Foglio di informazione professionale per gli Infermieri
Pediatrici e gli Infermieri che assistono Bambini
a cura della Società Italiana di Scienze Infermieristiche Pediatriche
Anno V, Numero 45 - Ottobre 2009
Reg. Trib. FI n.5619
Newsletter
Supplemento 1 al n.3 di “Gli Infermieri dei Bambini - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche.” Dir.Resp. Filippo Festini
IL DELIRIO POSTOPERATORIO NEL BAMBINO
Il risveglio del bambino dopo un intervento chirurgico in anestesia generale è un momento molto delicato, che
necessita di un’attenta valutazione da parte dell’Infermiere. Rispetto agli adulti, i bambini sono più a rischio
nell’immediato post operatorio, di sviluppare problemi nel recupero dello stato di coscienza. In particolare, nei
pazienti pediatrici è più frequente rispetto agli adulti un particolare stato di delirio al momento del risveglio, detto
“Emergence Delirium” (ED). E’ stato infatti stimato che l’incidenza di ED nei bambini sia del 12-13%, mentre negli
adulti la frequenza di questa sindrome non supera il 5,3% (1).
Come si manifesta un ED?
L’ED è uno stato di coscienza dissociato nel quale il bambino può non
essere in grado di riconoscere ne’ i familiari, ne’ gli oggetti
comunemente usati nella vita quotidiana (2). Il bambino con ED
appare inconsolabile, irritabile, non cooperante, con agitazione
psicomotoria, pianto o lamento persistente ed eloquio incoerente o
incomprensibile (2). L’ED rende più difficile ai sanitari i consueti
monitoraggi postoperatori (parametri vitali, diuresi, dolore) ed è
potenzialmente pericoloso per il piccolo paziente (3). Anche se gli
episodi di ED durano dai 5 ai 15 minuti e si risolvono
spontaneamente, possono manifestarsi con grande intensità; il
bambino che si dibatte fortemente o che sperimenta forte
aggressività -caratteristica di questo quadro clinico- può procurarsi
abrasioni, contusioni e traumi da caduta. In particolar modo la letteratura associa agli stati di ED le lesioni accidentali
nel sito della ferita chirurgica (4-6).
Quali fattori rendono più probabile un episodio di ED?
1) Tipo di anestesia utilizzata: Alcuni anestetici inalatori (come desflurano, sevoflurano e isoflurano), essendo poco
solubili nel sangue hanno una grande rapidità di azione, sono quindi in grado di procurare una rapida perdita della
coscienza ed un veloce recupero della stessa al termine dell’intervento (7). Anche se queste caratteristiche
rappresentano un vantaggio, l’utilizzo di questi farmaci è associato ad ED più frequentemente rispetto all’impiego di
anestetici ad azione più lenta come il Propofol o Remifentanil (8-10).
2) Analgesia e tipo di intervento chirurgico eseguito: Diversi studi indicano il dolore postoperatorio come la
causa più importante dell’ED (11,12). E’ stato infatti dimostrato che la somministrazione intraoperatoria di analgesici
come il Ketorolac trometamina (Lixidol o Toradol) durante interventi chirurgici minori, è in grado di ridurre di 3-4 volte
gli episodi di ED (13). Gli interventi che sono associati più frequentemente ad ED sono la tonsillectomia, la
tiroidectomia, gli interventi sull’occhio e sull’orecchio medio (14).
3) Variabili legate al paziente: Generalmente i bambini più piccoli, in particolare nella fascia di età tra i 2 ed i 5 anni,
sono più soggetti a sviluppare ED (15). E’ stata inoltre osservata una relazione direttamente proporzionale tra i livelli
di ansia del bambino e dei genitori misurati nel periodo preoperatorio e la probabilità di avere un evento di ED (16).
Vi sono poi fattori particolarmente difficili da controllare legati alle caratteristiche emotive del bambino; i bambini più
SCALA PAED
ITEM
PUNTEGGIO
1. Il bambino mantiene il contatto visivo con il
caregiver
4
per niente
3
poco
2
abbastanza
1
molto
0
del tutto
2. Le azioni del bambino sono finalizzate
4
per niente
3
poco
2
abbastanza
1
molto
0
del tutto
3. Il bambino comprende ciò che ha intorno
4
per niente
3
poco
2
abbastanza
1
molto
0
del tutto
4. Il bambino è irrequieto
0
per niente
1
poco
2
abbastanza
3
molto
4
moltissimo
5. Il bambino è inconsolabile
0
per niente
1
poco
2
abbastanza
3
molto
4
moltissimo
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emotivi, impulsivi, con difficoltà a socializzare o nell’adattarsi ai
FATTORI DI RISCHIO PER ED
cambiamenti ambientali, presentano una maggiore suscettibilità agli
eventi stressanti, sono quindi più soggetti a sviluppare ansia • Anestesia generale
perioperatoria ed ED (1).
• Impiego di desflurano, isoflurano e sevoflurano
Come si può valutare l’ED?
La scala attualmente più utilizzata è la PAED (Pediatric Anesthesia • Dolore post operatorio
Emergence Delirium Scale) (16) che è riportata nella pagina • Età compresa tra i 2 ed i 5 anni
precedente. Sommando il punteggio riportato dal bambino per ogni
item si ottiene il punteggio totale della scala PAED. Il grado di ED • Intervento chirurgico a tonsille, tiroide, occhio e
aumenta proporzionalmente all’aumentare del punteggio riportato
orecchio medio
sulla scala. Un punteggio su questa scala maggiore o uguale a 10
• Alti livelli di ansia preoperatoria del bambino
identifica la presenza di ED (17).
Strategie per prevenirlo e contenere l’ED
• Alti livelli di ansia preoperatoria nei genitori
La letteratura indica che è possibile prevenire in parte e contenere
gli effetti dell’ED sia mediante l’impiego di farmaci (10-12) sia mediante tecniche non farmacologiche. In particolare,
per prevenire l’insorgenza di ED è necessaria un’attenta valutazione degli eventuali fattori di rischio che potrebbe
presentare il bambino. Al ritorno dalla sala operatoria i bambini in cui è stata accertata la presenza di fattori di rischio
dovrebbero essere posizionati in un ambiente con pochi stimoli luminosi o sonori, preferibilmente in penombra (1). Se il
bambino mostra i segni di agitazione, sarebbe opportuno che venisse rassicurato e contenuto contemporaneamente
da più di un caregiver (1). Tuttavia la prevenzione, intesa in senso più ampio, dovrebbe incominciare molto prima
dell’intervento, al momento del primo contatto con l’equipe curante. Visite guidate, opuscoli illustrativi e dimostrazioni di
alcune tecniche direttamente in sala operatoria si sono dimostrati strumenti efficaci per ridurre l’ansia dovuta
all’intervento (19-20).
Bibliografia:
1– Vlajjovic GP, Sindjelic RP. Emergence delirium in Children: Many Questions, Few
Answers. Anesthesia & Analgesia 2007; 104: 84-91
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593-600
4– Olimpio MA. Postanesthetic delirium:historical perspectives. J Clin Anest 1991; 3:
60-3
5– Wells LT, Rasch DK. Emergence “delirium” after sevoflurane anesthesia: a
paranoid delusion? Anesth Analg 1999; 88: 1308-1310
6– Veyckemans F. Excitation phenomena during sovoflurane anaesthesia in
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8– Picard V et al. Quality of recovery in children: sevoflurane versus propofol. Acta
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9- Grundmann U, Uth M, Eichner A, et al. Total intravenous anaeshesia with
propofol and remifentanil in paediatric patients: a comparison with a desflouranenitrous oxide inhalation anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 845-50
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comparison of isoflurane and sevoflurane. Anaesth Analg 1999; 88: 742-5
11– Lynch EP et al. The impact of postoperative pain on the development of
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12– Davis PJ et al. Recovery characteristics of sevoflurane and halothane in preschoolaged chidren undergoing bilateral myringotomy and pressure equalizaion tube insertion.
Anesth Analg 1999; 12: 308-12
13– Voepel-Lewis T et al. A prospective cohort study of emergence agitation in the
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14– Przybylo HJ et al. Assessing Behaviour in children emerging from anaesthesia: can
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15– Rothbart MK et al. Temperament and personality:origins and outcomes. J Per Soc
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16– Sikich N, Lerman J. Development and Psychometric Evaluation of the Pediatric
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17– Bong C, Agnes SB. Evaluation of emergence delirium in Asian children using the
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18– Moos DD. Sevoflurane and emergence behavioral changes in pediatrics. J
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19- McEwen A et al. Effect of videotaped preoperative information on parental anxiety
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20- Fukuchi I et al. Pre and postoperative psychological profile of children submitted to
adenoidetomy and/or tonsillectomy. Braz J Otorhinolaryngol. 2005;71(4):521-5. .
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Rispondi al quesito e vinci….
Tra tutti coloro che invieranno entro il 12.10.09 la risposta corretta alla mail: [email protected] verrà estratto a sorte un nominativo
che vincerà il CD video “Procedure pediatriche” della Edises
IL QUESITO DI SETTEMBRE
Un bambino di 4 anni con osteogenesi imperfetta viene
ricoverato in ospedale per altra patologia non connessa a
quella di base. Quali di questi interventi infermieristici è di
importanzaprioritaria?
A– valutare l’integrità cutanea
B– valutare il dolore
C– valutare il rischio di lesioni dovuto alla patologia di base
D– valutare il rischio di disturbo dell’immagine corporea
provocato dalla bassa statura
Child Health Nursing, Reviews & Rationales pag. 229
IL QUESITO DI LUGLIO
Sei l’Infermiere di una bambina con talassemia major che sta per ricevere per
la prima volta la terapia chelante. Per spiegare ai genitori l’importanza della
terapia chelante diresti che:
A– riduce il rischio di ipossia
B– diminuisce il rischio di sanguinamento
C- elimina l’eccesso di ferro
D– previene le infezioni
La risposta esatta era la C, infatti la terapia chelante serve ad eliminare dai
tessuti l’accumulo di ferro provocato dalle frequenti trasfusioni, praticate allo
scopo di mantenere livelli di emoglobina adeguati. La terapia chelante non ha
nessun effetto sull’ipossia o sul sanguinamento.
Al quesito di Luglio hanno risposto 48 colleghi, con 42 risposte esatte e 6 non corrette. Tra i colleghi che hanno dato risposta esatta è stato
sorteggiato la collega Rosanna Bellisario, della Neurochirurgia dell’Ospedale S. Orsola di Bologna, che ha vinto il CD video
“Procedure Pediatriche”. Congratulazioni !
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