Il trattamento farmacologico e non
farmacologico del delirium nel
paziente anziano con frattura da fragilità
Giuseppe Bellelli
Clinica Geriatrica, Dipartimento di Scienze della Salute
Università Milano-Bicocca
Outline
• Cosa è il delirium?
• Prevalenza del delirium pre e postchirurgico
• Outcomes
• Fattori di rischio
• Prevenzione e trattamento
Outline
• Cosa è il delirium?
• Prevalenza del delirium pre e postchirurgico
• Outcomes
• Fattori di rischio
• Prevenzione e trattamento
Delirium: criteri del DSM-5
A. Disturbo dell’attenzione (i.e., ridotta capacità a dirigere, focalizzare,
sostenere e shiftare l’attenzione) e consapevolezza (ridotto orientamento del
se nell’ambiente).
B. Il deficit si sviluppa in un periodo di tempo relativamente breve
(generalmente ore o pochi giorni ), rappresenta un cambiamento dai livelli di
attenzione e consapevolezza di base, e tende a fluttuare in gravità nel corso
della giornata.
C. É presente un altro deficit cognitivo (es, memoria, disorientamento,
linguaggio, abilità visuospaziali, o dispercezioni).
D. I deficit di cui ai criteri A e C non sono spiegabili sulla base di un preesistente
(stazionario o in evoluzione) disturbo neurocognitivo e non si verificano in un
contesto di grave riduzione dei livelli di arousal (es coma)
E. Vi è evidenza per storia clinica, esame obiettivo o risultati di laboratorio che il
delirium è una diretta conseguenza di un problema clinico, intossicazione o
sospensione di farmaci, esposizione a tossine, o è dovuto a molteplici eziologie.
Il delirium è presente se tutti e 5 i criteri sono soddisfatti
Il delirium non è un “Alzheimer acuto”
Delirium
Demenza di Alzheimer
Esordio acuto
Esordio graduale
Colpisce lo stato di
vigilanza
Colpisce la memoria
Fluttuazioni in gravità
Lenta progressione
Reversibile
Irreversibile
Ma il delirium sovrapposto a demenza (DSD) è comune
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• Cosa è il delirium?
• Prevalenza del delirium pre e postchirurgico
• Outcomes
• Fattori di rischio
• Prevenzione e trattamento
Il delirium pre-chirurgico
Juliebø V. et al J Am Geriatr Soc 2009
Il delirium post-chirurgico
Juliebø V. et al J Am Geriatr Soc 2009
Incidence of post-surgical delirium
Population
Incidence
Author
Hip fracture
44%
19%
16%
20%
Berggren et al.
Edlund et al.
Morrison et al.
Schuurman et al.
Elective orthopedic
18%
28%
Fisher et al.
Rogers et al.
Elective Liver resection
17%
Yoshimura et al.
Major elective surgery
Elective vascular
9% (46% aortic surgery)
36% (52% aortic)
Marcantonio et al.
Schneider et a.
Dasgupta M et al, JAGS 2006
Outline
• Cosa è il delirium?
• Prevalenza del delirium pre e postchirurgico
• Outcomes
• Fattori di rischio
• Prevenzione e trattamento
Outcomes of delirium in hip fracture patients
Olofsson B, et al. Scand J Caring Sci 2005
Independently performed activities at 4
months among patients with hip fracture
Olofsson B, et al. Scand J Caring Sci 2005
Il delirium è un predittore indipendente di
mortalità nei pazienti dopo 1 anno dalla
frattura di femore
Bellelli G et al, JAMDA 2012
Excess of hazard (%)
Persistenza del delirium & mortalità
Days of postoperative delirium
Bellelli, et al. J Am Geriatr Soc 2014; Jul;62(7):1335-40.
Krogseth M et al, 2010
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• Cosa è il delirium?
• Prevalenza del delirium pre e postchirurgico
• Outcomes
• Fattori di rischio
• Prevenzione e trattamento
Pre-op risk factors
• Age 70 or older
• Cognitive impairment
• Severe physical impairment
• Alcohol abuse
• Markedly abnl serum chemistries
• Aortic aneurysm surgery
• Non-cardiac thoracic surgery
Marcantonio, et. al. JAMA. 1994, 271: 134-139
Potential anesthetic factors
Anesthetic factors
• Types (general vs. regional)
– Williams-Russo, JAMA 1995
– Rasmussen, Acta Anaesthesiol Scand 2003
• Management (intra- &/or post-op)
– Williams-Russo, Anesthesiology 1999
• Specific anesthetic agent
– Leung et al, Br J Anaesth, 2006
Pain & postoperative delirium
Age > 70 years
• Moderate to severe preop rest pain
• Increase in pain at rest preop vs. POD #1
• Oral narcotics vs. PCA
Vaurio L et al., Anesth & Analg 2006
Kalisvaart KJ et al, J Am Geriatr Soc 2006
Juliebo V et al, JAGS 2009: 57: 1354-1361
Outline
• Cosa è il delirium?
• Prevalenza del delirium pre e postchirurgico
• Outcomes
• Fattori di rischio
• Prevenzione e trattamento
Drug trials for prevention and
treatment of delirium
5 mg olanzapine or
placebo just before and
after elective surgery.
Inouye S et al, Lancet Psychiatry 2014
Drug trials for prevention and
treatment of delirium
Inouye S et al, Lancet Psychiatry 2014
Anesthetic approaches to prevent HF delirium
Sample
size
Study design
Incidence of delirium
Duration of
Delirium
114
Double-blind RCT
of light vs deep
sedation
Postop delirium 19%
in light sedation vs.
40% in deep sedation
(0.5±1.5 days
vs
1.4±4.0 days;
Mouzopolous, 207
2009
RCT of Fascia iliaca
block prophylaxis
vs placebo
10.7% in FIBP vs
Not reported
23.8% placebo, but no
difference in the highrisk patients
Slor, 2011
Secondary analysis
of haloperidol
prophylaxis
Post-operative
delirium: 9.5% with
general vs 12.5% with
regional anesthesy
Sidebar, 2010
526
Not reported
Reducing delirium after hip fracture: a
randomized trial
• Randomized Clinical Trial of 126 patients
• Intervention:
– “Proactive” Geriatric Consultation with Daily Visits
and structured protocols
• Control Group:
– Management by orthopedist + consultation on asneeded basis
• Outcomes: MMSE, delirium scale (Confusion
Assessment Method), Length of stay in hospital
Marcantonio et al. JAGS 2001;49:516-22
Delirium in Hip fracture
Intervention
Control
P
Delirium, cumulative
incidence
20 (32%)
32 (50%)
0.04
Severe delirium,
cumulative incidence
7 (12%)
18 (29%)
0.02
5
5
NS
8 (13%)
12 (19%)
NS
Hospital Length of stay,
days
Delirium at discharge
Marcantonio et al. JAGS 2001;49:516-22
Multicomponent preventive protocols for delirium after HF
Sample
size
Study design
Incidence of
delirium
Duration of
Delirium
Milisen
120
Prospective
sequential design
No benefit
1 day
intervention 4
days control
Lundstrøm
199
Clinical Trial
No benefit
30.2%
intervention
59.7% control
Bjørkelund
263
Prospective q-exp
trial
22% intervention
34% control
Deschodt
171
Controlled trial
37.2% intervention
53.2% controls
No benefit
The component of successful delirium
prevention program
•
•
•
•
•
Think delirium
Multidimensional assessment
Proactive geriatric consultation
Anesthesia protocols
Pain management, mobilization, hydration,
nutrition, supplement oxygen, medication review
• Sleep enhancement
• Staff education
• Therapeutic cognitive/activity orienattion
Knowledge on delirium among Italian
healthcare professionals
Bellelli G et al for the AIP delirium group, Int Psychoger, 20142014 Aug 19:1-10.
Conclusioni: Il potenziale diagnostico del
MMSE (e di altri test non dedicati) è
limitato
Dem Ger Cogn Disord 2011
• Brevità (<2 minuti)
• Non è richiesto uno special training
• Permette l’assessment di molti pazienti definiti ‘non
testabili’ (ad esempio quelli troppo soporosi o
agitati per poter sostenere una valutazione)
• Incorpora uno screening cognitivo generale
Age Ageing, 2014 Jul;43(4):496-502.
4 o più: possibile delirium +/- deterioramento cognitivo (necessarie
informazioni più dettagliate);
1-3: possibile deterioramento cognitivo (altri test necessari);
0: improbabile delirium o deterioramento cognitivo (ma delirium può
essere presente se il punto 4 è incompleto)
Caratteristiche dello strumento
Cut-off =>4
Whole cohort
sensitivity
specificity
LR+
LR-
AUROC
89.7%
84.1%
5.624
0.123
0.927
83.3%
91.3%
9.615
0.183
0.921
94.1%
64.9%
2.682
0.091
0.891
No dementia
subgroup
Dementia
subgroup
La specificità è più elevata nel sottogruppo di pazienti senza demenza,
mentre la sensibilità è più elevata in quelli con demenza
Bellelli G et al., Age Ageing 2014
http://www.europeandeliriumassociation.com
http://www.psicogeriatria.it/congressi/