Corso “Il dolore in Oncologia”, Alghero, Capo Caccia 23 ottobre 2004
Inquadramento clinico del dolore
oncologico
Prof. Giovanni Mantovani
Cattedra di Oncologia Medica
Università degli Studi di Cagliari
Università degli Studi di Cagliari
Associazione per la Promozione
Degli Studi in Oncologia ed
Immunologia Oncologica
Il dolore è uno dei principali sintomi
del cancro, sia per l'elevata
frequenza, sia per il suo impatto
sulla qualità di vita.
EPIDEMIOLOGIA
L’ OMS ritiene che
• Nel mondo, ogni anno, 5 milioni di persone
muoiono di cancro e 7 milioni di nuovi casi
sono diagnosticati.
• almeno 4 milioni di persone presentino
dolore da cancro.
• il 50% di tali pazienti riceve un trattamento
antalgico insufficiente.
Dolore da cancro: incidenza in base
ai meccanismi fisiopatologici
Dolore nocicettivo “puro”
49%
Dolore neuropatico “puro”
10%
Dolore misto
41%
(CHERNY N.I. : Neurology 1994; 44:857)
Dolore neuropatico nel
paziente oncologico: cause
neuropatia da infiltrazione/compressione npl
post-chemioterapia
neuropatia su base iatrogena
post-chirurgia
post-radioterapia
neuropatia da complicanza infettiva (PHN)
neuropatia da sindrome paraneoplastica
Le neuropatie da
chemioterapici determinano:
Una componente sensitiva (dolore, disestesie,
allodinia,…..)
ma anche
un deficit motorio (ipostenia, ridotta funzionalità
muscolare)
Le neuropatie da
chemioterapici determinano:
Una componente sensitiva (dolore, disestesie,
allodinia,…..)
ma anche
un deficit motorio (ipostenia, ridotta funzionalità
muscolare)
Neuropatia post-chirurgica
Post-toracotomia
- nervi intercostali
- nel 63% dei casi si risolve entro 2 mesi
(Jeanmonod, 1999)
Post-mastectomia
- nervo intercostobrachiale e/o
nervo toracico lungo
- incidenza tra il 3% e il 20%
- persiste in una minoranza di casi
Post-amputazione
- si trasforma in “arto fantasma” nel 2%-100%
dei casi, secondo vari Autori
Neuropatia postradioterapia
PIU’ FREQUENTI SINDROMI POSTRADIOTERAPIA:

enteriti croniche
 danni alla cute e al sottocute
 mielopatia da radiazioni (trattamenti vertebrali)
 plessopatie da radiazioni (es.: plessopatia brachiale
da neoplasia dell’apice del polmone)
Neuropatia da
infiltrazione/compressione
neoplastica
Neuropatia da
infiltrazione/compressione
neoplastica
E’ quasi sempre un tipico esempio di DOLORE
NEUROGENO, con presenza simultanea di:
Lesione delle fibre nervose (componente
neuropatica)
Lesione della guaina nervosa e coinvolgimento
dei nerva nervorum (componente nocicettiva)
Principi di sensibilizzazione periferica
(1)
La cute possiede
numerosi nocicettori
Le fibre C giocano
un ruolo importante
nella
sensibilizzazione
Principi di sensibilizzazione periferica
(2)
Le fibre nervose
rispondono agli
eventi dannosi
producendo un
potenziale d’azione
Principi di sensibilizzazione periferica
(3)
Il rilasciomdi
neuromediatori
dell’infiammazione
attiva i neuroni
silenti e sensibilizza i
nocicettori
Principi di sensibilizzazione periferica
(4)
Le fibre afferenti C
rispondono allo stimolo
attraverso il rilascio di
neuropeptidi in
periferia
(Sost. P CGRP, NkA,)
FLOGOSI
NEUROGENA
La sensibilizzazione,
l’attivazione di neuroni
silenti e
l’infiammazione
neurogena amplificano
gli effetti degli stimoli
nocicettivi
Osteoprotegerin blocks bone cancerinduced skeletal destruction, skeletal
pain and pain-related neurochemical
reorganization of the spinal cord
PRISCA HONORE, NANCY M. LUGER, MARY ANN C. SABINO, MATTHEW J.
SCHWEI,SCOTT D. ROGERS, DAVID B. MACH, PATRICK F. O’KEEFE,
MARGARET L. RAMNARAINE, DENIS R. CLOHISY2 & PATRICK W. MANTYH
NATURE MEDICINE May 2000 Vol 6 number 5 pp 521-528
• Severità della sensibilizzazione centrale
potrebbe essere correlata con il grado di
distruzione ossea?
• Se così fosse l’inibizione del
riassorbimento mediato dagli osteoclasti
potrebbe rappresentare un nuovo
approccio terapeutico?
OSTEOPROTEGERINA
OPG
(OSTEOPROTEGERINA)
inibisce la maturazione e l’attivazione degli
osteoclasti
blocca la distruzione dell’osso
 riduce le reazioni al dolore indotto o spontaneo
Impedisce la riorganizzazione spinale
Altri fattori coinvolti??
Endotelina-1 e dolore
• Questo studio dimostra che ET-1 è
rilasciato dalle cellule tumorali in vitro e dal
sito del tumore in vivo.
• Questi dati insieme agli effetti
antinocicettivi degli antagonisti del
recettore ETA ,dimostrano che ET tumorale
gioca un ruolo nella nocicezione in questo
modello animale.
METADONE
• Scarsa conoscenza meccanismi specifici dolore
da cancro
• Gli schemi terapeutici tradizionali (oppioidi,
difosfonati, radioterapia per i tumori ossei) non
sono sempre efficaci pertanto
MIGLIORE CONOSCENZA
BIOLOGIA MOLECOLARE
(ET-1 OPG, Sost.P)
=
NUOVE STRATEGIE
TERAPEUTICHE
Breakthrough pain
aumento improvviso del
dolore, in un paziente
già trattato e con dolore
di base ben controllato
Breakthrough pain
soprattutto
in fase di titolazione
Dolore incident
dolore da movimento, colpi di
tosse,
cambi
di
posizione,
distensione delle vie urinarie o
intestinali
Breakthrough pain
senza
una
apparente
causa scatenante
Breakthrough pain
le cause
• metastasi ossee
• compressione di strutture nervose
• ostruzione di visceri cavi
• lesioni orali
• lesioni cutanee
tessuti molli
da
infiltrazione
dei
Breakthrough pain
valutazione:
• fattori intercorrenti
• analgesia di base insufficiente
Breakthrough pain
compilazione di un “diario del
dolore” per valutare numero
e durata degli episodi
Breakthrough pain
meccanismi messi in atto dal
paziente per ridurre numero ed
intensità degli episodi
Breakthrough pain
quando
è
associato
al
dolore
neuropatico:
miglior
utilizzo
dei
farmaci
antidepressivi o antiepilettici
Breakthrough pain
trattamento
dei
picchi
dolorosi in maniera adeguata
e tempestiva
Breakthrough pain
in corso di trattamento con
oppioidi: somministrare una dose
extra equivalente ad 1/6 del
dosaggio giornaliero
Sintomi comuni nei pazienti
con cancro
Durata
Impatto
%
%
FATIGUE
54
NAUSEA
27
DEPRESSIONE 12
DOLORE
6
60
22
10
6
Sintomo
Curt. The Oncologist. 2000.5; 353-360
E’ il dolore o la fatica che compromette la
qualità di vita?
70
60
%
Risposte
50
40
Fatigue
Dolore
Entrambi
30
20
10
0
Pazienti
Oncologi
Vogelzang et al. Sem Hematol 1997;34:4-12
*
*Drug Enforcement Administration
STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL
DOLORE
• Scale analogiche visive (VAS-LASA)
BRIEF PAIN INVENTORY (1/6)
1. Nella nostra vita tutti abbiamo provato
dolore in alcune occasioni (ad esempio
mal di testa, contusioni, mal di denti). Hai
mai avuto dolori diversi da questi
nell’ultima settimana?
 0 No
 1 Si
BRIEF PAIN INVENTORY (2/6)
3.
Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che
meglio descrive la massima intensità del suo dolore nell’ultima
settimana:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
nessun
dolore
4.
peggior
dolore immaginabile
Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che
meglio descrive la minima intensità del suo dolore nell’ultima
settimana:
0
1
nessun
dolore
2
3
4
5
6
7
8
9
10
peggior
dolore immaginabile
BRIEF PAIN INVENTORY (3/6)
5.
Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che
meglio descrive l’intensità media del suo dolore:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
nessun
dolore
6.
9
10
peggior
dolore immaginabile
Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che
meglio descrive l’intensità del suo dolore attuale:
0
nessun
dolore
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
peggior
dolore immaginabile
BRIEF PAIN INVENTORY (4/6)
Nell’ultima settimana quanto sollievo ha avuto dalle cure o medicine?
Indichi con un cerchio la percentuale che meglio si adatta:
7.
0% 10%
20%
30% 40%
50%
60% 70%
80% 90% 100%
nessun
giovamento
8.
Scomparsa
del dolore
Faccia un cerchio intorno al numero che meglio descrive quanto,
nell’ultima settimana, il dolore ha interferito con:
A.
0
non limita
affatto
Attività in genere:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Impedisce qualsiasi
tipo attività
BRIEF PAIN INVENTORY (5/6)
B. Umore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
non
Influenza
C.
0
influenza
completamente
Possibilità di camminare
1
2
3
4
5
6
7
8
9
non limita
affatto
D.
0
10
Lavoro (sia casa che fuori)
1
2
3
4
5
6
non limita
affatto
10
limita del tutto
7
8
9
10
limita del tutto
BRIEF PAIN INVENTORY (6/6)
E.
0
Rapporti con altre persone
1
2
3
4
5
6
7
non influenza
affatto
F.
0
0
9
10
influenza
completamente
Sonno
1
2
3
4
5
6
7
non disturba
affatto
G.
8
8
9
10
impedisce
Capacità di divertirsi
1
non influenza
affatto
2
3
4
5
6
7
8
9
influenza
10
USE OF ANALGESIC MEDICATION
Please check the appropriate box(es)
 0 = None
 1 = Minor analgesics (aspirin, NSAID, acetaminophen,
propoxyphene, etc.)
 2 = Tranquillesers, antidepressants, muscle relaxants,
and steroids.
 3 = Mild narcotics (oxycodone, meperidien, codeine,
etc.)
 4 = Strong narcotics (morphine, hydromorphone, etc.)
PAIN AND NARCOTIC CATEGORIES AND SCORES
RTOG scoring system for pain 1994
PAIN
ANALGESIA
S
E
V
E
R
I
T
Y
0 – No Pain
1- Mild
2 – Moderate
3 - Severe
0 – None
1 – Analgesic (ASA, Bufferin, TynelolAnacim, etc.)
2 – Mild Narcotic, ( ½ gr. Codeine. Darvon, etc.)
3 – Moderate Narcotic (> ½ gr. Codeine, Percoan, etc.)
4 – Strong Narcotic (> 1 gr. Codeine, demerol, morphine, etc.
F
R
E
Q
U
E
N
C
Y
0 – None
1 – occasional (daily)
2 – Intermittent (at least daily)
3 – Frequent (> 1 > daily)
4 – Constant (most of the time)
0 – None
1 – p.r.n. ( daily)
2 – q.d. (1 tab. or cap./day)
3 – b.i.d. t.i.d. (> 4 tab. or cap./day)
4 - > t.i.d (> 4 tab or cap./day)
Pain Score = Pain Severity x Pain Frequency Grade
Narcotic Score = Analgesia Severity Grade x Analgesic Frequency Grade
TERAPIA DEL DOLORE
IN ONCOLOGIA
RAZIONALE PER L’USO DEI FARMACI
ANTALGICI IN ONCOLOGIA: FANS,
OPPIOIDI MINORI, OPPIOIDI MAGGIORI
Scala OMS per il dolore cronico
oncologico
Libertà dal dolore da cancro
Oppioidi per dolore moderato-severo
 Non oppioidi
 Adiuvanti
3
Dolore che persiste o cresce
Oppioidi per dolore lieve-moderato
 Non oppioidi
 Adiuvanti
2
Dolore che persiste o cresce
Non oppioidi
 Adiuvanti
1
Le terapie mediche rimangono il fondamento
per la gestione del dolore cronico oncologico.
La scala analgesica OMS
per il trattamento del dolore
da cancro (Jadad, JAMA, 1995)
Inclusi otto studi
Serie di casi senza gruppi di controllo
(no meta-analisi)
Nessuna informazione sulle condizioni
nelle quali il dolore era valutato
Due retrospettivi
Uno studio di validazione del metodo OMS
per il trattamento del dolore da cancro - studio
retrospettivo per 1229 pazienti
(Ventafridda, Cancer, 1987)
Media (giorni)
Primo scalino
Secondo scalino
Terzo scalino
Passaggio
per inefficacia
per effetti collaterali
Score integrati del dolore
Ore di sonno
19.2
28.0
46.6
12
52
48
pre
~ 75
~ 5.5
Controllo soddisfacente del dolore
Blocchi nervosi
23
92
8
post
~ 25
~ 10
p
< .001
< .001
71%
29%
Oppioidi forti
± FANS
± Adiuvanti
17.5
%
38.0
%
44.5
%
43.5
%
Oppioidi deboli
± FANS
± Adiuvanti
FANS
± Adiuvanti
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
41.5
%
15.0
%
settimane
Frequenza dell’utilizzo di farmaci analgesici
in 200 pz osservati in 3 mesi di trattamento
Ventafridda V.
Int. J. Tiss. Reac. VII (1) 93-96 (1985)
I FANS
il
primo
gradino
Meccanismo
d’azione:
Inibiscono la sintesi delle prostaglandine bloccando
le cicloossigenasi ( Cox1 e Cox2 ) centrali e
periferiche, responsabili della infiammazione e
causa della sensibilizzazione dei nocicettori.
Vengono considerati analgesici periferici con blanda
attività centrale. A causa degli effetti collaterali, la
terapia non dovrebbe essere protratta oltre i 10
giorni.
Es. Ac. Acetilsalicilico, Ibuprofene, Ketorolac,
Diclofenac ecc.
KETOROLAC
Dosaggio
•
IV/IM 30mg (0.5 mg/Kg) ogni 6 ore, dose max 120
mg/die ( 30mg IM di Ketorolac = 9 mg di morfina )
• PO 10-20mg poi 10mg ogni 4-6 ore
Farmacocinetica
• Inizio dell’azione: IV, < 1 min. IM, < 10 min. PO, < 1
ora
• Picco d’effetto analgesico : IV, IM, PO, 1-3 ore
• Durata d’azione analgesica: IV, IM , PO, 3-7 ore
Effetti collaterali
• Soffocamento, cefalea, dispepsia, nausea, edema,
Ulcere gastrointestinali, acidosi metabolica,
palpitazioni
Antidoto
• Nessuno
Analgesici non oppioidi
il primo gradino
il paracetamolo
Meccanismo d’azione:
Il Paracetamolo diversamente dai FANS, è
dotato di una spiccata attività inibitoria sulle
cicloossigenasi cerebrali ma non inibisce la
sintesi periferica delle prostaglandine. Il P.
possiede una potenza analgesica paragonabile
all’acido acetilsalicilico e risulta essere un
efficace analgesico quando utilizzato per dolore
di origine non infiammatoria.
PARACETAMOLO
Dosaggio
• PO, 1000mg (6-12 mg kg) ogni 4/6 ore, dose max 4g
die
Farmacocinetica
• Inizio dell’azione analgesica: PO, 5-30 min.
• Picco d’effetto analgesico: PO, 0,5-2,0 ore
• Durata d’azione analgesica: PO, 3-7 ore
Effetti collaterali
• Anemia, danno renale, disturbi gastrointestinali,
cianosi, metaemoglobinemia, necrosi epatica,
nausea, vomito, dolore addominale, eccitazione,
delirio, ipotensione, ecc.
Antidoto
• N-acetilcisteina: PO 70mg ogni 4 ore per 17 dosi
Analgesici oppioidi minori
il secondo gradino
Meccanismo d’azione:
Sono dotati di debole azione agonista sui
recettori degli oppioidi ( Gli agonisti
endogeni sono le Endorfine e le Encefaline ).
esempio
Tramadolo:
Codeina:
Inibisce anche (come gli antidepressivi) il
re-uptake della serotonina:
azione combinata.
Deve la sua attività analgesica alla
demetilazione epatica in morfina (10% della
dose), è di solito associata al Paracetamolo.
TRAMADOLO
Dosaggio
•
PO, 50-100 mg ogni 4-6 ore, dose max 400 mg
( 50 mg Tramadolo = 60 mg Codeina = 18 mg Morfina )
Farmacocinetica
•
•
•
Inizio dell’azione: PO, < 1 ora
Picco d’effetto: PO, 2-3 ore
Durata d’azione: PO, 3-6 ore
Effetti collaterali
• Convulsioni, depressione respiratoria, apnea, morte
Antidoto:
• Naloxone
• Trattare le convulsioni con barbiturici o
benzodiazepine. Il rischio di convulsioni è
accresciuto con il naloxone
Dosaggio
CODEINA
• PO, IM, IV, SC, 15-60 mg ( 0,5 mg/kg ) ogni 4 ore,
dose max 240 mg/die
Farmacocinetica
• Inizio dell’azione: PO, 15-30 min
• Picco d’effetto: PO, 30-60 min
• Durata d’azione: PO, 3-6 ore
Effetti collaterali
• Sonnolenza, coma, arresto respiratorio, apnea, aritmia
cardiaca, acidosi combinata respiratoria e
metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto
cardiaco, morte
Antidoto:
• Naloxone IV, IM, SC, 0,4-2 mg. Ripetere la dose ogni 23 minuti fino ad un massimo di 10-20 mg
Analgesici oppioidi maggiori
il terzo gradino
Meccanismo d’azione:
Sono dotati di elevata attività agonista sui
recettori degli oppioidi
(Gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le
Encefaline ).
esempio
Fentanyl: Azione selettiva sui recettori mu-(delta)
Morfina: Azione sui recettori mu1-mu2-k1-k3-delta
Antagonista: Naloxone
FENTANYL
Dosaggio e Farmacocinetica
• TTS 25-300 mcg/h. Iniziale 25-50 mcg/h. Ogni
applicazione transdermica fornisce 72 ore di
distribuzione analgesica sicura. Le concentrazioni
terapeutiche non sono raggiunte fino a 12-24 ore
dopo l’applicazione iniziale. Il dosaggio iniziale puo’
essere accresciuto dopo 3 giorni
Effetti collaterali
• Sonnolenza, coma, arresto respiratorio, apnea
aritmia cardiaca, acidosi combinata respiratoria e
metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto
cardiaco, morte
Antidoto
• Naloxone IV, IM, SC 0,4-2,0 mg. Ripetere la dose
ogni 2-3 minuti fino ad un massimo di 10-20 mg
MORFINA
Dosaggio
• PO, 10-60 mg ogni 4 ore. Somministrare
regolarmente, non al bisogno con incrementi del 2550% ogni 8-24 ore fino ad ottenere un’analgesia
adeguata. PO-ritardo, 15-200 mg ogni 8-12 ore. IV
lento, 2,5-15 mg in 4-5 minuti. IM/SC 2,5-20 mg ogni
4 ore
Farmacocinetica
• Inizio d’azione: PO, 15-60 min ; PO ( ritardo ), 60-90
min ;
IV, < 1 min ; IM, 1-5 min ; SC, 15-30 min
• Picco d’effetto: PO, 30-60 min ; PO ( ritardo ), 1-4
ore ;
IV, 5-20 min ; IM, 30-60 min ; SC 50-90
min
• Durata d’azione: PO ( ritardo ), 6-12 ore ; IV/IM/SC,
2-7 ore
MORFINA
Effetti collaterali
• Sonnolenza, nausea, vomito, stipsi, coma, arresto
respiratorio, apnea, aritmia cardiaca, acidosi
combinata metabolica e respiratoria, collasso
circolatorio, arresto cardiaco, morte
Antidoto:
• Naloxone IV, IM, SC 0,4-2 mg. Ripetere la dose ogni 2-3
minuti fino ad un massimo di 10-20 mg
GLI AGONISTI PARZIALI
LA BUPRENORFINA
Meccanismo d’azione:
Parziale stimolazione dei recettori
mu e delta, azione di blocco sui k
•
La buprenorfina produce effetti simili a quelli determinati dagli agonisti
puri ma in maniera meno pronunciata. Da un certo momento in poi, dosi
maggiori non si traducono in un aumento dell’attività analgesica, si
ottengono invece incrementi degli effetti collaterali; tale fenomeno
prende il nome di “Effetto tetto”.
•
L’utilizzo degli agonisti parziali è limitato, infatti non compaiono
nell’elenco dei farmaci consigliati, ( per il trattamento del dolore da
cancro ), dalle linee guida di pratica clinica nella terapia del dolore
dell’ Agency of Health Care Policy and Research ( AHCPR ).
•
E’ consigliabile un Wash-Out da buprenorfina prima di proseguire il
trattamento con oppioidi diversi privi di effetto tetto.
GLI ADIUVANTI
Gli adiuvanti l’analgesia essenzialmente
sono:
CORTICOSTEROIDI
ecc.
Betametasone, Prednisone
ANTICONVULSIVANTI Carbamazepina, Gabapentina
ecc.
ANTIDEPRESSIVI
Amitriptilina ecc.
FARMACI PER LA
GESTIONE DEGLI EFFETTI
COLLATERALI
Tali farmaci essenzialmente sono:
ANTIEMETICI: Metoclopramide, aloperidolo
GASTROPROTETTORI: Misoprostol, PPI
LASSATIVI: Senna, Bisacodile
CORTICOSTEROIDI
Questi farmaci possono essere utilizzati nella
cura del dolore da cancro per la loro attività
analgesica, antiinfiammatoria, come stimolanti
l’appetito e per migliorare il tono dell’umore.
Vengono particolarmente adoperati in specifiche
situazioni cliniche per il loro effetto
antiedemigeno.
Betametasone : PO, 0,5 mg 3 volte/die
Prednisone :
PO, 5 mg 3 volte/die
ANTICONVULSIVANTI
I farmaci anticonvulsivanti, sono dotati di
azione stabilizzante sulla membrana neuronale
e di attività anti GABA; sono generalmente
utilizzati nel trattamento di dolori correlati al
danno dei nervi. Vengono alleviati i dolori
associati ad invasione neoplastica dei nervi,
con neuropatia ( dolore lancinante ) ed alcune
sindromi di dolore centrale o di dolore
postamputazione
Carbamazepina : PO, 100 mg 2 volte al giorno
Gabapentina
: PO, 100-400 mg 3 volte al giorno
Lamotrigina
: PO, 25 mg al mattino
( La dose puo’ essere aumentata dopo due settimane
a 50 mg )
ANTIDEPRESSIVI
Gli antidepressivi triciclici bloccano i canali del
sodio nella sede delle scariche ectopiche.
Hanno dimostrato di possedere proprietà
analgesiche, questi sono generalmente
utilizzati negli stati dolorosi di tipo neuropatico
correlati alla neoplasia e nel dolore neoplastico
complicato da depressione o insonnia. E’
prudente iniziare la somministrazione solo dopo
aver aggiustato la posologia di un oppioide.
L’analgesia è generalmente evidente entro una
settimana
Amitriptilina : PO, 10-25-50 mg/die alla sera
Caratteristiche di selettività
per gli isomeri delle COX di alcuni
FANS
Alta
selettività
COX-1
Media
selettività
COX-1
Selettività
bilanciata
Media
Alta
selettività selettività
COX-2
COX-2
Flurbiprofene
Piroxicam
ASA
Diclofenac
Celecoxib
Ketoprofene
Sulindac
Ibuprofene
Etodolac
Rofecoxib
Indometacina Meloxicam
Ketorolac
Nabumetone
Nimesulide
Naprossene
Tenoxicam
Prosecuzione del trattamento
con FANS in corso di terapia
con oppioidi per dolore moderatosevero
Pro
ampio effetto analgesico (dolore somatico e viscerale)
effetto risparmio oppioidi
ottimizzazione bilanciamento analgesia/effetti collaterali
beneficio anche su dolore moderato/severo, con interferenza
su attività,
umore e sonno
Contro
effetto tetto
complicanze sul lungo periodo di somministrazione
ulteriori effetti collaterali in paziente politrattato
fattori di rischio (età, patologie renali o gastrointestinali,
polifarmacologia,
ipovolemia)
opportunità di utilizzo di agenti profilattici, soprattutto in
pazienti trattati
con cortisonici
Frequenza di breakthrough pain
all’ammissione in hospice
90
22%
80
70
18%
17%
60
50
11%
40
9%
30
7%
6%
6%
20
10
1%
0.3%
0.3%
2% 0.3%0.3%
0
<1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14
Numero di episodi al giorno
Zeppetella, JPSM, 2000
Durata del breakthrough pain
all’ammissione in hospice
100
90
24%
80
70
18%
18%
60
16%
50
40
30
8%
5%
20
4%
10
5%
1%
0.6%
0
1-5 6-10 11-15 16-20 21-30 31-45 46-60 61-9091-120120
Zeppetella, JPSM, 200
Tempo (min.)
Breakthrough pain: fattori
precipitanti e allevianti
Fattori precipitanti (n=214) N°
Movimento/portare pesi
111
Fattori allevianti (n=210)
N°
Assunzione di farmaci
114
Immobilità
15
Riposo
57
Tosse/inspirazione
12
Cambio di posizione
29
12
Defecazione/minzione
7
Caldo/massaggi
Vomito/deglutizione
6
Altro
Termine effetto analgesico
4
Nessun fattore conosciuto
59
Swanwick, Pall Med, 2001
4
Breakthrough pain: fattori
precipitanti e allevianti
Fattori precipitanti (n=214)
Movimento/portare pesi
N°
111
Fattori allevianti (n=210)
N°
Assunzione di farmaci
114
Immobilità
15
Riposo
57
Tosse/inspirazione
12
Cambio di posizione
29
12
Defecazione/minzione
7
Caldo/massaggi
Vomito/deglutizione
6
Altro
Termine effetto analgesico
4
Nessun fattore conosciuto
59
Swanwick, Pall Med, 2001
4
Vie di somministrazione
degli oppioidi
via orale rappresenta la prima scelta
nel dolore moderato-severo
nel 53-70% dei pazienti è necessaria
una via alternativa
il 50% dei pazienti cambia più di una
via di somministrazione durante le
ultime quattro settimane di vita
Vie di somministrazione
degli oppioidi
Via:
Orale
Buccale
Sublinguale
Rettale
Transdermica
Intranasale
Sottocutanea
boli ripetuti
infusione continua
PCA (con o senza infusione)
Endovenosa
boli ripetuti
infusione continua
PCA (con o senza infusione)
La via ottimale di
somministrazione
della morfina è quella orale
Sono necessari due tipi di formulazione:
Rilascio normale
(per la titolazione della dose)
Rilascio prolungato
(per il trattamento di mantenimento)
Se i pazienti sono incapaci di
assumere morfina per via orale, la via
alternativa preferibile è quella
sottocute.
Non ci sono, in genere, indicazioni
per somministrare la morfina
per via intramuscolare nel dolore da
cancro, poiché la via sottocute è più
semplice e meno dolorosa.
L’infusione endovenosa di morfina
può trovare indicazione in pazienti
con:
accesso venoso centrale
edemi generalizzati
turbe della coagulazione
scarsa circolazione periferica
pazienti che sviluppano eritema, ulcere,
ascessi con la somministrazione
sottocute.
La somministrazione di morfina per
via buccale, sublinguale e per
nebulizzazione
non è raccomandata perché a
tutt’oggi
non c’è evidenza clinica di vantaggio
rispetto alle vie convenzionali.
Atteggiamenti degli oncologi
francesi nella prescrizione
di morfina
Soddisfazione per le proprie attitudini
nel trattamento del dolore
Riluttanza all’utilizzo di morfina
%
93
50
oncologi
pazienti
21 - 30
57
Soddisfazione
93
49
Morfina nel dolore severo
78
41
Prevalenza del dolore
Larue, Cancer, 1995 - Larue, BMJ, 1995
Indagine regionale sull’impiego di oppioidi
in pazienti seguiti da un servizio specialistico di
cure palliative (SSCP) (Brooks, Palliat Med, 1995)
Impiego di oppioidi in diversi setting (1007 pazienti)
Nessuno
Oppioidi deboli
Oppioidi forti
Non noto
CSN
45.6
10.4
40.2
3.7
DC
48.6
11.4
38.5
1.3
IPU
24.2
0.9
74.7
0
HC
41.5
10.5
46.4
1.4
OP
33.3
15.5
51.5
0
TOTALE
42.8
10.1
45.1
2.1
CSN = infermiera specializzata di cure primarie
DC = servizio di day hospice
IPU = unità hospice con posti letto di ricovero
HC = servizio hospice domiciliare
OP = servizio hospice ambulatoriale
Pazienti sottoposti a terapia con oppioidi su indicazione del servizio
specialistico di cure palliative (94 pazienti):
Oppioidi forti 66%
Oppioidi deboli 34%
Barriere nei confronti del trattamento
del dolore da cancro: la paura
della tolleranza e della dipendenza
psicologica (Paice, JPSM, 1998)
Campione: 200 pazienti
Fattori associati ad una più alta intensità del dolore:
- pazienti ospedalizzati; - malattia metastatica; - esitazione nell’infastidire
il personale infermieristico ; - preoccupazione su tolleranza
e dipendenza psicologica
% Effetto sullo score dell’intensità del dolor
Media
Paura della
dipendenza
psicologica
55.6
Paura della
tolleranza
39.4
2.4
Mediana
2.0
P = 0.015
4.4
5.0
Dipendenza psicologica in
pazienti trattati con narcotici
(Porter, Lettera a NEJM, 1980)
Valutazione retrospettiva di 11.882
pazienti ospedalizzati trattati con
narcotici:
4 casi di dipendenza psicologica
ben documentati
Tendenze nell’uso medico
e nell’abuso degli analgesici oppioidi
(Joranson, Jama, 2000)
Impiego medico (g)
1990
1996
2.2x106
3263
1.6x106
118455
5.2x106
3.5x106
41371
2.0x106
141325
3.4x106
+59
+1168
+23
+19
-35
Totale dell’abuso di farmaci
635460
907561
+42.8
Abuso di oppioidi
- morfina
- fentanyl
- ossicodone
- idromorfone
- meperidina
Abuso di oppioidi/
abuso totale di farmaci (%)
32430
34653
+6.6
838
59
4526
718
1335
865
24
3190
609
806
+3
-59
-29
-15
-39
5.1
3.8
- 39
- morfina
- fentanyl
- ossicodone
- idromorfone
- meperidina
Livello di abuso per ciascuno
dei 5 farmaci
1%
%
Tendenze nell’uso medico
e nell’abuso degli analgesici
oppioidi
(Joranson, Jama, 2000)
Percentuale di segnalazioni nel 1996 (n = 907561)
Categoria
Percentuale
Analgesici oppioidi
3.8
Analgesici non oppioidi
8.6
Alcool associato a farmaci
18.3
Farmaci illegali
33.2
Altri farmaci
36.1
Effetti degli oppioidi sulla abilità
di guida nei veicoli
(Galski, JPSM, 2000)
Studio pilota, 16 pazienti, utilizzo cronico e stabile
di oppioidi, dolore cronico benigno
in Trattamento Cronico con Oppioidi (TCO)
valutazione pre-guida
valutazione al simulatore
osservazione comportamentale durante la prova al
simulatore
Comparazione con un gruppo di controlli storici di 327 pazienti
compromessi a livello cerebrale (CC):
stessa valutazione + valutazione su strada :
promossi = 162 ; bocciati = 165
Il gruppo TCO aveva performance simili a quella del gruppo
“CC promossi”, significativamente superiori
a quelle del gruppo “CC bocciati”
Performance neuropsicologico nei pazienti
oncologici: il ruolo degli oppioidi per os,
del dolore e del performance status
(Sjogren, Pain, 2000)
130 pazienti oncologici, studio cross-sectional
(1) KPS A, no dolore, no oppioidi
(2) KPS B, no dolore, no oppioidi
(3) KPS B, dolore, no oppioidi
(4a) KPS B, dolore, oppioidi
(4b) KPS B, no dolore, oppioidi
40
19
19
31
21
CONCLUSIONI:
(1) L’impiego di oppioidi per OS a lungo termine non influisce di per sé su
nessuno dei test neuropsicologici
(2) I pazienti con KPS B mostrano un “continuous reaction time” (CRT)
più lento
in modo staticamente significativo rispetto a quelli con KPS A
(3) Il dolore stesso può inficiare il performance del “paced auditory serial
addition task” (PASAT) maggiormente rispetto al trattamento con oppioidi
per os
Comprendere l’esperienza del dolore
nei pazienti oncologici terminali
(Weiss, Lancet, 2001)
Intervista a 988 pazienti
Durante le precedenti 4 settimane:
50% dolore da moderato a severo
52% trattato dal M.M.G.
20% trattato dal medico specialista
Dei pazienti seguiti dal M.M.G.:
29% richiedeva terapia aggiuntiva
62% richiedeva la stessa terapia
9% richiedeva di ridurre o di sospendere la terapia
Motivi di reticenza ad assumere più farmaci
antidolorifici:
35% paura della dipendenza psicologica
31% effetti collaterali fisici
33% effetti collaterali a livello centrale
30% reticenza ad assumere più pillole o iniezioni
Fentanyl transdermico vs morfina orale
a rilascio lento in pazienti oncologici: prevalenza,
efficacia e qualità di vita
(Ahmedzai, JPSM, 1997)
Randomizzato, aperto, cross-over, 202 pazienti
MOS (%)
FTTS (%)
p
81
77
n.d.
Stipsi
44.5
27.2
< 0.001
Sonnolenza diurna
43.5
34.0
= 0.015
Disturbi del sonno
22.4
32.4
= 0.004
8.3
8.1
= 0.008
36
54
= 0.037
43.5
45.5
n.d.
Controllo del dolore
Durata del sonno (in ore)
Preferenza del paziente
Valutazione globale della QOL
EORTC (media)
Rotazione degli oppioidi e cambio
della via di somministrazione
nel dolore cronico
100 pazienti consecutivi
80 sottoposti a 182 cambiamenti di farmaco, via o entrambi
Motivi:
a dolore controllato, per migliorare la convenienza
del regime di trattamento (31%)
a dolore controllato, per ridurre gli effetti collaterali (25%)
a dolore controllato, per ridurre l’invasività del trattamento (19.3%)
contemporaneo miglioramento del controllo del dolore
e riduzione degli effetti collaterali degli oppioidi (17.7%)
Cherny, Cancer, 1995