AGITAZIONE, DOLORE, DELIRIUM
NEL PAZIENTE CRITICO

Dolore: è un’esperienza sensoriale ed
emozionale spiacevole associata a
danno tissutale, in atto o potenziale, o
descritta in termini di danno
Nocicezione: modalità sensoriale che
permette la ricezione ed il trasporto al
sistema nervoso centrale di stimoli
potenzialmente lesivi per l’organismo
 parte esperienziale:stato psichico collegato
alla percezione di una sensazione
spiacevole.

Effetti collaterali dei farmaci
sedativi/analgesici

Depressione respiratoria

Coagulopatia

Insufficienza renale

Ulcera gastica/duodenale

Immunodepressione

Insufficienza cardiocircolatoria

Ileo paralitico
SEDARE LA ZEBRA?
5
I
R
E
I
T
E
N
L
E
I
L
B
I
O
S
V
S
E
O
P
E
R
O
P
D
M
N
E
S UA
Q
PRIMO: MISURARE

MISURARE DOLORE

MISURARE AGITAZIONE/SEDAZIONE
MISURARE AGITAZIONE E SEDAZIONE:
SCALA RASS
La sedazione
Obiettivo ideale della sedazione è ottenere un
paziente sveglio e tranquillo (punteggio 0).
Non è appropriato sedare pazienti che abbiano
livello 0 o 1.
Quando si decide di sedare un paziente agitato,
bisogna avere come obiettivo il raggiungimento
di un punteggio 0 (=sveglio e tranquillo)
Il dolore
SCALE DI MISURA DEL DOLORE
• Visual Analogue Scale (VAS)
• Numeric Rating Scale (NRS)
• Pain Intensity Scale (PI)
• Behavioral Pain Scale (BPS)
VISUAL ANALOGUE SCALE
(VAS)
Il peggior dolore possibile
Nessun dolore
NUMERIC RATED SCALE
(NRS)
Nessun dolore
Il peggior dolore possibile
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Crit Care Med 2002; 30:119-141
Because patients can complete the NRS by writing or speaking, and
because it is applicable to patients in many age groups, NRS may
be preferable to VAS in critically ill patients.
PAIN INTENSITY SCALE(PI)
nessun dolore
dolore lieve
dolore moderato
dolore forte
dolore fortissimo
il più forte dolore possibile
1
2
3
4
5
6
BEHAVIORAL PAIN SCALE (BPS)
espressione facciale
rilassata
parzialmente rigida (es.: fronte abbassata)
totalmente rigida (es.: occhi chiusi)
smorfia di dolore
1
2
3
4
movimenti degli arti
superiori
nessun movimento
parzialmente piegati
completamente piegati con flessione delle dita
permanentementi retratti
1
2
3
4
tollera la ventilazione
tossisce ma tollera la ventilazione per la maggior parte del tempo
si oppone al ventilatore
impossibile l’adattamento al ventilatore
1
2
3
4
adattamento alla
ventilazione
meccanica
nessuna
< di 3
> di 3
vocalizzazion mugolii/min di mugolii/min o
e dolorosa
< di 3’’
> di 3’’
pianto o
lamenti
verbali
Confronto misure dolore
dolore
VAS NRS PI BPS
assente/non
significativo
0-3
0-3
1-2
3-5
moderato
4-5
4-5
3
6-7
forte
6-8
6-8
4
8-10
fortissimo
9-10 9-10 5-6
11-
Trattamento dolore
dolore
VAS NRS PI BPS
MAI
0-3
0-3
1-2
3-5
RACCOMANDATO
4-5
4-5
3
6-7
OBBLIGATORIO
6-10 6-10 4-6 8-12
PROTOCOLLI?
UTILI MA NON INDISPENSABILE
(Brook Crit Care Med 1999; 27:2609-2615, Bucknall Crit Care Med 2008; 36:1444-1450)
staff più importante del protocollo
(Brochard Lancet 2008; 371:95-97)
TRATTAMENTO DEL DOLORE
OPPIOIDI
NON OPPIOIDI
morfina
paracetamolo
fentanyl
FANS (???!!!)
sufentanil
remifentanil
DELIRIUM
DIAGNOSI DI DELIRIUM
2
4
Modificazioni acute dello
stato di coscienza o decorso
fluttuante
25
Disattenzione
26
ASE uditivo
27
ASE visivo
28
29
Pensiero disorganizzato
30
Alterato livello di coscienza
31
32
La dimesione del problema
20%1
65%1
15%1
Giornate di degenza con delirium: 6% (10%1)
Wøien H et al. The incidence of delirium in Norwegian intensive care units; deep sedation makes assessment
difficult. Acta Anaesthesiol Scand 2012; online Oct 17.
1) dati personali
Delirium ed agitazione
Delirium ipoattivo
81.2%
Delirium iperattivo
9.4%
Delirium misto
9.4 %
Wøien H et al. The incidence of delirium in Norwegian intensive care units; deep sedation makes assessment
difficult. Acta Anaesthesiol Scand 2012; online Oct 17.
Figueroa-Ramos MI et al. Sleep and delirium in ICU patients: a review of mechanisms and
manifestations. Intensive Care Med. 2009;35:781-95
Durata degenza
Ely EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically
ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291:175362
Thomason JW et al. Intensive care unit delirium is an
independent predictor of longer hospital stay: a prospective
analysis of 261 non-ventilated patients. Crit Care 2005;
9:R375-81
mortalità
Shehabi Y, Riker RR, Bokesch PM, Wisemandle W, Shintani A, Ely EW. Delirium duration and mortality in lightly sedated, mechanically
ventilated intensive care patients. Crit Care Med 2010; 38:2311-8
Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE Jr, Inouye SK, Bernard GR, Dittus RS. Delirium as a predictor of
mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004; 291:1753-62
Danni cognitivi a lungo termine
Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, Pun BT, Thompson JL, Shintani AK, Gordon SM, Canonico AE, Dittus RS, Bernard GR, Ely
EW. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness.
Crit Care Med 2010; 38:1513-20
In sintesi...
Il delirium in Terapia Intensiva:
 È frequente
 Aumenta degenza
 Aumenta mortalità
 Disturbi cognitivi a lungo termine
1) LIMITARE SEDAZIONE E STEROIDI
Salluh JI et al. Delirium epidemiology in critical care
(DECCA): an international study. Crit Care 2010;14:
R210
Pandharipande P et al. Lorazepam is an
independent risk factor for transitioning to delirium
in intensive care unit patients. Anesthesiology
2006;104):21-6
Ely EW et al. Delirium as a predictor of mortality in
mechanically ventilated patients in the intensive
care unit. JAMA. 2004; 291:1753-62
van den Boogaard M. Development and validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of
DELIRium in ICu patients) delirium prediction model for intensive care patients:
observational multicentre study. BMJ 2012;344:e420
alfa-2 agonisti: buona alternativa
(dexmedetomidina, clonidina?)
oppioidi: solo a dose analgesica
Pandharipande PP. JAMA. 2007; 298:2644-53
Maldonado JR. Psychosomatics 2009; 50:206-17
Riker RR. JAMA 2009; 301:489-99
Shehabi Y. Anesthesiology 2009; 111:1075-84
Rubino AS. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10:58-62
Dubois MJ. Intensive Care Med 2001; 27:1297-304
Ouimet S. Intensive Care Med 2007; 33:66–73
Pandharipande PP. J Trauma 2008; 65:34-41
Pisani MA. Crit Care Med 2009; 37:177-83
Agarwal V. J Burn Care Res 2010; 31:706-15
STEROIDI
E DELIRIUM
(ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)
Schreiber MP. Corticosteroids and transition to delirium in patients with acute lung injury. Crit Care Med 2014; 42:1480–1486
2) STRATEGIA DI RIORIENTAMENTO
HR 0.50 [95% CI: 0.31-0.89] (p=0.03)
Colombo R. A reorientation strategy for reducing delirium in the critically ill.
Results of an interventional study. Minerva Anestesiol 2012; 78:1026-33
3) FAVORIRE IL SONNO NOTTURNO
Van Rompaey B. The effect of earplugs during the night on
the onset of delirium and sleep perception:
randomized controlled trial in intensive care patients.
Crit Care 2012; 16:R73
time until first delirium or mild confusion
4) EVITARE LA CONTENZIONE
Mehta S. Prevalence, risk factors, and outcomes of delirium in mechanically ventilated adults. Crit Care Me d 2015; 43:557–566
Conclusion. Physical restraint efficiently averts AEs. Its application is mainly
driven by local habits. Typically, the almost recovered, apparently calm and hence
unrestrained patient is at greatest risk for undesirable device removal. The
control/interpretation of the patient’s analgo-sedation might be inappropriate.
The presence of any type of physical restraint had a protective effect against any type
of AE (OR=0.27; CI 0.15–0.49) and major AE (OR=0.04; CI 0.01–0.37). The presence of
significant physical restraint vs non-significant physical restraint had a protective effect on
the occurrence of AEs (OR=0.33; CI 0.14-­0.75).
AEs were exclusively due to device removal, no fall of patients was observed
Repositioning of endotracheal tubes was necessary in 5 of 12 cases
(42%) with institution of previous ventilator settings while 3 patients (25%)
needed temporary non invasive ventilation. In 32 of 69 cases of removal (46%),
the correspondent device had to be reinserted.
Apart from small bleeding and local oedema, no further harm connected to
the AEs occurred.
Perren A. Physical restraint in the ICU - does it prevent device removal? Minerva Anestesiol 2014 Oct 22 [EPUB ahead of print]
5) TERAPIA FISICA ED
OCCUPAZIONALE PRECOCE
inizio precoce
movimenti passivi/attivi nel letto
deambulazione
Schweickert WD. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874-82
Terapia fisica ed occupazionale precoce
Schweickert WD. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated,
critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874-82
6) LA STRUTTURA DELLA TERAPIA
INTENSIVA
Zaal IJ. Intensive care unit environment may affect the course of delirium. Intensive Care Med 2013: 39:48188
Da un altro punto di vista… in TI i pazienti sono di solito
sedati o legati al letto, ignorati come persone, deprivati
sensorialmente, insonni, esposti nudi allo sguardo di tutti
...e poi ci meravigliamo se gli viene il delirium?!?!
PREVENZIONE DEL DELIRIUM IN
TERAPIA INTENSIVA
Trattamento farmacologico del
delirium
Aloperidolo
Sedazione in assenza di dolore e delirium
Se il paziente è agitato ed abbiamo escluso (o già trattato)
dolore e delirium, si può procedere alla somministrazione
di sedativi puri:
- Propofol (infusione continua)
- Benzodiazepine: il meno possibile e preferibilmente a boli
- Oppioidi (remifentanil): una particolare modalità di
sedazione è l'analgo-sedazione che utilizza gli oppioidi
come sedativi e non come analgesici
Per riassumere: il trattamento dipende
dalla diagnosi
DOLORE -> ANALGESIA:
•
OPPIOIDI: morfina, fentanyl
(Fentanest ®), remifentanil
(Ultiva®)
AGITAZIONE->SEDAZIONE:
DELIRIUM
•
aloperidolo
(Serenase®)
•
BENZODIAZEPINE:
midazolam (Ipnovel®),
lorazepam (Tavor ®)
•
Propofol (Diprivan ®)