una occasione di miglioramento della qualità
delle cure
S. Inouye 1999-2006
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
 la gestione del paziente con demenza e/o delirium
in ospedale rappresenta una sfida assistenziale;
 tali condizioni hanno un impatto sfavorevole sugli
outcomes per:
-
Maggiore carico assistenziale
Aumento della durata della degenza
Riduzione performances cognitive e funzionali
Rischio di ri-ospedalizzazione
Aumento di istituzionalizzazione
Aumento della mortalità sia a breve che a lungo termine
Epidemiologia
I dati della letteratura internazionale dimostrano che
gli anziani ricoverati in ospedale presentano delirium
 Nel 10-20% all’ammissione (delirium prevalente)

•
•
•
•
•
•
•
•
il 10-30% lo sviluppa durante la degenza (delirium
incidente), con percentuali diverse a seconda del
tipo di patologia e di reparto:
Reparti medici 10-48%
Reparti chirurgici 7-52 %
Frattura del femore 30 %
Stroke 13–50 %
Chirurgia coronarica 23-34 %
Pazienti in ICU (tutte le età) 40 % Anziani 70%
Elderly in a sub-intensive care unit 30%
Nursing home patients 20-40%
Ranhoff, Aging 2006
 10-15% of older patients had prevalent
delirium on hospital admission
 29.7% of hip fracture patients were delirious
on admission to hospital or developed
delirium pre operatively
 21.6% of hospital older community dwelling
patients experienced delirium during their
hospital admission
I dati italiani (SDO reparti internistici
1.5%) non raggiungono le
percentuali descritte in letteratura
per un ritardo culturale nella
rilevazione e segnalazione di tali
problematiche
DEMENZA E DELIRIUM SUL TOTALE
Nel 2009 sono stati codificati nelle SDO 1535 codici
relativi a demenza e/o delirium
Il 57% dei codici
contenenti demenzadelirium proviene dai
reparti geriatrici
5,8%
0,4%
Demenza
Delirium
Altri DRG
Il 35% dai reparti
di medicina.
93,8%
Il restante 8% è diviso tra l’astanteria e i reparti specialistici.
DRG MEDICI
16.5%
700
600
Num
500
6.9%
400
300
22.3%
200
100
1.6%
0.1%
1.1%
0.5%
1.7%
0
65-74
75-84
85-95
>95
Età
Demenza
Delirium
Il valore % è relativo al totale dei ricoveri con DRG medico del 2009 nel Policlinico
DRG CHIRURGICI
60
5.1%
50
1.4%
Num
40
30
20
10
13.3%
0.1% 0.1%
0.6%
0.1%
0%
0
65-74
75-84
85-95
>95
Età
Demenza
Delirium
Il valore % è relativo al totale dei ricoveri con DRG chirurgico del 2009 nel Policlinico
• Sul totale dei ricoveri comunque demenza /
delirium è presente nel 6,3% dei casi
(1535/24267).
• Se escludiamo i pazienti chirurgici l’incidenza di
demenza – delirium sale al 8,9% (1412/15885),
dato più attendibile e probabilmente ancora
sottostimato.
• Sempre relativamente ai DRG medici,
l’incidenza di demenza-delirium aumenta con
l’aumentare dell’età.
DRG
DRGdescr
429
Disturbi organici e ritardo mentale
89
Polmonite semplice e pleurite, età > 17 anni con CC
12
Malattie degenerative del sistema nervoso
127
Insufficienza cardiaca e shock
88
Malattia polmonare cronica ostruttiva
87
Edema polmonare e insufficienza respiratoria
320
Infezioni del rene e delle vie urinarie, età > 17 anni con CC
316
Insufficienza renale
14
Emorragia intracranica o infarto cerebrale
524
Ischemia cerebrale transitoria
576
Setticemia senza ventilazione meccanica ≥ 96 ore, età > 17 anni
296
Disturbi della nutrizione e miscellanea di disturbi del metabolismo, età > 17 anni
con CC
180
DEMDEL
Tot
compl
165
2
167
118
7
126
94
3
97
1
75
1
77
2
46
11
59
DEL
1
DEM
48
1
48
45
1
47
43
2
45
1
40
2
43
2
31
8
41
35
35
29
30
Occlusione gastrointestinale con CC
25
25
544
Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori
19
4
23
210
Interventi su anca e femore, eccetto articolazioni maggiori, età > 17 anni con CC
21
2
23
181
Occlusione gastrointestinale senza CC
21
395
Anomalie dei globuli rossi, età > 17 anni
19
1
21
1
20
TAB
TAB 44
In
ù rappresentato
In ordine
ordine di
di frequenza
frequenza ilil DRG
DRG pi
più
rappresentato èè ilil 429,
429, interessante
interessante notare
notare che
che ilil secondo
secondo DRG
DRG per
per frequenza
frequenza
che
spesso
quindi
da
delirium
o
pi
ù
rilevante
è
la
polmonite
è
complicata
è
altamente
incidente
nei
dementi.
più rilevante è la polmonite che spesso quindi è complicata da delirium o è altamente incidente nei dementi.
Stessa
fezioni urinarie.
Stessa cosa
cosa può
può dirsi
dirsi per
per lo
lo scompenso
le in
infezioni
urinarie.
scompenso cardiaco,
cardiaco, la
la BPCO
BPCO ee le
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Factors associated to three‐month mortality (n=370) in 3500 hospitalized elderly patients.
Age>80
Being male
Live alone
Serum Alb<3.5mg/dl
BADL before
APS>4
Bun/Creat >60
Charlson Index >3
Drugs >5
COPD
Pneumonia
Liver Cirrhosis
Metastatic cancer
Delirium
No dementia
MCI&MVCI
AD
VD
Events/total
RRa
95% C.I.
RRb
95% C.I.
220/1494
165/1242
60/840
230/1131
277/1390
228/1034
128/866
236/1449
198/1041
108/706
77/365
24/139
56/199
1.8
1.3
0.5
3.7
4.6
4.1
1.7
2.4
2.3
1.6
2.4
1.7
3.4
1.5‐2.3
1.1‐1.7
0.4‐07
2.9‐46
3.6‐5.9
3.3‐5.1
1.3‐2.2
1.9‐3.0
1.8‐3.0
1.2‐2.0
1.8‐3.2
1.1‐2.6
2.5‐4.8
1.2
‐‐
0.6
1.7
1.6
1.7
‐‐
1.3
1.5
‐‐
‐‐
‐‐
2.2
0.9‐1.5
‐‐
0.4‐0.9
1.3‐2.3
1.1‐2.2
1.3‐2.2
‐‐
1.0‐1.7
1.1‐1.9
‐‐
‐‐
‐‐
1.6‐3.0
83/369
108/1745
86/803
102/450
74/289
2.6 2.0‐3.5
1.0 1.8
4.0
4.7
Ref.
1.3‐2.3
3.1‐5.3
3.5‐6.3
1.5 1.1‐2.0
1.0 1.4
2.2
2.3
Ref.
1.0‐1.9
1.6‐3.1
1.5‐3.4
Delirium
6 mesi
12mesi
Delirium and Negative outcome
Cause-and-effect?
• Systemic infections & injury ► brain
dysfunction generation of CNS inflammatory
response ►Production of cytokines, cell
infiltration & tissue damage.
• CNS immune activation accompanied by
peripheral production of TNF, interleukin 1 &
interferon δ contributing to MOF.
Bergeron Critical Care 2005;9:R375-381
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Prognosi del delirium
25-33%
40%
25%
Recovery
Permanent Cognitive Impairment
Mortality
Following recovery, annual incidence of dementia 20%
Increased Institutionalization rate
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Declino funzionale
Pazienti con delirium durante il ricovero ospedaliero risultano alla dimissione funzionalmente più compromessi:
Gruppo con delirium:
26% peggiora
55% stazionario
19% migliora
Gruppo senza delirium:
12% peggiora
60% stazionario
28% migliora
Delirium: predittore di peggioramento funzionale legato all’ospedalizzazione
(J Am Geriatr Soc, 1997)
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
• Delirium come marker di deteriormento
cognitivo futuro
• I pazienti con delirium devono essere
seguiti in follow up
L’overlap del Delirium e Demenza
Il delirium insorge più frequentemente nei
pazienti affetti da demenza.
La demenza si manifesta più
frequentemente nei pazienti che hanno
sviluppato in precedenza delirium.
S.K: Inouye BMJ 2007; 334:842-846
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
DEMENTIA
DELIRIUM
BPSD
HOSPITALIZATION
ACUTE ILLNESS
IN FRAIL ELDERLY
SEQUELE COGNITIVE DEL
DELIRIUM
DELIRIUM SUPERIMPOSTO A DEMENZA
DSD
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Varianti cliniche
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Why is Delirium missed?
•
•
•
•
•
•
FAILURE TO ASSESS BASELINE
Moving target: by definition = fluctuates
Consequences under-recognized
Formal assessment methods rarely used
Overlaps with dementia and depression
Atypical presentations
• Difficoltà a riconoscere la presenza del
disturbo e ad indagare sulle cause
sottostanti
• Il mancato riconoscimento del problema da
parte di medici e infermieri raggiunge anche
il 70% dei casi :
– 43% of cases unrecognized by RN’s
– 32%-66% of cases unrecognized by MD’s
• I sintomi non vengono riconosciuti perchè
attribuiti all’età e alle malattie degenerative
quali demenza, depressione
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
• E’ una diagnosi clinica
• Richiede una conoscenza delle capacità di
base del paziente rilevabile dalla
Valutazione Multidimensionale
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Delirium - Core Features
• Acute onset and fluctuating course
• Inattention; Easily distractible
• Disorganized thinking
• Altered level of consciousness
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Delirium: Valutazione cognitiva
• MMSE:
– Strumento inadeguato a diagnosticare il delirium
poichè il paziente :
• Presenta fluttuazioni delle funzioni cognitive
• ha scarsa attenzione/concentrazione
– Utile nel follow up del paziente
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Anamnesi e colloquio con il caregiver per determinare
se c’è stato un qualsiasi cambiamento acuto dello
stato cognitivo e comportamentale
IQ CODE Informant Questionnaire on Cognitive Decline
in the Elderly
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Confusion Assessment Method
Acute change in mental status
AND
Inattention/fluctuation
PLUS
Disorganized thinking
OR
Altered level of consciousness
•
•
Sensitivity 94-100%)
Specificity 90-95%
•
a standard screening device in clinical studies of delirium
•
validated in clinical practice
Ann Intern Med. 1990; 113:941
Arch Intern Med. 1995; 155:301
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Anamnesi e
colloquio con il
caregiver per
determinare se cc’è
’è
stato un qualsiasi
cambiamento acuto
dello stato cognitivo
e comportamentale
IQ CODE
Informant
Questionnaire on
Cognitive Decline in the
Elderly
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Confusion Assessment Method
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Most Important
Acute change in mental status?
Disorganized thinking?
Altered level of consciousness?
Inattention/fluctuation?
Psychomotor agitation/retardation?
Perceptual disturbance?
Disorientation?
Sleep wake cycle altered?
Least Important
Memory impairment?
Ann Intern Med. 1990;113:941
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
PATHOPHYSIOLOGY OF DELIRIUM
•
•
•
•
Poorly understood
Functional rather than structural lesion
Characteristic EEG findings (generalized
slowing)
Final common pathway of many pathogenic
mechanisms—resulting in a failure of
cholinergic transmission
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Flacker JM. J Gerontol Biol Sci 1999;54:B239-46
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
AREAS FOR FUTURE
RESEARCH
• Is delirium completely reversible? Does it lead to
permanent neurologic changes or dementia?
–
–
–
–
Some patients with delirium never recover
Increased rates of dementia following delirium
Neuronal injury from some contributors
Hypoperfusion by neuroimaging methods
• Does delirium alter the trajectory of dementia?
– Worse outcomes in dementia patients who develop
delirium
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
RELATIONSHIP OF DELIRIUM
TO DEMENTIA
Delirium
Dementia
A continuum of cognitive disorders
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
DELIRIUM-SPECT STUDY (N=22)
(Preliminary Study)
• Perfusion results (standard comparisons):
– Frontal lobe hypoperfusion in 5
– Parietal lobe hypoperfusion in 6
– Normal flow in 11
• Paired scans (6): 3 with reversible defects in
parietal lobes
Ref: Fong T et al. J Geront Med Sci. 2006. In Press.
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
IMPACT OF DELIRIUM ON AD
TRAJECTORY
Slope BC-Slope AB = 2.7 points per year (N=34)
Zhang Y et al, 2006.
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
NEW DIRECTIONS FOR RESEARCH
• Long-term outcome studies of delirium
• Cognitive reserve capacity: protective effect
of education and activities on delirium
• Biomarkers: identify disease and severity
markers (dx and long-term sequelae)
• Neuroimaging: identify long-term changes
with sensitive methods (DTI, perfusion)
• Genetic and molecular mechanisms
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
MOLECULAR MECHANISMS LINKING
DELIRIUM AND ALZHEIMER’S DISEASE
• In neuronal cell culture, therapeutic levels of the
inhalational anesthetic isoflurane results in A-beta
generation and apoptosis
• While anesthesia is identified as an important risk
factor for postoperative delirium, its relationship to
AD not well described.
• Isoflurane contributes to mechanisms of AD
neuropathogensis, and provides a plausible link
between delirium and AD.
Xie Z. Anesthesiology 2006;104:988-94; Xie A. J Gerontol Med Sci 2006. In Press
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
FUTURE RESEARCH
Delirium may provide the unique opportunity for
early intervention and prevention of cognitive
damage
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Ipossiemia
Farmaci
Alterazioni
metaboliche
Infiammazione
sistemica
Attivazione
microglia
sintesi e rilascio di
neurotrasmettitori
Alterazione della
comunicazione
sinaptica
CytoKine
cerebrali
Fong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment
Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Acetilcolina
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Pathogenesys:Neurobiology of
attention
aroual and attention are regulated by:
• the ascending reticular activating system
• The “nondominant” parietal and frontal lobes
• Intact higher order integrated cortical function
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
• Medical conditions precipitating delirium,
such as hypoxia, hypoglycemia, thiamine
deficiency, decrease acetylcholine synthesis in
CNS
• Alzheimer’s disease, characterized by a loss of
cholinergic neurons, increases risk of delirium
due to anticholinergic medications.
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
2. Alterations in neuropeptides (eg,
somatostatin), endorphins, serotonin,
norepinephrine, and GABA
3. Cytokines, such as interleukins and interferons
MODELLO PREDITTIVO MULTIFATTORIALE DEL DELIRIUM
Predisposing
Precipitating
Factors/Vulnerability
Factors/Insults
High Vulnerability
Noxious Insults
Severe dementia
Major surgery
Severe illness
ICU stay
Multi-sensory impairment
Multiple psychoactive drugs
Sleep deprivation
Healthy, fit older persons
One dose of sleeping drug
Low vulnerability
Not noxious insult
Inouye S JAMA 1996
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
• Investigating medical etiologies:
– Fluid and electrolyte disturbances (dehydration,
hyponatremia and hypernatremia)
– Infections (urinary, respiratory, skin and soft tissue)
– Drug or alcohol toxicity
– Withdrawal from alcohol
– Withdrawal from barbiturates, benzodiazepines, and
SSRI
– Metabolic disorders (hypoglycemia,hypercalcemia,
uremia, liver failure, thyrotoxicosis)
– Low perfusion states (shock, heart failure)
– Postoperative states
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Drugs (farmaci)
Eyes, ears (vista e udito)
Low PO2 (ipossiemia)
Infection (infezioni)
di urina e feci,
Retention of urine and feces, restraints (ritenzione
contenzioni)
Ictal states (stato ictale)
Undernutrition/dehydration (malnutrizione, disidratazione)
Metabolic disorders (disordini metabolici)
Subdural, sleep deprivation (ematomi subdurali, privazione di sonno)
Flaherty
Flaherty,, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Cause di Delirium
I:
Infections
W: Withdrawal
A: Acute
T:
C:
H:
Toxins, drugs
CNS pathology
Hypoxia
D:
E:
Deficiencies
Endocrine
A:
T:
H:
Acute vascular
Trauma
Heavy Metals
UTI’s, pneumonia, encephalitis, etc.
alcohol, benzodiazepines, sedative-hypnotics
electrolyte disturbance, dehydration, acidosis /
alkalosis, hepatic/renal metabolic failure
opiates, salycilates,indomethacin, dilantin
stroke, TIA, tumors, seizures, hemorrhage, infection
anemia, pulmonary/cardiac failure, hypotension
Thiamine (with alcohol abuse), B12
thyroid, hypo/hyperglycemia, adrenal dysfunction,
hyperparathyroid
shock, hypertensive encephalopathy
head injury, post-operative, hypo/hyperthermia
lead, mercury, manganese poisoning
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Factors associated to delirium (n=486) in 3500 hospitalized elderly patients.
Events/total
RRa
95% C.I.
RRb
95% C.I.
Age >80
Being male
Alcoholism BADL before
APS>4
Bun/Creat >60
Serum Alb<3.5mg/dl
Charlson Index >3
Drugs > 5
Stroke
COPD
Metastatic cancer
Pneumonia
267/1625
217/1366
33/160
366/1619
303/1254
174/954
263/1285
277/1614
243/1197
43/264
149/795
43/246
90/418
1.5
1.3
1.7
4.2
3.6
1.7
2.4
1.7
2.0
1.3
1.6
1.3
1.9
1.2‐1.8
1.1‐1.6
1.1‐2.5
3.4‐5.2
2.9‐4.4
1.4‐2.1
2.0‐2.9
1.4‐2.0
1.6‐2.6
0.9‐1.8
1.3‐2.0
0.9‐1.9
1.5‐2.5
‐‐
‐‐
1.7
2.5
2.1
1.4
1.5
‐‐
‐‐
‐‐
‐‐
‐‐
‐‐
‐‐
‐‐
1.0‐2.8
1.8‐3.5
1.5‐2.9
1.1‐1.8
1.2‐1.9
‐‐
‐‐
‐‐
‐‐
‐‐
‐‐
No dementia
MCI&MVCI
AD
VD
135/1809
121/861
128/529
102/336
1.0
2.0
3.9
5.4
Ref.
1.6‐2.6
3.0‐5.2
4.0‐7.2
1.0
1.9
2.4
3.3
Ref.
1.4‐2.7
1.7‐3.5
2.3‐4.8
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Medications Associated with
Delirium
• Any drug can potentially cause confusion
• Take a careful history of any new drug
STARTED
• or any old drug STOPPED recently
Farmaci ad
alto rischio
Drugs with Anticholinergic Activity
• Tricyclic Antidepressants
eg. Amitriptyline, Doxepin, Imipramine
•
•
•
•
Dimenhydrinate (Gravol)
Ditropan
Cogentin
Anti-Parkinsonian Drugs
eg. Artane/Kemedrin
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Revisione dei
farmaci
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Differential Diagnosis
1. Sundowning:
2. Focal syndromes



Temporal-parietal: Wernicke’s aphasia – not
comprehend, obey, seem confused; but restricted to
language.
Occipital: Anton’s syndrome of cortical blindness
and confabulation
Frontal: bifrontal lesions (eg, from tumor or trauma)
often show akinetic mutism, lack of spontaneity,
lack of judgment, problems w recent or working
memory, blunted or labile emotional responses.
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
3. Nonconvulsive Status Epilepticus
(NCSE):
– Requires EEG for detection
– Show no classical ictal features
– Features: prominent bilateral facial
twitching, unexplained nystagmoid eye
movements during obtunded periods,
spontaneous hippus, prolonged “ post-ictal
state”, automatisms (lip smacking,
chewing, swallowing movements).
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
4. Dementia
– Alzheimer’s – cognitive change is
insidious, progressive, without much
fluctuation, over a much longer time
(months to years).
– Lewy bodies – similar to Alzheimer’s, but
fluctuations and visual hallucinations are
more common and prominent.
5. Primary psychiatric illnesses:
– Depression (poor sleep, difficulty w
attention or concentration)
– Mania
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Le 3
““D”
D”
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Neuroimaging
• TC può essere usata in modo selettivo
non impiegata routinariamente nella
valutazione del delirium.
• May not be necessary if:
–
–
–
–
An obvious treatable medical illness or problem
No evidence of trauma
No new focal neurologic signs are present
Patient is arousable and able to follow simple commands.
Head CT may be required if:
– Delirium does not improve despite appropriate treatment of
underlying medical condition
– The neurologic examination is confounded by diminished
patient responsiveness or cooperation.
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Lumbar puncture
• CSF analysis is the only diagnostic tool for
the following mostly treatable conditions in
delirium patients:
– Bacterial meningitis
– Encephalitis
– Nonbacterial CSF pleocytosis (eg, aseptic
meningitis, carcinomatous meningitis,
encephalitis, seizures)
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
– Elevated CSF glutamine concentration in
hepatic encephalopathy
– Elevated opening pressure due to increased
ICP
• LP is mandatory when the cause of
delirium is not obvious.
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
EEG
• Useful to:
– Exclude seizures, esp. nonconvulsive or
subclinical seizures
– Confirm the diagnosis of certain metabolic
encephalopathies or infectious
encephalopatides
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Treatment
1. Multicomponent intervention


Standardized protocols to control six risk factors
for delirium: cognitive impairment; sleep
deprivation; immobility; visual impairment;
hearing impairment; and dehydration.
Of 852 hospitalized pts aged 70 or older;
resulted in significant reduction in the number of
delirium episodes vs usual care ( 62 vs. 90) and
in the total number of days w delirium (105 vs
161)
Inouye, Bogardus, Charpentier. A Multicomponent intervention
to prevent delirium. NEJM 1999.
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Psychotropic medication
• A review by the Cochrane Collaborative
found only one high-quality randomized trial,
which compared haloperidol, chlorpromazine,
and lorazepam in the treatment of delirium
• Recommendation: low-dose haloperidol (0.5
to 1.0 mg PO, IV, or IM) be used to control
agitation or psychotic symptoms.
Jackson, Lipman. Drug therapy for delirium in terminally ill patients.
The Cochrane Library, issue 2, 2004.
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
• Older patients are more likely to experience
severe extrapyramidal effects w haloperidol
(akathisia, potential fatal neuroleptic
malignant syndrome)
• The newer antipsychotic agents (risperidone,
olanzapine) have fewer extrapyramidal side
effects.
• Benzodiazepine (lorazepam 0.5 to 1.0 mg)
have a more rapid onset of action (5 min after
parenteral), but they commonly worsen
confusion and sedation. Drug of choice only
in cases of sedative drug and alcohol
withdrawal.
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Summary:
Delirium
workup
scheme
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Delirium: Management
• Address immediate safety
• Investigate cause(s)
• Identify and remove or treat underlying
cause(s)
• Medications (eg. Neuroleptics) to be used
only if necessary
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Delirium: Pharmacological
Management
Principles
1.
Use a SINGLE medication rather than two,
to decrease the potential for side effects/drug
interactions.
2.
Start with a low dose.
3.
Choose a drug with low anticholinergic activity.
4.
Try to stop the medication as soon as possible,
focusing on correcting the underlying cause for the
delirium.
5.
Continue to use Non-Pharmacological
interventions.
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Delirium: Pharmacological
Interventions
Haloperidolo
• try to only use for SEVERE agitation
• lowest anticholinergic activity of all major neuroleptics
• high potency
• can be used IM/IV
• start with 0.5 - 1 mg initial dose, gradually titrating to a
maximum of 4 mg/day
• once initial dose is given, wait approximately 2 -4
hours before repeating the dose.
• Taper the dose as soon as possible
• Avoid in individuals with Parkinson’s Disease
Terapia farmacologica del delirium
Farmaco
Dose
Effetti collaterali
0.5‐1.0 mg per due volte al giorno per os (al bisogno aggiungere una dose ogni 4 ore) (effetto picco, 4‐6 ore);
0.5‐1.0 mg intramuscolo; ripetere se necessario dopo 30‐60 minuti (effetto picco, 20‐40 min)
Effetti extrapiramidali, specie se la dose >3 mg al giorno. Allungamento del QT all’ECG.
Da evitare nei pazienti con sindrome da astinenza, insufficienza epatica, sindrome maligna da neurolettici
Antipsicotici
Aloperidolo
Serenase : 5gtt=0.5mg
1fl=2 mg
Quetiapina
Seroquel: 1cp=25mg
25 mg per due volte al giorno
Effetti extrapiramidali equivalenti, forse lievemente inferiori, all’aloperidolo. Allungamento del QT all’ECG
Benzodiazepine
Lorazepam
Tavor: 1cp=1mg
20gtt=1mg
1fl=4mg
0.5‐1.0 mg per os (al bisogno aggiungere una dose ogni 4 ore);
nell’emergenze si può somministrare e.v. (0.5‐1.0mg)
Effetto paradosso, depressione respiratoria, ipersedazione
25‐150 mg per os alla sera
Ipersedazione
Antidepressivi
Trazodone
Trittico: 1cp=75mg
1gtt=1mg
Adattato da NEJM, 2006
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Benzodiazepines
1.
Avoid use in combination with
antipsychotics - SINGLE drug is better.
2.
May cause distribution/increased agitation.
3.
Best reserved for Delirium 2o to alcohol /
Benzodiazepine withdrawal.
4.
Relatively contraindicated in Delirium from
Hepatic Encephalopathy.
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)
Adjunctive haloperidol prophylaxis reduces
postoperative delirium severity and duration in
at-risk elderly patients
Schrader S L, Wellik K E, Demaerschalk B M, Caselli R J, Woodruff B K,
Wingerchuk D M. . Neurologist 2008; 14(2): 134-137
The review concluded that adjunctive low-dose haloperidol prophylaxis reduced
severity and duration of delirium and length of hospital stay in elderly at-risk
patients.
Further research needed to determine: an optimal pharmacological approach;
combination with non-pharmacological strategies; and generalisability.
The paucity of evidence and methodological uncertainties made the authors'
conclusion seem overstated and it may not be reliable.
MEDLINE, EMBASE and The Cochrane Library were searched
from 1996 to November 2007; search terms were reported.
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Prevention of Delirium
• Multi component intervention strategy
targeted to 6 delirium risk factors
Ref: Inouye SK, NEJM. 1999;340:669-676
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Risk Factors Intervention
Cognitive Impairment
Reality orientation / therapeutic
activities program
Vision/Hearing impairment Vision / hearing aids / adaptive
equipment
Immobilization
Early mobilization / Reduce
immobilizing equipment
Psychoactive medication Non pharmacologic approaches to
sleep / anxiety / Restricted use of
sleeping medication
Dehydration
Early recognition / Volume
expansion
Sleep deprivation
Noise reduction strategies/sleep
enhancement program
Ref: Inouye SK, NEJM. 1999;340:669-676
The Hospital Elder Life Program (HELP)
Developed by Dr. Sharon K. Inouye and colleagues at the Yale
University School of Medicine
Sharon K. Inouye
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005563.
Interventions for preventing delirium in
hospitalised patients
Siddiqi N, Stockdale R, Britton A, Holmes J.
• Research evidence on effectiveness of
interventions to prevent delirium is sparse.
• Programme of proactive geriatric consultation
may reduce delirium incidence and severity in
patients undergoing surgery for hip fracture.
• Prophylactic low dose haloperidol may reduce
severity and duration of delirium episodes and
shorten length of hospital admission in hip surgery.
• Further studies of delirium prevention are needed.
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
Delirium: Nonpharmacological
Management
• Provide general supportive measures:
– Avoid restraints
– Encourage familiar faces for reassurance eg. family
members
– Fluids, nutrition
– Low stimulation - avoid excessive noise
– Provide orientation (calendar, clock)
– Correct sensory impairment eg. vision, hearing
Australia, ottobre 2006
MANAGEMENT
DEL DELIRIUM
- Costruire le basi
culturali attraverso
l’educazione e il training
-Fornire un FOCUS sulla
gestione preventiva a
livello
- clinico
- ambientale
- e organizzativo
Canada
J Am Geriatr Soc. 2003 Jul;51(7):1031-5.
A model for managing delirious older inpatients
Flaherty JH ET Al. Tariq SH, Raghavan S, Bakshi S, Moinuddin A, Morley JE.
Delirium Room (DR) .. is a specialized 4-bed unit that provides
24-hour intensive nursing care and is completely free of physical
restraints.
… it is an integral part of a 22-bed acute care for the elderly
(ACE) unit.
-a change in the physical environment of the medical floor
to promote mobility and function and discourage bedrest,
-comprehensive geriatric care that identifies and
addresses problems that can lead to a decline in function,
-and use of a daily multidisciplinary team meeting.
La gestione del paziente con demenza e/o delirium in
ospedale rappresenta una sfida assistenziale.
L’insieme di:
•ambiente
•equipe multiprofessionale
•educazione specifica dello staff
•applicazione di linee guida basate sulle evidenze
e di buone pratiche cliniche
•il coinvolgimento del caregiver
sono in grado di migliorare gli outcome clinici
l’efficienza dei percorsi di cura.
e
PROGETTI DIPARTIMENTALI
2008-2009
DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA DELL’INVECCHIAMENTO
E MALATTIE NEFROLOGICHE Dir: A. Salsi
Unità di degenza all’interno del PARE Lunardelli
dedicata alla gestione del paziente con demenza
complicata da BPSD e/o delirium (delirium room)
Area programmatica: - Governo Clinico: percorsi di cura
- Sviluppo Risorse Umane: integrazione
professionale e delle competenze
cliniche
- Riorganizzazione: sviluppo ottimale
delle risorse
- Modelli organizzativi innovativi
ASPETTI SVILUPPATI NEL PROGETTO:
A. La formazione del personale
B. La metodologia di lavoro in
equipe multiprofessionale
C. L’ambiente di cura
D. Il coinvolgimento del caregiver
GERIATRA
Valutazione clinica, gestione
malattie concomitanti
Valutazione Cognitiva (MMSE)
Comportamentale (NPI,CAM,DRS)
Trattamento farmacologico
INFERMIERE
OTA-OSS
Valutazione funzionale ( BAANS)
Valutazione del comportamento
(CMAI)
Eating Behaviour Scale
CBI – Valutazione
sociofamiliare
ASSISTENTE Informaz/orient. ai
SOCIALE
servizi/percorso
dimissioni protette
Psicologa
Counseling e
sostegno
psicologico
al caregiver
BPSD nella Demenza e Delirium: clinical pathway
PERCORSO 1
PERCORSO 2
SOLO CON MODALITÀ
DI CONSULENZA
TRASFERIMENTO PRESSO
LA DELIRIUM ROOM
CRITERI DI ACCESSO
1. Paziente anziano con delirium
2. Paziente con demenza
e disturbi comportamentali
3. Disponibilità del caregiver a
collaborare al progetto
4. Valutazione psicogeriatrica
nell’U. O. di provenienza
Delirium as a marker
of quality of care
Risk factors for
delirium
• Use of physical
restraints
• Use of bladder
catheter
• >3 medications added
• Malnutrition
• Iatrogenic events
Prevention of delirium
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Orientation and cognition
Mobility
Vision and hearing
Sleep-wake
Bowel and bladder
Fluid and electrolytes
Pain relief
Early surgery
CNS oxygenation
Nutrition
Prevention of complications
Medical check up
Geriatric interdisciplinary
assessment
BPSD nella Demenza e Delirium: clinical pathway
Delirium room: obiettivi e risultati attesi
• Riduzione della contenzione fisica / farmacologica
• Riduzione delle complicanze intraospedaliere
• Riduzione della mortalit
à
mortalità
• Contenimento della degenza media
• Maggiore uniformit
à di comportamenti
uniformità
sanitario - assistenziali
• Maggiore collaborazione interprofessionale
(creazione del Team Multiprofessionale
Multiprofessionale))
• Maggiore integrazione tra ospedale e territorio
• Educazione sanitaria per i caregiver
Centri Esperti
Unità Operative
Mediche
Chirurgiche
Day Service
CONSULENZA
NEL SETTING
DI CURA
Pronto Soccorso
TEAM
PSICOGERIATRICO
(medico ed infermiere)
Centro Diurno
Territorio
BPSD nella Demenza e Delirium: clinical pathway
Delirium room: tipo di intervento
Accoglienza
Valutazione infermieristica
Valutazione clinica
Valutazione in Team
Multiprofessionale
Interventi assistenziali
Prevenzione complicanze
Trattamento riabilitativo
Piano Assistenziale Individualizzato
Valutazione riabilitativa
Valutazione sociale
Monitoraggi
Diagnostica di laboratorio
Diagnostica strumentale
Terapia medica
Valutazione
Multidimensionale (UVGO)
Educazione - Comunicazione
L’ambiente
Australia, ottobre 2006
Management of severe
behavioural and/or
emotional symptoms
Strategie non farmacologiche
come “first line strategy”
Strategie di rilassamento per
favorire il sonno
Opportunità per familiari e
carer di rimanere con il
paziente anche la notte
Stanze specializzate “Delirium
room” per pazienti con disturbi
del comportamento severi
LINEE GUIDA INGLESI
giugno 2006
ENVIRONMENT
The patient should be nursed in a
good sensory environment and
with a reality orientation
approach and with involvment of
the multidisciplinary team
Grado di raccomandazione
B
• Appropriato livello di illuminazione
• Ripetuti stimoli per migliorare
l’orientamento
• Stimolare la mobilità e la interazione
con altre persone
• Favorire la presenza di familiari ed
amici che possono calmare il paziente
• Uso di protesi acustiche e occhiali
• Evitare l’uso della contenzione fisica
““Delirium
Delirium room
”: un modello di gestione
room”:
multiprofessionale del paziente con demenza
ospedalizzato
Good sensory environment
Dalla Snoezelen Room…
Good sensory environment
…alla stimolazione multisensoriale diffusa
D- il Coinvolgimento del caregiver
Aiutare chi aiuta
Il “care” della persona con demenza,
soprattutto nello specifico dei disturbi del
comportamento, risulta essere anche
indiretta passando attraverso il lavoro di
supporto ai caregiver familiari,
protagonisti nell’azione di cura alla
persona.
I report dimostrano che i caregivers
sono capaci di imparare specifiche
tecniche comportamentali e ridurre
con successo i comportamenti
problematici.
Teri L, Int J of Geriatric Psychiatry, 1999
La relazione tra le
persone è un valore
e deve trovare
spazio all’interno
dei servizi…..
In conclusione …
…..
Prevenire il delirio è possibile ed è pi
ù facile che trattarlo
più
Il trattamento pi
ù efficace è quello della
più
patologia acuta sottostante
…..
L’assessment dello stato cognitivo e del rischio di
delirium sono gli strumenti fondamentali per la
prevenzione e la identificazione precoce
La formazione dello staff è determinante
La famiglia e il caregiver devono essere coinvolti
Il cambiamento assistenziale-organizzativo deve
essere messo in pratica
IL CAMBIAMENTO COME PROCESSO
Niente è più difficile da tenere in mano,
niente è più pericoloso da condurre o più
incerto del suo successo che illustrare
l’introduzione ad un nuovo ordine di cose.
Perchè l’innovatore ha per nemici tutti quelli
che hanno fatto bene nelle vecchie
condizioni e che si difenderanno da quelli
che possono fare bene nelle nuove.
Niccolò Machiavelli
NICE,
NICE, 2010
2010