Carlo Serrati
Direttore U.O. Neurologia
Ospedale S.Martino - Genova
SCUOLA ESTIVA AIP 2010
Associazione Italiana Psicogeriatria
Brescia, 24 – 26 giugno 2010
Alcune sindromi neurocomportamentali che
presentano deficit cognitivi tra i sintomi di esordio:
• Stato confusionale / delirium
• Sindrome amnestica
• Afasia
• Depressione (soprattutto “psicotica”)
• Schizofrenia
• Catatonia
• Pseudodemenza
FATTORI CLINICI DIFFERENZIALI:
delirium Vs demenza
VARIABILI CLINICHE
DELIRIUM
DEMENZA
Acuto
Insidioso
Attenzione
Gravemente
compromessa
Lievemente ridotta /
normale
Fluttuazioni
Molto evidenti
Minore variabilità
Meno deteriorata
Molto deteriorata
Fluttuante
Più stabile
Può essere presente
Assente
Onde delta e theta
diffuse
Lievi alterazioni
temporali theta
Visive e tattili
Meno comuni
Esordio
Denominazione
Stato di veglia
Flapping Tremor
EEG
Allucinazioni
CRITERI PRATICI PER DIAGNOSI DI “DELIRIUM”
•
Deficit cognitivo diffuso
MMSE < 22
•
Attenzione alterata/disorientamento
- test di cancellazione
- errore nell’ora del giorno >2 ore
- tempi di reazione rallentati
- scrittura !
•
Comportamento fluttuante
0 nessuna
1 incerta
2 evidente (almeno 1 variazione con
infermieri o variazioni cognitive)
3 almeno 2 variazioni
•
Attività motoria aumentata
0 nessuna
1 incerta
2 irrequieto, “gioca con le lenzuola”
3 agitato, “richiede sbarre”
•
Alterazioni ritmo sonno / veglia
< 5 ore di sonno notturno
> 3 ore di sonno diurno
ALCUNE REGOLE CLINICHE PER IL PAZIENTE
“CONFUSO”
1. Delirium è una sindrome; fattori di rischio
a) Problemi medici multipli o instabili
b) Politerapie
c) > 80
d) Infettivi (vie urinarie)
e) Albumina sierica bassa
f) Febbre / ipotermia
g) Fratture / chirurgia
h) Demenza
 È più importante la variazione improvvisa di un parametro metabolico che il
suo livello assoluto (esempio azotemia)
2. Il pattern EEG del delirium è quello di onde lente diffuse ad alto voltaggio: un
tracciato normale è una forte evidenza contro il delirium (con l’eccezione del
delirium tremens)
3. Il delirium da farmaci con effetti anti colinergici è molto comune
SINDROMI VASCOLARI ASSOCIATE A STATO CONFUSIONALE
=
LO STATO CONFUSIONALE E’ IL SEGNO UNICO O NETTAMENTE
PREMINENTE DELL’ICTUS
• Infarto del top della basilare
• Infarto arteria cerebrale posteriore specie sinistra
• Infarto rami inferiori della cerebrale media, specie dx
• Infarti ed emorragie del nucleo caudato
• Infarti ed emorragie del talamo
• Infarti del tronco encefalico (ponte)
NEUROPSICOLOGIA
Ipotesi (1)
Compromissione cognitiva diffusa (“insufficienza
cerebrale diffusa”; Strub, 1982), tipo sindrome
demenziale reversibile.
Ma le lesioni focali?
Ipotesi (2)
Deficit specifico funzione attentiva (Mesulam, 2000)
- potere distrattivo di stimoli di scarso rilievo
( impersistenza del focus attentivo)
- effetto “cattura” di uno stimolo per periodi
eccessivamente prolungati ( difficoltà di shifting)
- flusso del pensiero alterato per intrusioni
- flusso del pensiero alterato per perseverazioni
•
Deficit della matrice attentiva con compromissione secondaria
dell’attenzione selettiva; le funzioni strumentali sono colpite
secondariamente (Mesulam, 2000)
•
Deficit del supervisore centrale di controllo (Geschwind, 1982)
Ma allora quali sono i rapporti
tra Valutazione Neuropsicologica
ed analisi clinica delle sindromi
con deterioramento cognitivo,
comprese Delirium e Demenza?
APPROCCIO PSICOMETRICO
- analisi quantitativa di eventi cognitivi e/o psichici
- richiede dati normativi
APPROCCIO COGNITIVO
•le abilità cognitive sono scomponibili in sistemi
funzionali integrati (es. memoria a breve e a lungo
termine)
APPROCCIO “ECOLOGICO”
•si valuta il presente nel contesto esistenziale
(disabilità, strategie di compenso, capacità residue)
In ogni caso è indispensabile possedere
uno schema di funzionamento cerebrale
FUNZIONI DISTRIBUITE
NON sono strettamente localizzate
(alterazione = danno diffuso)
FUNZIONI LOCALIZZATE
Lateralizzate ad un emisfero
(dominante verso un dominante)
(alterazione = lesione discreta)
FUNZIONI DISTRIBUITE
FUNZIONE COGNITIVA
1) Attenzione / Concentrazione
BASE NEURALE
• Sistema Reticolare Ascendente
(tronco encefalico + talamo)
• Aree di associazione multimodale
(prefrontale, parietale posteriore,
lobi temporali)
2) Memoria
3) Funzionali intellettuali
“elevate”, personalità,
comportamento sociale
• Sistema Limbico
(ippocampo e diencefalo)
• Lobi Frontali
FUNZIONI LOCALIZZATE
(A) EMISFERO DOMINANTE
1) linguaggio
2) calcolo
3) prassie
(B) EMISFERO NON DOMINANTE
1) attenzione spaziale selettiva
(emineglect)
2) compiti visuopercettivi
complessi
3) abilità costruttive
4) componenti prosodiche del
linguaggio (tono, melodia,
intonazione)
5) attenzione / concentrazione
QUESTE DIVERSE FUNZIONI SONO SOSTENUTE DA TRE
DIVERSI SISTEMI INTEGRATI
•
Sistemi lateralizzati destro / sinistro
con due differenti stili di processazione delle informazioni
•
Sistema cerebrale d’azione (cervello rostrale + cervelletto)
e sistema cerebrale percettivo integrativo
(corteccia temporo-parieto-occipitale + strutture
sottocorticali)
•
Strutture filogeneticamente sovrapposte
(vertebrati antichi, mammiferi sociali, uomo/primati)
SEMPLIFICANDO
Il comportamento umano ed il sistema cerebrale
sotteso sono frutto dell’evoluzione
L’evoluzione conserva, cioè non elimina le
strutture ma le riutilizza; quindi il
comportamento umano include aspetti della
nostra filogenesi
Il comportamento umano non è funzione della
sola neocorteccia; le strutture sottocorticali,
anche quelle rettiliane, hanno un ruolo decisivo
nel determinarlo
Il procedimento Neuropsicologico consta di 5 momenti
progressivi, valutando:
(1) livello di arousal
(2) attenzione / concentrazione
(3) linguaggio e parola
(4) stato mentale
(5) test specifici
Il livello di arousal fa usualmente riferimento allo stato
di coscienza.
Un paziente vigile:
(1) risponde prontamente alle richieste dell’esaminatore
(2) è attento alle parole dell’esaminatore e ai compiti
richiesti
(3) non è distratto dall’ambiente
(4) mantiene l’argomento della conversazione o l’intento
comunicativo
FUNZIONE MISURATA
AREA TESTATA
1
Stato di allerta
Attenzione sostenuta
2
Cancellazione di A,
Tempi di reazione
Linguaggio
3
Test specifici di
linguaggio e parola
4
Mini Mental State,
MODA
Livello di vigilanza
Deterioramento
cognitivo globale
Localizzazione
Funzioni Motorie
Funzioni Frontali
Funzioni temporo parietali
Funzione mnesica
………
5
Generazione di idee, fluenza,
problem solving
Stereognosia, grafestesia, calcolo,
dx/sn, abilità costruttive etc…
Digit, Raccontino, Figura di Rey…
………
LIVELLO
FUNZIONE
PREFRONTALE
AUTO-ANALISI
PREFRONTALE
CONTROLLO ESCUTIVO
PREFRONTALE
FUNZIONI
SEQUENZIALI
INIZIATIVA
(MEDIALE E LATERALE)
CERVELLO
POSTERO-BASALE
MEMORIA
MOVIMENTO
VEGLIA
LINGUAGGIO
SENSIBILITA’
ATTENZIONE
CAPACITA
VISUO-SPAZIALI
EMOTIVITA’
Rapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONE
Prigatamo, 2000
Sistema della “ricompensa” (curiosità, interesse,
aspettative, anticipazione)  esplorazione,
percezione positiva
Area tegmentale ventrale
Ipotalamo dorso – laterale = attiva il bisogno*
n. accumbens
Cingolo anteriore aree
corticali frontali
Amigdala (temporale)
* ma anche attivazione cognitiva
Di per sé, il sistema di ricerca non sa che cosa sta
cercando (senza oggetto)
esplorazione
confronto con la
memoria, cioè con la
rappresentazione
degli oggetti
individuazione
dell’oggetto
Rapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONE
Prigatamo, 2000
Motivazione come filtro delle informazioni?
In particolare, è rilevante
• Il ruolo dei gangli della base come filtro di
informazioni irrilevanti (globo pallido), in stretta
connessione con la corteccia prefrontale.
• Questo sistema è critico per filtrare l’archiviazione
delle informazioni nella corteccia parietale e varia da
individuo a individuo (F. McNab e T. Klingberge,
Nature Neuroscience; 1/2008).
• Siamo in grado di cogliere questo aspetto sul piano
neuropsicologico?
L’ATTIVITA’ DECISIONALE E’
INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI
L’ATTIVITA’ DECISIONALE E’ INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI
L’ATTIVITA’ DECISIONALE E’ INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI
L’ATTIVITA’ DECISIONALE E’ INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI
Buchara e Damasio, 2000
VALUTAZIONE DEL DEFICIT COGNITIVO
• Visita clinica (neurologica), con particolare riguardo
alla storia clinica del pz
• Test neuropsicologici (super specialistici)
• Informazione dai familiari (ADL, IADL)
• Test funzionali (ecologici)
UN NUOVO TEST ECOLOGICO (Serrati et al. 2005)
Abbiamo costruito un test a 14 prove, praticato in un ambiente ospedaliero
opportunamente attrezzato, che comprende:
(1) LAVARSI LE MANI
(2) FARE IL CAFFE’
(3) RIFARE IL LETTO
(osservare la sequenza)
(4) INDOSSARE LA GIACCA
(5) ORIENTAMENTO (nel tempo)
(6) SEGNARE UN APPUNTAMENTO
(7) METTERE UNA FIRMA SU UN MODULO
(8) TELEFONARE
(9) CONTARE I SOLDI
(10) APPARECCHIARE LA TAVOLA
(11) LAVARE I PIATTI
(12) ORIENTAMENTO NELL’AMBIENTE (acquisto di acqua in un bar poco distante)
(13) COMPITO DI MEMORIA con richiamo (innaffiare una pianta)
(14) COMPITO DI MEMORIA (recupero oggetto precedentemente nascosto)
Il tempo di esecuzione non è superiore a 30 minuti
La somministrazione del test non necessita di lunghi addestramenti specifici
IL VANTAGGIO DI QUESTO TEST E’ DI POTER COGLIERE I DISTURBI REALI O
PRESUNTI DEL PAZIENTE DIRETTAMENTE ATTRAVERSO L’OSSERVAZIONE
CLINICA OBIETTIVA
Scatterplot: MMSE vs. P. Ecologico (Casewise MD deletion)
P. Ecologico = 2,5266 + ,38173 * MMSE
Correlation: r = ,61046
18
16
14
P. Ecologico
12
10
8
6
4
2
0
-2
4
6
8
10
12
14
16
18
MMSE
20
22
24
26
28
30
95% confidence
32
Scatterplot: P. Tot. vs. ADL (Casewise MD deletion)
ADL = 2,7544 + ,06203 * P. Tot.
Correlation: r = ,48390
7
6
5
ADL
4
3
2
1
0
-1
0
10
20
30
P. Tot.
40
50
95% confidence
60
Schema dei differenti elementi che intervengono nel disturbo
soggettivo di memoria
Fattori sociali
Fattori biologici
Ruolo, motivazione,
Solitudine
Stereotipi
negativi
Riduzione risorse
cognitive
Performances *
Bassa stima di se *
Bassa autoefficacia
Depressione, ansietà
Disturbo soggettivo
Fattori psicologici
Condizioni di salute *