Metodologia di valutazione del
“Delirium”
in Terapia Intensiva
(CAM-ICU)
Manuale di istruzioni
Questo manuale di istruzioni è rivolto a medici, infermieri e professionisti sanitari che desiderano
utilizzare questo metodo di valutazione del Delirium nei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva;
fornisce dettagliate spiegazioni su come utilizzare la CAM-ICU e risponde alle domande più frequenti.
Si prega di inviare eventuali domande a:
E. Wesley Ely, MD, MPH, FACP, FCCP
Brenda Truman Pun, RN, MSN, ACNP
Vanderbilt University Medical Center
Center for Health Services Research
6th Floor MCE, 6109
Nashville, TN 37232
Phone: 615-936-3702
Fax: 615-936-1269
[email protected]
[email protected]
Grant Support: The CAM-ICU was developed
through funds from Dr Ely’s Paul Beeson Faculty
Scholar Award from the Alliance for Aging
Research, a K23 from the National Institute of
Health (AG01023-01A1), and support from the VA
Tennessee Valley Healthcare System Geriatric
Research, Education, and Clinical Center
(GRECC). Dr Ely is now the Associate Director of
Research for the GRECC.
Traduzione italiana a cura di:
Giovanni Mistraletti, MD
Alessandra Dei, MD
Martina Taverna, MD
Università degli Studi di Milano
Istituto di Anestesiologia e Rianimazione
Ospedale San Paolo – Polo Universitario
Alessandro Morandi, MD
Università Cattolica del Sacro Cuore
Ospedale Poliambulanza – Brescia
Copyright © 2002, E. Wesley Ely, MD, MPH and Vanderbilt University, all rights reserved
1
Introduzione al “Manuale di istruzioni per la CAM-ICU”:
Gli studi che abbiamo condotto negli anni scorsi su pazienti sottoposti a ventilazione meccanica (Ely, N Engl J
Med 1996) ed in particolare nei pazienti anziani con insufficienza respiratoria acuta (Ely, Ann Intern Med 1999
e 2002), hanno indirizzato la nostra attenzione al Delirium (stato confusionale acuto) e più in generale alle
disfunzioni cognitive acute come ambito di ricerca per migliorare la cura dei pazienti critici.
L’incidenza di insufficienza respiratoria aumenta di 10 volte fra i 55 e gli 85 anni d’età (Behrendt, Chest 2000),
ed uno studio del 2001 ha riscontrato che quasi 2/3 del totale dei giorni di ricovero in una Terapia Intensiva
sono utilizzati per pazienti di età maggiore di 65 anni (Angus, JAMA 2001). Il Delirium e le altre forme di
deterioramento cognitivo ci sembrano avere un’elevata priorità all’interno delle condizioni che creano disagi
nei soggetti anziani sottoposti a ventilazione meccanica, in accordo con quanto affermato dal Consiglio
Nazionale della Ricerca statunitense: “il decadimento cognitivo che si verifica nel corso di una malattia acuta è
il maggior limite al recupero di una soddisfacente qualità di vita, sia per i pazienti in buone condizioni fisiche,
sia per chi già in partenza presenta una limitazione funzionale delle attività quotidiane” (The Aging Mind,
National Academy Press 2000).
Abbiamo perciò disegnato un protocollo di ricerca per valutare l’incidenza e l’importanza prognostica del
Delirium nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica in Terapia Intensiva, indipendentemente dall’età.
Dopo aver cercato in letteratura uno strumento validato per individuare il Delirium utilizzabile nei pazienti
ventilati, abbiamo rilevato con sorpresa che i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica venivano esclusi
dalla maggior parte degli studi. Per ovviare a questo problema abbiamo intrapreso una collaborazione
internazionale multidisciplinare fra esperti di Delirium con lo scopo di elaborare uno strumento appropriato per
i pazienti ricoverati in Terapia Intensiva, sottoposti e non sottoposti a ventilazione meccanica. La metodologia
più largamente utilizzata da medici non psichiatri per la valutazione del Delirium è: “Confusion Assessment
Method” o CAM (Inouye, Ann Intern Med 1990). Abbiamo scelto questo modello collaboratando con la
Dr.ssa Sharon Inouye di Yale per adattarlo e quindi validarlo nei pazienti di Terapia Intensiva.
Questo manuale di istruzioni è il risultato di un lavoro svolto tra il 1998 e il 2003, e comprende alcune voci
bibliografiche: due overview sul Delirium, un articolo che descrive la prognosi dei pazienti che sviluppano
Delirium in Terapia Intensiva, i primi due studi condotti per validare la CAM-ICU, i due studi originali di
validazione della RASS (Richmond Agitation Sedation Scale), ed infine le linee guida del 2002 per l’analgesia
e la sedazione della Society of Critical Care Medicine.
Dopo l’esperienza degli studi di validazione, crediamo che la CAM-ICU sia uno strumento adatto alla
valutazione neurologica e che possa essere adottato da infermieri, medici e altri professionisti del vostro gruppo
di lavoro multidisciplinare. Un numero sempre crescente di Terapie Intensive sta utilizzando la CAM-ICU nella
pratica clinica; inoltre è stata scelta per numerosi studi prospettici che sono in corso in più di setti paesi nel
mondo. Ci auguriamo che tutto ciò possa infine servire a migliorare la prognosi dei nostri pazienti – il nostro
obiettivo finale!
Saremo lieti di rispondere ad ogni quesito riguardo l’utilizzo di questo metodo di valutazione.
Tutto il materiale viene frequentemente aggiornato ed è disponibile via internet su richiesta; saremmo quindi
lieti di ricevere commenti riguardo la CAM-ICU o su questo manuale di istruzioni.
Cordialmente,
E. Wesley Ely, MD, MPH, FACP, FCCP
Brenda Truman Pun, RN, MSN, ACNP
Vanderbilt University Medical Center
Traduzione italiana aggiornata al 25 gennaio 2007 sulla versione inglese del 22 aprile 2005 a cura di:
Giovanni Mistraletti, MD
Alessandra Dei, MD
Martina Taverna, MD
Università degli Studi di Milano
Istituto di Anestesiologia e Rianimazione
Ospedale San Paolo – Polo Universitario
Alessandro Morandi, MD
Università Cattolica del Sacro Cuore
Ospedale Poliambulanza – Brescia
2
Bibliografia di riferimento per la stesura di questo manuale:
Overviews sul Delirium
- Ely, E.W., Siegel, M.D., Inouye, S.K. Delirium in the intensive care unit: An under-recognized
syndrome of organ dysfunction. Semin Respir Crit Care Med; 22:115-126, 2001.
- Truman B., Ely E.W. Monitoring delirium in critically ill patients. Crit Care Nurse; 23:25-36,
2003.
- Ely, E.W., Gautam, S., Margolin, R., Francis, J., May, L., Speroff, T., Truman, B., Dittus, R.,
Bernard, G.R., Inouye, SK. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length
of stay. Intensive Care Med; 27:1892-1900, 2001.
Studi di validazione della CAM-ICU
- Ely, E.W., Inouye, S., Bernard G., Gordon, S., Francis, J., May, L., Truman, B., Speroff, T.,
Gautam, S., Margolin, R, Dittus, R. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and
reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA;
286: 2703-2710, 2001.
- Ely, E.W., Margolin, R., Francis, J., May, L., Truman, B., Dittus, B., Speroff, T., Gautam, S.,
Bernard, G., Inouye, S. Evaluation of delirium in critically ill patients: Validation of the
Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med;
29:1370-1379, 2001.
Studi di validazione della RASS
- Sessler, C.N., Gosnell, M., Grap, M.J., Brophy, G.T., O'Neal, P.V., Keane, K.A., Tesoro, E.P.,
Elswick, R.K.. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult
intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med; 166:1338-1344, 2002.
- Ely, E.W., Truman, B., Shintani, A., Thomason, J.W.W., Wheeler, A.P., Gordon, S., Francis,
J., Speroff, T., Gautam, S., Margolin, R., Dittus, R., Bernard, G., Sessler, C.N.. Monitoring
sedation status over time in ICU patients: the reliability and validity of the Richmond
Agitation Sedation Scale (RASS). JAMA; 289:2983-2991, 2003.
Linee guida per la sedazione dei pazienti critici
- Jacobi, J., Fraser, G.L., Coursin, D.B., Riker ,R., Fontaine, D., Wittbrodt, E.T., Chalfin, D.B.,
Masica, M.F., Bjerke, S., Coplin, W.M., Crippen, D.W., Fuchs, B.D., Kelleher, R.M., Marik,
P.E., Nasraway, S.A., Murray, M.J., Peruzzi, W.T., Lumb, P.D.. Clinical practice guidelines
for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med;
30:119-141, 2002.
3
Monitoraggio della sedazione e del Delirium:
un approccio in due fasi per valutare lo stato di coscienza
Prima fase: valutazione della Sedazione
The Richmond Agitation - Sedation Scale: RASS *
Punteggio Definizione
Descrizione
+4
Combattivo
Chiaramente combattivo, violento,
imminente pericolo per se stesso o per lo staff
+3
Molto agitato
Aggressivo, rischio evidente di rimozione cateteri o tubi
+2
Agitato
Frequenti movimenti afinalistici,
disadattamento alla ventilazione meccanica
+1
Irrequieto
Ansioso ma senza movimenti aggressivi e vigorosi
0
Sveglio e tranquillo
Comprende i periodi di sonno fisiologico
-1
Soporoso
Non completamente sveglio, apre gli occhi allo stimolo verbale,
mantiene il contatto visivo > 10 secondi
-2
Lievemente sedato
Brevi risvegli allo stimolo verbale, contatto visivo < 10 secondi
-3
Moderatamente sedato
-4
Sedazione profonda
-5
Non risvegliabile
Movimenti o apertura degli occhi allo stimolo verbale
( ma senza contatto visivo )
Non risposta allo stimolo verbale,
movimenti o apertura occhi alla stimolazione fisica
Nessuna risposta alla stimolazione tattile/dolorosa
Stimolo
verbale
Stimolo
tattiledolorifico
Se il punteggio RASS è -4 o -5: Stop e Rivaluta il paziente più tardi.
Se il punteggio RASS è maggiore di -4 (da -3 a +4): Procedi al secondo passaggio.
* Sessler, et al. AJRCCM 2002; 166: 1338-1344.
* Ely, et al. JAMA 2003; 289: 2983-2991.
Seconda fase: valutazione del Delirium
Modificazioni acute dello stato di coscienza o
decorso fluttuante
Punto 1
+
Disattenzione
+
Pensiero disorganizzato o incoerente
oppure
Punto 2
Alterato livello di coscienza
Punto 3
Punto 4
= diagnosi di DELIRIUM
4
Valutazione CAM-ICU
Si fa diagnosi di Delirium se il paziente risulta positivo a
entrambi i punti 1 e 2 ed almeno uno dei punti 3 o 4.
1. Modificazioni acute della coscienza / decorso fluttuante
• C’è differenza fra lo stato attuale e lo stato mentale di base?
• Lo stato di coscienza è variato durante le scorse 24h?
2. Disattenzione
• Il paziente ha difficoltà a concentrarsi?
• Riesce a mantenere l’attenzione?
3. Pensiero disorganizzato
• Il paziente presenta pensiero disorganizzato o incoerente?
• Risponde a domande semplici? Esegue comandi semplici?
4. Alterato livello di coscienza
• Il paziente è sveglio ed interagisce correttamente con l’ambiente?
• Il paziente è agitato oppure letargico, stuporoso o in coma?
 o 
sono variate nelle ultime 24h ?
SI
NO
SI
NO
(4 domande + 1 comando semplici)
SI
NO

SI
NO

(Attention Screening Examination)

Come svolgere il punto 2: Attention Screening Examination (ASE), uditivo e visivo.
Si inizia con l’ASE uditivo. Se il paziente risulta capace di svolgerlo e c’è un risultato chiaro, si passa al punto 3. Se il paziente
non riesce a svolgere questo test o se il risultato non è chiaro, si effettua anche l’ASE visivo. Se vengono svolti entrambi i test e si
riscontrano risultati contrastanti, fa fede il risultato dell’ASE visivo.
- ASE uditivo (riconoscimento della lettera “A”)
Si pronuncia a voce alta (una al secondo) una serie di 10 lettere che contiene 4/5 volte la lettera “A”. Si chiede al paziente di
stringere la mano dell’esaminatore tutte le volte che sente pronunciare la lettera “A”. Test positivo se il paziente fa più di 2 errori.
- ASE visivo (riconoscimento di immagini)
Si mostrano al paziente 5 immagini per 3 secondi l’una. Subito dopo, si mostrano 10 immagini che comprendono le 5 già
mostrate. Il paziente dice “si” se già viste e “no” se non mostrate in precedenza. Test positivo se il paziente fa più di 2 errori.
Alternare “Set 1” (giorni dispari) e “Set 2” (giorni pari) per evitare fenomeni di memorizzazione.
E’importante che i pazienti che normalmente indossano occhiali da vista li abbiano al momento dell’esecuzione del test.
Come svolgere il punto 3:
- Porre 4 semplici domande cui è possibile rispondere Si oppure No.
“Set 1” (giorni dispari):
“Set 2” (giorni pari):
1. Una pietra galleggia sull’acqua?
1. Una foglia può galleggiare sull’acqua?
2. Ci sono dei pesci nel mare?
2. Ci sono gli elefanti nel mare?
3. Un chilo pesa più di due chili?
3. Due chili pesano più di un chilo?
4. Si può usare il martello per piantare un chiodo?
4. Si può usare il martello per segare il legno?
Ogni domanda vale 1 punto.
- Dopo le domande, chiedere al paziente di ripetere il gesto dell’esaminatore che gli mostra 2 (o più) dita, sia con una mano che
con l’altra. Se il paziente non riesce a muovere entrambe le mani, ripetere il gesto due volte con la stessa mano. Questa prova vale
1 punto. Il test è positivo se il paziente realizza un punteggio complessivo inferiore a 4.
NB: la valutazione con CAM-ICU può non essere effettuata se RASS < 3
5
Valutazione del livello di concentrazione
ASE uditivo e visivo (Attention Screening Esamination) *
ASE uditivo (con le lettere)
Istruzioni. L’esaminatore prende per mano il paziente e gli dice: “Le sto per leggere una serie di 10 lettere;
ogni volta che sentirà pronunciare la lettera “A”, dovrà stringere la mia mano”. Dopodichè pronuncerà le
lettere con un tono di voce normale, sufficientemente alto da essere udito dal paziente nonostante il
rumore del reparto, alla velocità di una lettera al secondo.
S
A
V
O
A
T
A
A
R
P
Risultato. Gli errori vengono compiuti se il paziente non stringe la mano dell’esaminatore in
corrispondenza della A da lui pronunciata e/o se la stringe quando l’esaminatore pronuncia una lettera
diversa dalla A. E’ meglio cambiare ogni volta la sequenza delle lettere pronunciate, in modo che
comunque contenga 4 o 5 volte la lettera A.
ASE visivo (con le immagini)
Vengono consigliate due serie di immagini diverse fra loro: Set 1 e Set 2 (vedi pag. successiva)
STEP A: 5 immagini
Istruzioni. L’esaminatore si rivolge al paziente dicendo:
“Salve Signor/Signora __________, sto per mostrarle alcune immagini di oggetti comuni; cerchi di
ricordarle perché subito dopo le chiederò quali immagini lei ha visto.”
L’esaminatore mostrerà le 5 immagini dello Step A, (“Set 1” nei giorni dispari e “Set 2” nei giorni pari),
ciascuna per circa 3 secondi, dicendo a voce alta il nome dell’oggetto mostrato.
STEP B: 10 immagini
Istruzioni. L’esaminatore si rivolge al paziente dicendo:
“Ora le mostrerò una serie di immagini; alcune le ha già viste poco fa, alcune sono nuove. Mi dica
(con i movimenti della testa) Si se le ha già viste, oppure No se non le ha viste prima,”
L’esaminatore mostrerà le 10 immagini dello Step B (cioè 5 nuove e 5 ripetute) ognuna per 3 secondi,
dicendo a voce alta il nome dell’oggetto mostrato.
Risultato. Il test è calcolato tenendo in considerazione il numero di riposte corrette durante lo step B. Per
migliorare la visibilità per i pazienti anziani, si consiglia di stampare a colori le immagini su fogli di
grandezza A4.
Attenzione! I pazienti che portano gli occhiali da vista devono indossarli durante l’esecuzione del test.
* Bibliografia:
-
Ely, E.W., Inouye, S., Bernard G., Gordon, S., Francis, J., May, L., Truman, B., Speroff, T., Gautam, S., Margolin, R,
Dittus, R. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for
the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA; 286, 2703-2710, 2001.
-
Ely, E.W., Margolin, R., Francis, J., May, L., Truman, B., Dittus, B., Speroff, T., Gautam, S., Bernard, G., Inouye, S.
Evaluation of delirium in critically ill patients: Validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care
Unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine. 29:1370-1379, 2001.
6
ASE visivo - Set 1 (giorni dispari)
Step A
Step B
ASE visivo - Set 2 (giorni pari)
Step A
Step B
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DOMANDE FREQUENTI
In generale
1. E’ possibile applicare i criteri valutativi CAM-ICU su pazienti affetti da demenza?
I pazienti in Terapia Intensiva possono presentare diversi gradi di demenza, spesso non nota. Occorre
ricordare che le caratteristiche del Delirium possono essere presenti anche in una persona affetta da
demenza (Trzepacz, Journal of Neuropsychiatry 1998). Per questo, in entrambi i nostri studi di validazione
della CAM-ICU sono state eseguite delle valutazioni sui sottogruppi di pazienti probabilmente affetti da
demenza (come evidenziato dalla Dr.ssa Inouye nel suo studio per la validazione della CAM). Si è così
verificato che la CAM-ICU è un metodo valido per la valutazione del Delirium anche nel caso di demenza,
in cui comunque la valutazione risulta più difficoltosa. Per quanto possibile, è importante conoscere lo stato
mentale di base del paziente (prima del ricovero) e distinguere le fluttuazioni croniche di questo stato
dovute alla demenza dai repentini cambiamenti in termini di attenzione e coerenza di pensiero dovuti al
Delirium.
Abbiamo confrontato i risultati del nostro studio con ulteriori strumenti per la valutazione della demenza
modified Blessed Dementia Rating Scale - mBDRS (Blessed, Brit J Psychiat 1968) o Informant
Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly o IQCODE (Jorm, Psychological Medicine 1989).
Le seguenti definizioni aiutano ad evidenziare le differenze tra Delirium e demenza:
Delirium: disturbo dello stato di coscienza caratterizzato da un esordio acuto e da un’evidente variabilità
delle capacità cognitive; il paziente presenta un’alterazione nelle capacità di ricevere, elaborare,
immagazzinare e ricordare informazioni. Il Delirium si sviluppa in un breve periodo di tempo (ore o giorni),
è di solito reversibile e si manifesta come diretta conseguenza di una condizione clinica, degli effetti di
sovradosaggio o di sospensione di una sostanza, dell’uso di farmaci, dell’esposizione ad agenti tossici o da
un insieme di questi fattori.
RICORDA: rapida insorgenza, disattenzione, altrerazioni dello stato di coscienza (disorientamento) con
peggioramento durante le ore notturne, fluttuante.
Demenza: sviluppo di uno stato di deficit cognitivo-intellettivo che solitamente si sviluppa nel corso di
settimane o mesi, con deterioramento delle abilità intellettuali precedentemente acquisite. I deficit
includono un decadimento delle funzioni mnesiche ed almeno una della seguenti condizioni: afasia,
aprassia, agnosia o un’alterazione delle funzioni esecutive. I pazienti affetti da demenza sviluppano un
disturbo d’attenzione solo nelle fasi avanzate della loro patologia. I deficit cognitivi possono essere
sufficientemente gravi da causare problemi dal punto di vista lavorativo e relazionale e possono essere di
tipo progressivo, stazionario o reversibile a seconda della patologia e della disponibilità di trattamenti
medici efficaci.
RICORDA: graduale insorgenza, deficit intellettivi e di memoria, cambiamenti d’umore e di personalità,
nessun offuscamento dello stato di coscienza.
2. E’ necessario applicare tutti e 4 i criteri di valutazione della CAM-ICU per ogni
paziente?
No. Se lo scopo è quello di valutare la presenza o meno del Delirium, possono essere poste al paziente solo
le domande necessarie a valutare questo aspetto.
E’ importante ricordare che un paziente è giudicato essere in Delirium se risulta positivo ad entrambi i punti
1 e 2 e ad almeno uno dei punti 3 o 4 . Per esempio, se un paziente risulta positivo ai punti 1 e 2 ed al punto
4, non è necessario procedere a verificare il punto 3 così come se i punti 1 o 2 sono negativi, non c’è
bisogno di procedere oltre (perché il paziente non può essere CAM-ICU positivo).
8
3. E’ necessario usare in sequenza i 4 criteri CAM-ICU al letto del paziente?
Quando si introduce la CAM-ICU nella pratica clinica o per obiettivi di ricerca, occorre tener presente che
alcuni quesiti che la compongono sono simili a metodi meno formali che spesso sono già utilizzati nella
pratica clinica; attraverso la scala di sedazione o indagando l’aspetto neurologico lo staff medicoinfermieristico esegue routinariamente la valutazione del punto 1. Un’approfondita valutazione
dell’assessment da voi utilizzato al letto del paziente potrà chiarire quali aspetti della CAM-ICU siano già
utilizzati routinariamente. L’analisi accurata della pratica clinica nel vostro reparto di Terapia Intensiva sarà
utile per modificare parti di questo metodo, nell’ottica di identificare accuratamente il Delirium. Il nostro
consiglio è di incorporare la CAM-ICU negli strumenti clinici di base. I dati grezzi vengono spesso già
raccolti durante la visita di routine; inserirli nella scheda della CAM-ICU è un aiuto per riconoscere la
presenza del Delirium.
4. Con quale frequenza è necessario valutare i pazienti mediante CAM-ICU?
Il nostro consiglio è di valutare i pazienti in terapia intensiva almeno una volta ogni 8-12 ore (una volta per
ogni turno infermieristico).
5. E’ possibile che un paziente classificato come RASS –3 o superiore sia giudicato “non
valutabile” (Unable To Assess, U.T.A.) secondo i parametri della CAM-ICU?
Sì, ma solo in rari casi. La maggior parte dei pazienti classificati come RASS –3 o superiore sono
comunque in grado di fornire informazioni sufficienti per la valutazione CAM-ICU.
Nel caso in cui un paziente apra gli occhi come riflesso ad uno stimolo sonoro e li richiuda immediatamente
dopo (RASS –3), la valutazione con i criteri della CAM-ICU non è possibile (CAM-ICU = UTA). Questo
genere di pazienti in realtà risponde in modo aspecifico ad un suono e non in maniera diretta al comando
vocale impartitogli, perciò viene a mancare la minima forma di comunicazione necessaria per poter
procedere con la CAM-ICU.
Lo stato in cui si trova questo genere di pazienti è definito “stupor” e non Delirium.
Comunque nel caso in cui un paziente apra gli occhi in risposta ad un comando diretto (“apra gli occhi!”) e
sbagli il test ASE (test di valutazione dell’attenzione) poiché non stringe la mano dell’esaminatore in modo
appropriato o chiude gli occhi prima di terminare il test, allora questo paziente avrà un disturbo d’attenzione
e se soddisferà gli altri successivi criteri presenterà uno stato di Delirium: la CAM-ICU in questi pazienti
può essere portata a termine.
Si può usare un paragone per descrivere la situazione sopra accennata: se un soggetto risponde ad una voce
che si rivolge a lui è come se in quel momento si accendesse una luce; con quella luce accesa, l’esaminatore
può valutare tramite la CAM-ICU quale sia lo stato mentale del paziente. Nel caso in cui, al contrario, il
paziente apra gli occhi solo in risposta ad un rumore generico, è come se si accendesse una luce tremolante
che subito si spegne; tramite quella lucina non è possibile accertarsi dello stato mentale dell’esaminato
neanche attraverso la CAM-ICU.
L’unico altro caso in cui un paziente classificato RASS –3 o superiore sia non valutabile con la CAM-ICU,
è l’evenienza in cui non si conosca per niente lo stato mentale del paziente prima del suo ricovero (non sono
presenti familiari o personale sanitario cui chiedere informazioni e non è possibile formulare alcuna ipotesi
al riguardo).
6. Come è possibile identificare il Delirium in pazienti con umore depresso secondario a
depressione?
Anche i pazienti affetti da depressione mostrano le caratteristiche tipiche del Delirium nel caso in cui lo
sviluppino e risultano perciò valutabili con la CAM-ICU. Solo in rari casi la depressione può manifestarsi
con le caratteristiche del Delirium, dando dei falsi positivi. Nei casi in cui si ipotizza la coesistenza dei due
9
quadri è opportuno consultare uno psichiatra per una valutazione specialistica accurata. Nella maggior parte
dei casi, comunque, un paziente depresso considerato positivo al test CAM-ICU è un paziente in Delirium.
7. Come documentare i risultati della CAM-ICU?
Come prima cosa è importante decidere dove registrare i risultati ottenuti con le valutazioni della CAMICU. Il suggerimento è quello di registrare i dati ricavati dalla CAM-ICU sul foglio infermieristico negli
spazi riservati alle osservazioni orarie dei pazienti. Molti registrano solo il risultato complessivo della
CAM-ICU invece di specificare il risultato di ogni suo singolo punto, tuttavia la registrazione punto per
punto può aiutare nella determinazione rigorosa del risultato complessivo e fornisce informazioni eccellenti
qualora si vogliano identificare eventuali punti deboli della valutazione neurologica.
Una volta stabilito dove registrare i nostri risultati occorre definire il linguaggio con cui esprimerli; ognuno
dei quattro punti della CAM-ICU può essere POSITIVO o NEGATIVO anche se alcuni preferiscono usare
SI, NO o Non Valutabile (NV). L’importante è utilizzare un linguaggio di immediata comprensione per tutti
coloro che usufruiscono della CAM-ICU.
Punteggio CAM-ICU totale
SI
Positivo
Presente
NO
Negativo
Assente
Non valutabile
Non valutabile
Non valutabile
Delirium
No Delirium
Non valutabile
PUNTO 1: Modificazioni acute dello stato di coscienza o
decorso fluttuante
1. Come si può determinare lo stato mentale di base del paziente?
Appena possibile, è importante ottenere informazioni dalla famiglia o dagli amici del paziente e dalla
documentazione clinica. Quando si hanno a disposizione tali informazioni è bene registrarle
dettagliatamente in cartella clinica, in modo che siano disponibili alla consultazione da parte di tutto lo staff
coinvolto nella valutazione della CAM-ICU.
Si raccomanda di utilizzare un metodo di valutazione pratico nei confronti del paziente da esaminare; se il
paziente giunto alla nostra osservazione ha un’età inferiore ai 65 anni e perviene senza documentazione di
disturbi cognitivi o di patologia cerebrovascolare, si assumerà che il soggetto abbia uno stato mentale di
base normale (GCS=15 e RASS=0). Nel caso in cui invece il paziente abbia un’età superiore ai 65 anni o
abbia in anamnesi una storia di disturbo cognitivo o patologia cerebrovascolare, sarà necessario cercare di
reperire maggiori informazioni in merito allo stato mentale di base del soggetto, interrogando i familiari o i
sanitari che lo hanno trattato precedentemente.
2. E’ corretto mantenere la stessa “baseline” per quel paziente in tutti i successivi test
con CAM-ICU?
Sì.
3. Come ci si comporta nel caso in cui lo stato mentale di base del paziente cambi in
modo significativo durante il suo ricovero (esempio: ictus cerebrale)? Per le
valutazioni della CAM-ICU è necessario considerare questo nuovo quadro
neurologico come il nuovo stato mentale di base?
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Se un paziente presenta un importante cambiamento del suo stato mentale di base durante il ricovero è bene
considerare questo nuovo quadro neurologico come “stato mentale di base”.
Determinare il nuovo “stato mentale di base” può però essere insidioso per l’intrinseca difficoltà nel
distinguere un quadro di Delirium dalla nuova “baseline”. Concretamente, è più semplice descrivere il
punto 1 documentando le fluttuazioni dello stato mentale.
4. E’ possibile utilizzare la CAM-ICU anche nei confronti di pazienti ricoverati in
un’unità di terapia intensiva neurologica o che hanno subito un trauma cranico
importante?
Sì è possibile; diverse unità di Terapia Intensiva Neurochirurgica hanno adottato il monitoraggio del
Delirium, e sono in corso di pubblicazione diversi studi di coorte completati in tali reparti. In questo tipo di
pazienti è importante sia stabilire il loro “stato mentale di base”, sia verificare la presenza di lesioni
cerebrali traumatiche, emorragie intracraniche, aneurismi cerebrovascolari. In questi casi la CAM-ICU
risulterà positiva per ragioni organiche, piuttosto che per ogni altra causa reversibile di Delirium. Il nostro
suggerimento è di usare la CAM-ICU anche in questa popolazione di pazienti utilizzando come baseline
l’ultimo valore noto, ed aggiornando continuamente la valutazione dell’instabilità man mano che si
ottengono informazioni cliniche.
PUNTO 2: Disattenzione (difficoltà di concentrazione)
Lo stato vigile è la condizione in cui il paziente sveglio è in grado di reagire agli stimoli che lo circondano.
Il paziente vigile ed attento è in grado di discriminare uno stimolo importante e significativo, e di reagire ad
esso, da uno poco importante che verrà dunque ignorato, mentre il paziente vigile ma disattento risponderà
ad ogni suono, movimento o evento che si verifica attorno a lui.
L’attenzione presuppone uno stato vigile ma non è sempre vero il contrario, cioè tutti i pazienti attenti
sono vigili, ma non tutti i pazienti vigili sono attenti. (Strub, The mental status examination in neurology,
F.A. Davis Company,1993).
1. Come è possibile discernere se l’incapacità a seguire le istruzioni sia attribuibile ad un
disturbo d’attenzione, a una disorganizzazione del pensiero logico o all’incapacità nel
comprendere le istruzioni impartite?
Iniziando il test di valutazione del grado di attenzione del paziente, l’esaminatore deve accertarsi che questi
sia in grado di comprendere ed eseguire i più semplici comandi: “Faccia sì con la testa / faccia no con la
testa / stringa la mano”. Nel caso in cui il paziente risponda positivamente (anche solo una volta) a questo
pre-test, l’esaminatore potrà concludere che sussistono le condizioni minime per procedere nell’esame (il
paziente comprende le istruzioni) e continuerà con l’ASE (lettere o immagini). Alla fine del test, con questi
presupposti, si potrà concludere che il risultato ottenuto è espressione del grado di attenzione del paziente.
Se al contrario il paziente non è in grado di eseguire nemmeno i comandi più semplici, l’esaminatore non
potrà procedere oltre in quanto non saprà capire se il risultato ottenuto sarà indicativo di disattenzione da
parte del paziente o della sua incapacità a comprendere i comandi. In questo caso potrebbe comunque essere
presente un quadro di pensiero disorganizzato, potenzialmente identificabile con la valutazione del Punto 3.
2. Se un paziente è letargico, stuporoso o comatoso, il test ASE può non essere fatto. Non
potendo effettuare il test, cosa concludiamo? Il paziente è presenta Delirium o no?
La CAM-ICU prevede due fasi; la prima consiste nell’accertamento del grado di sedazione a cui il paziente
è sottoposto. I pazienti che non superano questa fase, non verranno testati con l’ASE in quanto giudicati non
in grado di comprendere le istruzioni più semplici (RASS –4 o –5).
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Per tutti quelli che superano il primo step e sono in grado per esempio di aprire gli occhi in maniera
appropriata a seguito di un comando verbale, ogni errore o incapacità a procedere con l’ASE verrà attribuita
ad una difficoltà di concentrazione (disattenzione), in quanto questi pazienti non sono in grado di seguire i
loro pensieri (indipendentemente dalle cause).
I pazienti con RASS -3 costituiscono una “zona di confine”. Alcuni di essi sono in grado di comunicare in
qualche modo, mentre altri aprono gli occhi in risposta ad un qualsiasi minimo stimolo. Abbiamo deciso di
porre il limite di valutabilità per la CAM-ICU fra –3 e –4 di RASS perché alcuni pazienti con RASS –3
possono essere valutati adeguatamente.
3. E’ necessario testare ogni paziente con entrambe le componenti dell’ASE (parte visiva
e parte uditiva)?
Nei nostri studi di validazione del test ASE (dati non pubblicati), abbiamo verificato che nella maggior
parte dei casi vengono ottenuti i medesimi risultati sia con le immagini (ASE visivo) che con le lettere
(ASE uditivo). Non è dunque necessario procedere, per ogni singolo paziente, al test ASE con entrambe le
sue componenti. Si consiglia di iniziare con il test ASE uditivo; se il risultato di questa prima parte
dell’esame è chiaro, esso può essere sufficiente e si può procedere al punto 3. Se al contrario il paziente si
dimostra incerto nel riconoscere le lettere pronunciate dall’esaminatore, allora questi dovrà procedere
mostrandogli le immagini. Nel caso in cui vengano utilizzate entrambe le componenti del test, si terrà conto
del risultato dell’ASE visivo.
PUNTO 3: Pensiero disorganizzato
Tra i quattro punti di cui si compone la CAM-ICU, il terzo è certamente il più difficile da indagare poiché
nel soggetto sano il pensiero è reso comprensibile attraverso le parole, scritte o pronunciate, mentre nel
paziente sottoposto a ventilazione meccanica questo risulta spesso impossibile.
Per dimostrare quindi la presenza di pensiero disorganizzato la CAM-ICU prevede alcune semplici
domande alle quali il paziente potrà rispondere con un si o un no, e di alcuni facili comandi da eseguire.
Nell’ottica di migliorare la valutazione di questa componente della confusione mentale acuta, accoglieremo
con interesse i vostri suggerimenti su questo punto.
1. Se il paziente risponde correttamente alle quattro domande che gli vengono rivolte, è
necessario chiedergli anche di eseguire i comandi semplici?
Il nostro suggerimento a chi utilizza la CAM-ICU è di procedere chiedendo al paziente sia di rispondere alle
quattro domande che di eseguire i comandi impartitegli; questo poiché con le sole domande il paziente
potrebbe casualmente fornire tutte le risposte giuste.
La combinazione domande-comandi fornisce dati più accurati per discriminare la presenza o meno di una
disorganizzazione del pensiero.
Se il paziente risponde correttamente a tutte le domande, ma l’esaminatore sospetta che si tratti di risposte
fornite casualmente, anche se giuste, l’abilità ad eseguire comandi semplici può aiutare a confermare o
smentire questo sospetto.
ATTENZIONE: si è a lungo discusso ( Ely, et al.JAMA 2001; 286: 2703-2710. and Truman, et al CCn
2003; 23:25-36.) riguardo al modo in cui valutare la positività del PUNTO 3. Il pensiero organizzato è
evidenziato da tre o più risposte corrette alle quattro domande. Si è dunque deciso di attribuire 5 punti per
questo test (4 per le domande + 1 per il comando vocale) e di considerare il test POSITIVO (e quindi il
paziente affetto da pensiero disorganizzato) nel caso in cui questi totalizzi meno di 4 punti.
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2. E’ necessario testare il paziente con entrambe le serie di domande a disposizione (“Set
1” e “Set 2”)?
E’ sufficiente utilizzare uno dei due gruppi (“Set1” o “Set2”); sono state fornite due serie di domande per
alternarle nelle valutazioni successive dello stesso paziente.
PUNTO 4: Alterazione dello stato di coscienza (al momento
della valutazione CAM-ICU).
1. Il punto 4 risulta positivo se il paziente è in coma?
Nonostante tutti i pazienti in stato di coma siano tecnicamente “CAM +”, il coma non è considerato come
Delirium. In ogni caso, un paziente affetto da Delirium può essersi trovato poco prima in stato comatoso
dimostrando la fluttuazione del suo stato mentale (caratteristica tipica del Delirium). Un paziente in coma
attraversa frequentemente (ma non sempre) un periodo di Delirium prima di recuperare uno stato di
coscienza basale. Il punto 4 è positivo per ogni paziente che abbia un RASS diverso da 0.
2. Qual è la differenza fra il punto 4 e il punto 1?
Il punto 1 valuta le differenze fra lo stato mentale di base del paziente e le sue fluttuazioni nell’arco delle 24
ore precedenti l’esecuzione del test. Nel verificare il punto 1 l’esaminatore si sta chiedendo: “Il paziente
presenta il suo stato mentale di base? Questo stato è mutato nel corso delle 24 ore precedenti?”. Il punto 4 si
concentra invece sull’attuale stato di coscienza del paziente senza confrontarlo con quello di base.
INOLTRE…
1. Come si ottiene il permesso all’utilizzo della CAM-ICU?
Il copyright è di proprietà del gruppo di studio del Dott. Wesley Ely. L’uso della CAM-ICU è senza
restrizione alcuna a patto che a fondo pagina di ogni materiale didattico e d’uso venga specificata
l’appartenenza del copyright; non è quindi necessario ottenere alcuna lettera scritta da parte del gruppo del
Dott. Wesley Ely per poter utilizzare la CAM-ICU.
2. Come si ottengono le immagini per il test ASE?
Per ricevere le immagini relative al test è sufficiente contattare il gruppo di studio del Dott. Wesley Ely
all’indirizzo [email protected] Occorre specificare come soggetto della mail “Training manual
order”.
3. Quando è opportuno sospendere il trattamento del Delirium in un paziente che è stato
riconosciuto positivo alla CAM-ICU?
Per sua stessa definizione, il Delirium è una condizione fluttuante ed un soggetto può essere ritenuto in
assenza di Delirium nel momento in cui risulti negativo al test CAM-ICU per almeno 24 ore. Se un paziente
risulta positivo al test la prima volta e negativo la volta dopo, è necessario continuare le valutazioni ed il
trattamento (iniziando a ridurre le dosi dei farmaci utilizzati) fino al successivo riscontro di un risultato
negativo.
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Esempi
Criteri CAM-ICU
Punto 1: Modificazioni acute dello stato di coscienza o decorso fluttuante
Il RASS attuale del paziente è 0, ma è stato –1, –3 e +2 nelle scorse 24h.
Il paziente ha avuto un RASS di -2 stabile nelle scorse 24h, ma i familiari
sostengono che prima del ricovero fosse diverso.
Punto 2: Disattenzione
Il paziente ha ottenuto un punteggio di 8 all’ASE uditivo e di 5 all’ASE visivo.
Il paziente ha ottenuto un punteggio di 5 all’ASE uditivo e di 10 all’ASE visivo.
Il paziente riesce a comunicare per brevi periodi stringendo la mano
dell’esaminatore o facendo cenni con il capo, ma non riesce a mantenere
un’attenzione sufficiente a completare l’ASE (sia uditivo che visivo).
Punto 3: Pensiero disorganizzato
Il paziente ha risposto correttamente solo alla metà delle domande o ordini semplici
che gli sono stati posti.
Il paziente ha risposto correttamente a tutte le domande ma non è in grado di
identificare e riprodurre il movimento di mostrare le dita.
Punto 4: Alterato livello di coscienza
Il paziente presenta attualmente frequenti movimenti afinalistici e non è ben adattato
alla ventilazione meccanica (RASS = +2)
Il paziente ha avuto fluttuazioni dello stato di coscienza nelle ultime 24 ore (con
valori differenti di RASS), ma in questo momento è sveglio, tranquillo, contattabile
e collaborante (RASS = 0)
Presente / Assente
Presente
Presente
Presente
Assente
Presente
Presente
Assente
Presente
Assente
Ulteriori informazioni ed aggiornamenti sono disponibili on-line sul sito:
www.ICUdelirium.org
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