IL RUOLO DELL’INFERMIERE
NELLA GESTIONE DEL DOLORE
ONCOLOGICO
LUCIA FARINA
1
CAMBIAMENTI:

 Di tipo legislativo
 Di tipo formativo
 Nell’ambito dell’autoregolamentazione
professionale
2
CAMBIAMENTI:
 Di tipo legislativo : Legge 26 febbraio
1999, n. 42 ,“disposizioni in materia di professioni
sanitarie”
art.1 definizione delle professioni
sanitarie
Professione sanitaria
ausiliaria
Professione Sanitaria
3
CAMBIAMENTI:
 Di tipo legislativo: Legge
26 febbraio 1999, n. 42
2. Il campo proprio di attività e di responsabilità
è determinato dai contenuti dei D.M. istitutivi
* a) dei relativi profili professionali,
* b) degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di
diploma universitario e di formazione post-base,
* c) degli specifici codici deontologici
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CAMBIAMENTI:
Il codice deontologico
• Art.4 , punto 15 : “l’infermiere assiste la
persona, qualunque sia la sua condizione
clinica e fino al termine della vita
riconoscendo l’importanza del conforto
ambientale, fisico, psicologico, relazionale,
spirituale. L’infermiere tutela il diritto a porre
dei limiti ad accessi diagnostici e terapeutici
non coerenti con la concezione di qualità della
vita dell’assistito.”
5
CAMBIAMENTI:
Legge 251/2000 Art. 1 comma 1
“ Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle
scienze infermieristiche e della professione sanitaria
ostetrica svolgono con autonomia professionale attività
dirette alla prevenzione , alla cura e salvaguardia della
salute individuale e collettiva , espletando le funzioni
individuate dalle norme istitutive dei relativi profili
professionali nonché dagli specifici codici deontologici
ed utilizzando metodologie di pianificazione per
obiettivi dell’assistenza “
6
Cambiamenti
• Legge 251/2000 art 1 comma 2
” Lo Stato e le Regioni promuovono ……
…la valorizzazione e la responsabilizzazione delle
funzioni e del ruolo delle professioni infermieristicheostetriche al fine di contribuire alla realizzazione del
diritto alla salute , al processo di aziendalizzazione
nel SSN, all'integrazione dell’organizzazione del
lavoro della sanità in Italia con quella degli altri Stati
della Unione Europea”
7
Cambiamenti
• Legge 251/2000 art 1 comma 3
Il Ministero della Sanità , previo parere della Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, Regioni e
Province Autonome di Trento………, emana linee
guida per :
a) Attribuzione….. Diretta responsabilità e gestione
delle attività di assistenza infermieristica e delle
connesse funzioni
b) La revisione dell’organizzazione del lavoro,
incentivando modelli di assistenza personalizzata
8
Cambiamenti
• Legge 251/2000 art 1 comma 3
Il Governo, con atto regolamentare………..definisce la
disciplina concorsuale, riservata al personale in
possesso degli specifici diplomi rilasciati al termine di
corsi universitari di cui all’art. 5, comma 1, per
l’accesso ad una nuova qualifica unica di dirigente del
ruolo sanitario, alla quale si accede con requisiti
analoghi a quelli richiesti per l’accesso alla Dirigenza
del Servizio Sanitario Nazionale di cui all’art. 26 del
Dlgs 3 febbraio 1993,
n° 29. Le Regioni possono istituire la nuova qualifica
nell’ambito del proprio bilancio, operando…
9
Definizione del dolore secondo l’OMS
“esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole, associata ad un danno
tissutale potenziale o reale, o descritta
in relazione a tale danno”
10
Classificazione secondo i modelli concettuali
del Nursing
“ Scuola dei Bisogni “ Helen Yura e Mary B. Walsh :
dolore come “carattere di un particolare problema
di salute e non come entità diagnostica autonoma,
come modalità invece che come variabile “.
Non si può quindi considerare la fisiopatologia del dolore
come sintomo, in quanto finalizzato ad avvertire l’individuo
dell’esistenza o della possibilità di un danno tissutale, ma
come malattia che limita la capacità della persona nelle sue
attività di vita e la rende incapace di soddisfare in piena
autonomia i suoi bisogni.
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“L’infermiere lenisce il dolore – evento
“totale” – dell’uomo attraverso la
personalizzazione dell’assistenza ovvero
rispondendo alla globalità della persona nelle
dimensioni oggettive e soggettive del
bisogno…..forma più elementare del dolore
dell’uomo….
12
“In questa prospettiva, quanto più il bisogno è
elementare, fisiologico, fondamentale per la
sopravvivenza dell’individuo, tanto più si ricopre di
carica simbolica in quanto espressione
dell’angoscia evocata dalla precarietà e dalla
mancanza di cui ne è il più elementare segno.
Il bisogno, infatti, è una ripetuta, quotidiana, ciclica,
insopprimibile esperienza soggettiva della propria
limitatezza”. Manara D.F.,
13
Dorothea Orem : definisce il dolore come
INTERFERENZA
nei processi di auto-cura
Orem D., Concetti di pratica professionale,
14
North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA).
“ il processo diagnostico condotto dall’équipe
infermieristica si applichi non tanto
all’identificazione del dolore in sé, quanto alle
modalità reattive attuate dalla persona nei
confronti di esso ”
15
L’ anamnesi algologica infermieristica deve pertanto
andare oltre il dolore oggettivo per arrivare alla
valutazione di quello che la persona comunica : il dolore
è una esperienza privata e soggettiva
Scale e strumenti di misurazione quantitativi non sono
sufficienti in un processo diagnostico infermieristico; è
indispensabile la comprensione dialogica : personalità,
cultura,stile di vita, sentimenti, spiritualità
“ dolore provato dal paziente, paziente che
prova il dolore.”
16
Il dolore cronico presente nelle malattie
degenerative, neurologiche, oncologiche, specie
nelle fasi avanzate e terminali di malattia,
assume caratteristiche di dolore GLOBALE,
ovvero di sofferenza personale che, trova nella
propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni
fisiche, anche cause psicologiche e sociali
(OMS)
17
SCALE DI VALUTAZIONE
scale di intensità, suddivise a loro volta in:
- scale analogiche visive (VAS)
- scale numeriche (NRS)
- scale verbali (VRS).
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SCALE DI VALUTAZIONE
scale di sollievo: Confrontando il livello attuale
del
dolore con quello basale e esprimendone la riduzione
percentuale.
questionari multidimensionali: Sono strumenti articolati
che tentano di identificare e quantificare le varie
dimensioni del dolore.
Diario del dolore : registrazione personale di percezione
del dolore anche in relazione ad attività di vita quotidiane
Mappe del dolore: su un diagramma rappresentante una
figura umana il paziente riporta sede ed irradiazione del
dolore che prova
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SCALE DI VALUTAZIONE
La misurazione del dolore va inserita in un contesto in cui
siano presenti:
1) fiducia nell’attendibilità del paziente nel riportare l’intensità e
le caratteristiche del proprio dolore;
2) Empatia per valutare la condizione psicologica del paziente;
3) accurata indagine anamnestica ed approfondito esame
obiettivo;
4) richiesta delle indagini strumentali considerate appropriate;
5) impostazione del piano terapeutico antalgico;
6) Monitoraggio continuo del dolore.
20
La rilevazione dell’intensità del dolore, nella maggior
parte dei casi, è effettuata nei soli turni diurni e
purtroppo, per l’attribuzione di un punteggio, risulta
essere inadeguata ed insufficiente.
La correlazione tra intensità del dolore e tempo di
rilevazione è infatti importante soprattutto se si pensa
che le ore notturne sono quelle più drammatiche per la
persona malata : assenza di situazioni distraenti,
silenzio, pensieri, solitudine, angoscia, paura
…………………………………………………………….
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SCHEDA DI RILEVAZIONE DEL DOLORE
A.O.R.N.MONALDI
REPARTO______________
DATA
Cognome e nome__________________________M___F__________Età_______
Rilevazione intensità dolore
Ore__14.00_____17.00_____20.00_____23.00_____02.00_____05.00_____08.00
SCALA DOLORE
0
1
2
3
4
=
=
=
=
=
nessun dolore
nessun dolore a riposo, dolore lieve al movimento
dolore lieve a riposo e/o forte al movimento
dolore forte a riposo e/o insopportabile al movimento
dolore insopportabile a riposo
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SCHEDA DI RILEVAZIONE DEL DOLORE
A.O.R.N.MONALDI
REPARTO______________
DATA
Cognome e
nome_________________________________M___F__________Età_______
Rilevazione intensità dolore
Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che
meglio descrive l’intensità del suo dolore peggiore nelle ultime
24 ore
0
1
Nessun
dolore
2
3
4
5
6
7
8
9
Il più forte dolore
che possa immaginare
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SCHEDA DI RILEVAZIONE DEL DOLORE
A.O.R.N.MONALDI
REPARTO______________
DATA
Cognome e nome_________________________M___F__________Età_______
Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità
del suo dolore più lieve nelle ultime 24h
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nessun
Il dolore più forte
dolore
che possa immaginare
Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità
del suo dolore in media nelle ultime 24h
0 1 2 3
4 5
6 7
8 9
10
Nessun
il dolore più forte
dolore
che possa immaginare
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Il trattamento infermieristico del dolore
PAIN MANAGEMENT INFERMIERISTICO
somministrazione di farmaci,
tecniche di rilassamento e controllo (training autogeno,
biofeedback,
distrazione, che riduce la percezione del dolore motivando
l’interesse verso altri stimoli (visivo, uditivo - musicoterapia -,
stimolazione cutanea (massaggio, applicazioni fredde e calde,
ecc.).
presenza, ascolto e contatto fisico
25
IL PUNTO DI VISTA DEL PAZIENTE
7^ Domanda (questionario erogato nel 2001)
Qualcosa le fa migliorare il dolore?
se si , che cosa?
38
48
si
26
no
terapia
3
parlare con qualcuno
7
tranquillità
I pazienti ritengono indispensabile il trattamento terapeutico;
l’aspettativa di molti ( 48) è la completa liberazione dal dolore o almeno
la sua riduzione ( 26).
Dice Cicely Saunders ” Il dolore stesso è il più forte
antagonista al successo dell’analgesia e se gli si
permette di diventare grave il paziente lo aumenterà
con la sua stessa tensione e paura”
26
Strategia terapeutica
La strategia terapeutica proposta dall’OMS per il
trattamento del Dolore Cronico Oncologico deve
porsi alcuni obiettivi sequenziali che possono
essere schematizzati come segue:
aumento delle ore di sonno libere da dolore;
riduzione del dolore a riposo;
riduzione del dolore in posizione eretta o al
movimento.
27
APPROCCIO FARMACOLOGICO
Secondo le indicazioni dell'OMS il dolore
oncologico deve essere affrontato mediante
l'impiego sequenziale di tre categorie di farmaci
subentranti l'una all'altra, secondo una
progressione a gradini.
•FANS
•Oppioidi minori
•Oppioidi maggiori
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1. Alla comparsa del dolore vanno somministrati i
FANS che possono essere associati
eventualmente e secondo i casi ai cosiddetti
"farmaci adiuvanti".
2.Quando i FANS non sono più sufficienti a
controllare il dolore si introducono gli oppioidi
minori, che possono essere associati agli stessi
FANS e/o agli adiuvanti.
3.Quando, in una successiva fase, gli oppioidi minori
non sono più sufficienti si utilizzano gli oppioidi
maggiori associati o no ai FANS e/o agli adiuvanti.
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In generale una dose analgesica per essere giudicata
efficace deve permettere il controllo del dolore per almeno 4
ore.
La terapia del dolore da cancro deve avere come obiettivo
non solo l'abolizione del sintomo ma anche la perdita del
ricordo del dolore.
La via orale (o la sublinguale) deve essere quella di elezione
per l'indipendenza consentita al paziente che è autonomo
nella assunzione della terapia. La scelta della via di
somministrazione dovrebbe essere lasciata al paziente
stesso
30
I farmaci
L'analgesico 'ideale' dovrebbe possedere le
seguenti caratteristiche:
•efficacia
•lunga durata d'azione
•rapida insorgenza dell'azione analgesica
•facilità di somministrazione
•maneggevolezza e ridotta quantità di effetti
collaterali
•buon rapporto costo/beneficio
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Il sollievo dal dolore mediante farmaci analgesici può essere
conseguito intervenendo a diversi livelli del sistema nocicettivo:
•con gli analgesici ad azione periferica si previene la
sensibilizzazione dei recettori del dolore ,
•con gli analgesici ad azione centrale si determina la scomparsa
o la riduzione del dolore interferendo con i recettori per gli
oppioidi del SNC,
•con gli psicofarmaci si interviene centralmente sull'esperienza
dolore procurando un 'disinteresse' del paziente dal sintomo.
32
La legge 42 / 1999
è punto di riferimento in sede di
giudizio
DM 739/94 “ è responsabile dell’assistenza
infermieristica generale ……………………………
RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE
33
Saper cogliere ciò che gli altri provano
anche senza che ce lo esprimano
esplicitamente
Riconoscere le emozioni e gestirle.
Accompagnare la Persona nel
superamento dell’ angoscia
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OBBIETTIVI SPECIFICI
Informazione del paziente
Creare un rapporto di fiducia
Riduzione o contenimento dell’ansia
35
Competenza/responsabilità
nell’attività relazionale
Il Nursing è una scienza umanistica
pertanto non solo risponde ai bisogni fisici,
o di procedure diagnostiche e
somministrazioni terapeutiche, ma cerca
l’uomo e si prende cura della sua umanità
sostenendolo in momenti di particolare
fragilità e sofferenza ed aiutandolo
nell’affrontare il percorso di cura.
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CONOSCERE IL PAZIENTE
Caratteristiche del pz: cultura, condizioni familiari, stato psichico
Capacità di comunicazione del professionista
APPROCCIO PROFESSIONALE
CENTRATO SULLA PERSONA
E FOCALIZZATO SULLA SUA
SALUTE E BENESSERE
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EVITARE DI:
Cambiare argomento
Essere moralista
Assumere ruolo di “salvatore”
Dare false rassicurazioni
38
VANTAGGI:
Maggior controllo del dolore
Pazienti meno passivi, più autonomi e
collaboranti
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RISPOSTA
PERSONALIZZATA AI
BISOGNI DELLA PERSONA
MALATA
40
Non è sufficiente lasciare alla sensibilità
dei singoli operatori la scelta di
adottare sistemi diversi più o meno
efficaci di comunicazione…
41
……” la comunicazione è un processo di interazione
tra le diverse persone che stanno comunicando”
“ i dati …. non sono soltanto le parole , le loro
configurazioni e i loro significati …. ma anche i fatti
non verbali, il linguaggio del corpo, il comportamento
e quei segni di comunicazione inerenti al contesto in
cui ha luogo la comunicazione. È evidente dunque
che, in questa prospettiva, tutto il comportamento , e
non soltanto il discorso, è comunicazione, e la
stessa – compresi i segni del contesto
interpersonale- influenza il comportamento”
((Watziawick, Beavin e Jackson).
42
“ l’uso terapeutico del sé consiste nell’abilità
di usare la propria personalità con coscienza
e con completa consapevolezza, al fine di
costruire una relazione e determinare
l’intervento infermieristico………
…..richiede intuito, comprensione del sé e
delle dinamiche del comportamento umano,
capacità di interpretare il proprio
comportamento e quello degli altri, nonché di
intervenire in modo efficace…..”
( Joice Travelbee) .
43
” alle volte mi sembra che una epidemia
pestilenziale abbia colpito l’umanità nella facoltà
che più la caratterizza, cioè l’uso della parola ,
una peste del linguaggio che si manifesta come
perdita di forza conoscitiva e di immediatezza,
come automatismo che tende a livellare
l’espressione sulle formule più generiche ,
anonime, astratte , a diluire i significati, a
smussare le punte espressive, a spegnere ogni
scintilla che sprizzi dallo scontro delle parole
con nuove circostanze”.
Italo Calvino
44
Un accurato ascolto, un’attenta osservazione del linguaggio,
ma prima di tutto un atteggiamento empatico,
sono essenziali per raggiungere una relazione
funzionale in cui operatore e paziente
occupano uno spazio paritario.
Ascolto empatico vuol dire ascolto di
sentimenti, pensieri …in un atteggiamento di
profondo rispetto, che non prevede solo
suggerimenti, rassicurazioni,
pseudoconsolazioni, ma la creazione di
un’alleanza nel rispetto del doppio OK
( io sono OK – tu sei OK )
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Una comunicazione corretta , libera da
distorsioni, potenzia il significato del
messaggio e la possibilità di assistere: aiutare
la persona ad usare le sue capacità cognitive
per favorire la sua autonomia,
a
“ ricordare e a capire completamente ciò che
gli sta accadendo nell’attuale situazione ,
cosicché l’esperienza si possa integrare
piuttosto che dissociare dalle altre esperienze
di vita” (Peplau).
46
47