Delirium post operatorio, fattori
predittivi in pazienti affetti o non
affetti da demenza
Dott. Singora Tonti
UOC Geriatria e post acuzie
Direttore Dott. Paolo Gazzi
07/03/2013
Delirium (etimologia), dal latino
de : via da
lira : solco
“essere fuori dal tracciato”
Celso (primo secolo dopo Cristo) utilizza il termine come
sinonimo della “Frenite” descritta da Ippocrate, per indicare
un quadro psichico temporaneo presente durante un episodio
febbrile e caratterizzato da agitazione psico-motoria, in
contrapposizione al termine “letargia”
Delirium
Il delirium e’ una situazione clinica spesso sottodiagnosticata e non trattata
Maegher D. (2001) in una revisione della letteratura segnala una
mancata diagnosi di Delirium di circa il 33-66% dei casi, con
errato trattamento (diagnosi di depressione o demenza,
sedazioni non necessarie),
Morrison (2003) riferisce nel 44% dei pazienti la possibilità di
identificazione di almeno una causa potenzialmente trattabile,
Se il delirium non e’ diagnosticato non e’ trattabile
All’ammissione in ospedale
COME VALUTARE IL DELIRIUM
Diagnosi di Delirium secondo il DSM IV
1.
Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente)
con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione.
2.
Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento
temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una
demenza preesistente o in evoluzione.
3.
Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o
giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata.
4.
C’è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti che
il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di
un’intossicazione da farmaci o da una sindrome di astinenza..
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
Fourth edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.
THE CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)
All’ammissione in ospedale
Variabili
1.
Insorgenza acuta
C’è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente
rispetto alla sua situazione di base?
2.
Andamento fluttuante
Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e
viene o si modifica di intensità?
3.
Perdita dell’attenzione
4.
Disorganizzazione del pensiero
5.
Punteggio
1 se presente
0 se assente
Alterato livello di coscienza
0= vigile 1= iperallerta, letargia, stupor, coma
La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, 2, 3 ed alternativamente 4
o 5.
TOT:____
Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the Confusion
Assessment Method, a new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990; 113: 941-948.
Riassumendo……
Stato di confusione mentale, ad insorgenza acuta, con
decorso fluttuante, di breve durata (da ore a giorni o
mesi), dovuto a cause organiche, caratterizzato dalla
contemporanea presenza di disturbi dell’attenzione e
della coscienza, del pensiero e della memoria, con
alterazioni del comportamento psico-motorio, delle
emozioni e del ritmo sonno-veglia.
Mai di durata superiore ai sei mesi
International Classification of Diseases 2000
CLASSIFICAZIONE DEI
SOTTOTIPI CLINICI

IPERATTIVO: agitazione, aggressività,
allucinazioni.


IPOATTIVO: confusione, ridotta vigilanza, paziente
chiuso, letargia.


25% dei casi
25% dei casi, ma viene spesso non diagnosticato !
MISTO: aspetti di entrambi i precedenti con
fluttuazioni (peggiora di notte, intervalli lucidi
durante il giorno)
Delirium

PREVALENTE, presente all’ammissione in reparto

INCIDENTE, che si sviluppa durante la degenza
Fisiopatologia NON ancora
chiara,
verosimilmente
deficit di acetilcolina
ed
eccesso di dopamina
Farmaci ad azione anti-colinergica
frequentemente utilizzati nel paziente anziano








Anti-istaminici
Anti-spastici
Andi-depressivi triciclici
BDZ (es. Lorazepam)
Analgesici (es. Codeina)
Anti-aritmici (es. Digossina)
Diuretici (es. Furosemide)
Broncodilatatori (Teofillina)
Fattori predisponenti (1)


Età > 65 anni
Polifarmacologia












Sedativi Ipnotici
Anticolinergici
Analgesici (FANS, oppiacei)
Antibiotici
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
H2 antagonisti
Corticosteroidi
Dopamino-agonisti
Insulina/Ipoglicemizzanti orali
Antipsicotici
Farmaci cardiovascolari (Digossina, b-bloccanti, diuretici)
Fattori predisponenti (2)

Alterazioni cerebrali pre-esistenti
Pregressi episodi cerebrovascolari
 Demenza
 Epilessia
 Meningite, HIV
 Malattia di Parkinson







Ipoalbuminemia
Comorbidità
Disidratazione
Deficit sensoriali (vista/udito)
Deficit di autonomia funzionale
Abuso etilico
Cercando di semplificare…
Deterioramento cognitivo
Gravità clinica
Deficit del sensorio
Effetti collaterali dei farmaci
Procedure mediche e chirurgiche
Deprivazione del sonno
Immobilizzazione
Infezioni nosocomiali
Prima di un intervento chirurgico
COME VALUTARE IL RISCHIO DI
DELIRIUM
Clinical prediction rule for post-surgical delirium
Il delirium postoperatorio ha un’incidenza fra il 10 e il
60% a seconda dei criteri diagnostici utilizzati. La
prevalenza è più elevata dopo interventi ortopedici
piuttosto che dopo quelli di chirurgia generale.
Nello studio di Brauer et al. 54 pazienti su 571
svilupparono delirium dopo intervento per frattura
di femore (9,5%) e il 61% di essi presentava più di
un fattore di rischio di delirium
Brauer C, Morrison RS, Silberzweig SB, Siu AL. The cause of Delirium in patients
with hip fracture. Arch Intern Med 2000; 160: 1856-1860.
All’ammissione in ospedale
COME VALUTARE IL RISCHIO DI
DELIRIUM
Fattori di rischio
Punteggio
1 se presente
0 se assente
Riduzione del visus
Malattie gravi (APACHE >16)
Deficit cognitivo (MMSE <24)
Rapporto urea/creatinina elevato (>25)
Fattori di rischio presenti:
All’ammissione in ospedale
COME VALUTARE IL RISCHIO DI
DELIRIUM
Fattori di rischio
presenti
Rischio
Incidenza (%)
0
1-2
Basso
Intermedio
9
23
3-4
Alto
83
Prima di un intervento chirurgico
COME VALUTARE IL RISCHIO DI
DELIRIUM
Clinical prediction rule for post-surgical delirium







Abuso alcolico
Deficit cognitivo
Disabilità severa
Disturbo elettrolitico o glicemico pre-operatorio
Chirurgia maggiore
Chirurgia toracica non cardiaca
Età superiore ai 70 anni
1
1
1
1
2
1
1
Marcantonio et al. JAMA 1994 134-139
Prima di un intervento chirurgico
COME VALUTARE IL RISCHIO DI
DELIRIUM
Clinical prediction rule for post-surgical delirium
Punteggio totale
0
Incidenza di delirium (%)
2
1o2
11
>3
50
Marcantonio et al. JAMA 1994 134-139
MALNUTRIZIONE
AGGIUNTA DI
ALMENO 3 FARMACI
ALLA TERAPIA
DOMICILIARE
UTILIZZO DI
CONTENZIONE FISICA
CATETERISMO
VESCICALE
QUALSIASI EVENTO JATROGENO
(ES. INFEZIONI NOSOCOMIALI)
Delirium e interventi chirurgici
Ortopedia/Femore
Cardiochirurgia


Parecchi studi (Robinson e colleghi) evidenziano
come lo scarso controllo del dolore postoperatorio correli con aumentato rischio di
sviluppare delirium
Pazienti con difficolta’ di comunicazione e/o
deficit uditivi sono stati dimostrati ricevere
minore terapia antalgica nel post-operatorio,
con maggiore incidenza di casi di delirium
IL DELIRIUM
È UN’EMERGENZA MEDICA
La mancata diagnosi o l’errore diagnostico si
verificano fino all’80% dei casi.
Riconoscere il Delirium (1)






Insorgenza: acuta o subacuta (da ore a giorni)
con prodromi quali insonnia, irrequietezza,
disturbi lievi del pensiero
Andamento: rapide fluttuazioni diurne,
peggiora di notte, al buio, o al risveglio.
Progressione: brusca
Durata: ore a < 1 mese
Coscienza : ridotta
Vigilanza: letargia o ipervigilanza
Riconoscere il Delirium (2)





Percezione: distorta, deliri e allucinazioni.
Comportamento psicomotorio: variabile,
ipocinetico, ipercinetico, o misto.
Ciclo sonno veglia: alterato o invertito
Stato mentale: facile distraibilità
Altre caratteristiche: accentuazione patologica
dei tratti della personalità, stato di
ipereccitazione, alterazioni del tono
dell’umore.
Riconoscere il Delirium (3)






Attenzione: alterata
Orientamento: alterato
Memoria: recente/immediata alterata
Pensiero: disorganizzato,
distorto,frammentato, rallentato o accelerato
Linguaggio incoerente e sconnesso
Attività disorganizzata e senza scopo
Un errore comune: scambiare un
delirio per una demenza

Delirium






Esordio acuto
Data esordio precisa
Reversibile
Durata breve
Fluttuazioni nelle 24h
Livello di coscienza
alterato

Demenza






Esordio subdolo
Data esordio incerta
Irreversibile
Durata lunga
Giorni “buoni e cattivi”
Livello di coscienza
normale
DELIRIUM
Insorgenza
Decorso
DEMENZA
Acuto o subacuto, Cronica,
generalmente
spesso alla sera
insidiosa
Di breve durata, i Lungo, non ci sono sintomi
sintomi fluttuanti di
diurni particolari ma essi
giorno peggiorano
sono
progressivi
e
alla sera, nella
relativamente stabili nel
notte e al risveglio
tempo
Progressione Inattesa, brusca
Lenta ma costante
DELIRIUM
Durata
Ore, meno di un mese, Mesi o anni
raramente lunga
Coscienza Ridotta
Vigilanza
DEMENZA
Chiara
Apatia o ipervigile, fluttuante Generalmente
normale
DELIRIUM
Attenzione
DEMENZA
Peggiorata, fluttuante
Orientamento Generalmente
peggiorato,
fluttuante in
severi
Generalmente normale
Può essere peggiorato
casi
Memoria
Recente e immediata Recente
e
peggiorata
peggiorata
remota
Pensiero
Disorganizzato,distorto Difficoltoso
alle
,
frammentato,
astrazioni, pensiero
rallentato
o
impoverito, giudizio
accelerato,
parla
impoverito, le parole
incoerentemente
difficili da trovare
DELIRIUM
Percezione
DEMENZA
Distorta;
illusione, Percezioni
errate
delusione,
spesso assenti
allucinazioni, difficoltà a
distinguere tra la realtà
e percezioni errate
ipocinetico, Normale,
ma
può
Comportamento Variabile,
ipercinetico o entrambi
esserci aprassia
motorio
Ciclo
sonno-veglia
Disturbato, il ciclo si può Frammentato
invertire (scambiare il
giorno per la notte)
DELIRIUM
DEMENZA
Caratteristiche
associate
Variabili
cambi Influisce
superficialmente,
emotivi, sintomi
labile, tenta di nascondere i
da
autonomia
deficit intellettivi,cambia la
ipereccitata,
personalità,afasia,agnosia,
esagerazioni
manca di comprensione
della personalità,
(insight)
associato
con
malattie fisiche
Stato mentale
nei test
Distratto nel
compito
suo Sbaglia riguardo alla sua
famiglia,
frequentemente
“sbaglia le risposte”, fa
fatica con i test, fa un
grande sforzo per cercare
appropriate risposte
Nel paziente con demenza………..
In un soggetto affetto da demenza
COME VALUTARE IL RISCHIO DI DELIRIUM
La demenza è uno dei fattori predisponenti più importanti di
delirium:

il 45% dei soggetti ospedalizzati con MMSE inferiore a 24
sviluppa delirium;

il riconoscimento di delirium è inferiore se il paziente è
demente.
Rockwood K. The occurrence and duration of symptoms in elderly patients with delirium. J Gerontol
1993: 48: M162-M166.
Fick D, Foreman M. Consequences of not recognizing delirium superimposed on dementia in
hospitalized elderly individuals. J Gerontol Nurs 2000; 26: 30-40.
In un soggetto affetto da demenza
THE CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)
Variabili
Delirium
Demenza
1.
Insorgenza acuta
SI, ore o giorni NO, mesi o anni
2.
Andamento fluttuante
SI, nell’arco
della giornata
NO declino
progressivo
3.
SI
SI
4.
Perdita dell’attenzione
Disorganizzazione del
pensiero
SI
SI, ascrivibile al
deficit cognitivo
5.
Alterato livello di coscienza
SI
NO
La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, 2, 3 ed alternativamente 4 o 5.
Inouye, 1990.
E’ POSSIBILE, E COME, PREVENIRE LA
COMPARSA DI DELIRIUM?
Deterioramento cognitivo
•
Training di orientamento e di stimolazione cognitiva
Insonnia
•
Tecniche di rilassamento, eliminazione fattori disturbanti, interventi
farmacologici e non
Immobilità
•
Mobilizzazione precoce con programmi di deambulazione o esercizi
fisici
Deficit visivo
•
Correzione deficit (con occhiali) e utilizzazione oggetti e materiali per
ipovedenti
Deficit uditivo
•
Correzione con protesi ed uso di speciali tecniche di comunicazione
Disidratazione
•
Individuazione soggetti con rapporto azotemia/creatinina  18 e
correzione precoce


Interventi educativi sullo staff assistenziale
Riconoscimento e trattamento del deterioramento cognitivo:


Deprivazione di sonno:




Utilizzo di protesi e adattamento ambientale; rimozione tappi di cerume
Disidratazione e Malnutrizione


Protocolli di mobilizzazione precoce
Minimo uso di mezzi di contenzione fisica
Deficit visivi/uditivi


Protocolli non farmacologici
Riduzione del sonno e dell’illuminazione fissa
Immobilizzazione


Eseguire di routine uno screening delle funzioni cognitive e la CAM
Screening dello stato nutrizionale e riconoscimento dell’ipovolemia; idratazione
adeguata nel post-operatorio
Trattamento del dolore, adeguata ossigenazione, regolarizzazione
funzioni sfinteriche, prevenzione infezioni
Trattamento non farmacologico



Interventi ambientali (riduzione degli stimoli sonori e
luminosi eccessivi, ri-orientamento temporale, oggetti
personali), presenza dei familiari, assistenza
infermieristica
Correzione delle cause metaboliche, trattamento delle
patologie sottostanti, revisione della terapia
farmacologica: eziologia multifattoriale ->
trattamento multifattoriale
Normalizzazione del ritmo sonno-veglia
Il delirium come marcatore di decorso clinico
Il delirium può essere utilizzato come “marcatore”
dell’evoluzione clinica del paziente anziano, i cui
quadri di presentazione sono spesso atipici.
Constatare la persistenza di un delirium deve indurre a
ricercare attivamente possibili cause scatenanti. Farlo,
semplifica il processo diagnostico, abbrevia la
degenza, e seda le ansie del personale e del
caregiver/familiari.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE