Fattori predittivi di delirium post-operatorio
dopo chirurgia elettiva urologica nel
paziente anziano
§N.Robutti, *M.Pisani, #A.Sugo, *P.Tognoni, #M.Del Sette, §P.Odetti
§Geriatria, Dipartimento di Medicina Interna,
*Clinica Urologica, Dipartimento di Nefro-Uro-Ginecologia,
#Clinica Neurologica, Dipartimento di Neuro-Oftalmologia e Genetica
Università degli Studi di Genova
DELIRIUM
“stato clinico caratterizzato da insorgenza
acuta,
fluttuazione dello stato mentale,
disattenzione e
alterato livello di coscienza”
E’ frequente nei pazienti fragili,
dove malattie di apparente minore importanza o
la terapia farmacologica impostata,
risultano in grado di scatenarlo
Il Delirium o sindrome confusionale,
disordine acuto dell’attenzione e
delle funzioni cognitive globali,
è una comune, seria,
potenzialmente prevenibile,
sorgente di morbilità e mortalità
nel paziente vecchio ricoverato in ospedale
Rappresenta la complicazione più frequente
del ricovero in ospedale (15-60%)
SC POST-OPERATORIA
entro 1 settimana dall’intervento
Compare nelle procedure elettive dal 15 al 25%
dopo interventi in urgenza dal 35 al 65%
ortopedia (28-61%) ch. generale (10-15%) cataratta (1-3%)
E’ associato con
maggiori complicazioni;
minore capacità e recupero funzionale;
aumento della morbilità ;
prolungamento della durata degenza
Scopo del lavoro
• Il presente studio ha valutato i possibili
fattori di rischio di delirium post-operatorio
nel paziente anziano sottoposto a
intervento chirurgico di tipo urologico
Materiali e metodi
Sono stati arruolati 72 soggetti
di cui 6 donne e 66 uomini di età superiore a 65 aa
(67- 93 anni; 74.7±0.5 anni)
anni
sottoposti ad indagini pre-operatorie quali :
1.
2.
3.
4.
raccolta anamnestica
valutazione di abuso di alcool (C.C.C.)
precedenti episodi di delirium (C.C.C.)
Valutazione multidimensionale ( M.M.S.E., G.D.S.,
C.D.T., A.D.L., I.A.D.L.)
5. Esami strumentali accessori (doppler T.S.A)
Materiali e metodi (2)
Dopo l’intervento chirurgico si sono raccolti dati riguardanti:
Il tipo di intervento chirurgico attuato ad ogni paziente
Il tipo di anestesia (spinale, totale)
La presenza o meno di delirium utilizzando la scala di valutazione
(C.A.M.) tenendo conto del giorno di inizio del delirium e della durata
I dati sono espressi come media±errore standard
Per il confronto tra due medie è stato utilizzato il test non-parametrico
Mann-Whitney e, ove necessario, il test del X2, valori di significatività
inferiori al 5% sono stati considerati significativi dal punto di vista
statistico
Risultati
• Su 72 pazienti analizzati 8 hanno avuto delirium post-operatorio
(10.7%), di cui 6 uomini e 2 donne
• Tutti in prima giornata con durata variabile da 1 a 7 giorni, ultimo
giorno di osservazione.
• Nel 75% dei casi l’intervento era “importante”
• I parametri erano lievemente peggiori nei soggetti andati incontro a
delirium, ma non esisteva una differenza statistica tranne che per lo
stato funzionale (IADL 0.3±0.1 vs 1.1±0.4 funzioni perse, p<0.03) e per il
test dell’orologio (18.3±0.3 vs 15.8±1.4, p=0.05)
• Nessuno dei pazienti confusi presentava storia di potus e solo 2 di 8
(25%) avevano avuto già in passato episodi di delirium post-operatorio
• La storia di potus, pregressi episodi confusionali, il tipo di anestesia,
la presenza di aterosclerosi carotidea non sembrano essere determinanti
nell’insorgenza di delirium
30
n.s.
punteggio
p=0.05
20
D
D
n.s.
10
D
0
MMSE
CDT
scolarità
4
n.s.
punteggio
3
p<0.03
2
D
n.s.
1
D
D
0
GDS
IADL
(funzioni perse)
ADL
n.s.
2.0
punteggio
1.5
n.s.
n.s.
D
D
1.0
D
0.5
0.0
CCC
DTSA
DTSA
(placche)
(diffusa)
Conclusioni
1. Nella nostra piccola casistica di pazienti urologici (n=72) si
conferma la prevalenza di delirium descritta per altri interventi
(circa il 10-15%)
2. I parametri anamnestici, clinici e funzionali sono mediamente
peggiori nei soggetti che sono andati incontro a delirium, ma
soltanto il dato funzionale (IADL) e quello che esplora le funzioni
visuo-spaziali e prassiche (CDT) raggiungono la significatività
statistica
Un ulteriore ampliamento della casistica dovrebbe permetterci di
individuare eventuali altri fattori di rischio utili alla predizione e
alla prevenzione del delirium post-operatorio
SC POSTOPERATORIO
Fattori di rischio preoperatori
• età avanzata
• anestesia generale e locale (per i farmaci che si
associano: oppioidi, benzodiazepine,…)
• chirurgia cardiovascolare
• anestetici, meperidina, anticolinergici
• preesistente demenza capacità cognitive modeste
• capacità funzionali modeste
• disturbi elettrolitici o di bilancio idrico
• alterazione della glicemia
• disturbi del sonno
• farmaci
• alcool
• depressione
intraoperatori
• ipotensione ed ipoperfusione
• toraco-cardiochirurgia
• farmaci anestetici
e postoperatori
• ipossia ed ipocapnia
SC POSTOPERATORIO
fattori predittivi
di vulnerabilità:
ariduzione del visus (<20/70)
amalattia grave di base
acompromissione cognitiva (MMSE<24)
auremia
precipitanti:
bcontenzione
bmalnutrizione, insufficienza respiratoria, disidratazione
baggiunta di tre o più farmaci
binfezione nosocomiale
FATTORI DI RISCHIO (predisponenti)
• età avanzata, ma in particolare fragilità (deficit funzionale)
• farmaci (introduzione o loro sospensione)
sedativi/ipnotici; antidepressivi triciclici, ma anche SSRI; oppioidi;
FANS; anticolinergici (uso cronico); antipsicotici; sali di litio;
anticonvulsivanti; antiparkinsoniani; H2antagonisti; metoclopramide;
fluorchinolonici; antiaritmici; digossina; steroidi;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
malnutrizione, abuso di alcool
alterazioni degli elettroliti o ipossiemia
infezioni
deficit sensoriale o iperstimolazione
sofferenza SNC (stroke, meningite, ipossia, demenza …)
ritenzione urinaria, cateterismo cronico o impatto fecale
problemi cardiocircolatori (IMA, Aritmie, scompenso)
malattie gastrointestinali (ulcera, sanguinamenti)
traumi, cadute, dolore, uso di mezzi di contenzione
pre-esistente deficit cognitivo