Il Trattamento
del Dolore Oncologico
e Benigno
TERAPIE
FARMACOLOGICHE
FISICHE
MISTE
NON CONVENZIONALI
FARMACI
Approccio farmacologico
1) Classi farmacologiche principali
2) Meccanismi e siti di azione
3) Consequenzialità e associazioni
4) Temporalità di somministrazione
5) Vie di somministrazione
Scala OMS per il Dolore Cronico
Libertà dal dolore
Oppioidi per dolore moderato-severo
 Non oppioidi
 Adiuvanti
3
Dolore che persiste o cresce
Oppioidi per dolore lieve-moderato
 Non oppioidi
 Adiuvanti
2
Dolore che persiste o cresce
Non oppioidi
 Adiuvanti
1
Le terapie mediche rimangono il fondamento
per la gestione del Dolore
The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management
Criteri per il passaggio allo scalino
successivo
Criterio clinico:
insufficiente
analgesia
Criterio farmacologico:
presenza di effetto
“tetto” al
raggiungimento
della dose massima
efficace
Farmaci di riferimento
per ogni scalino
1° scalino:
ASA, FANS
Paracetamolo
2° scalino:
Codeina, Buprenorfina,
Tramadolo, Propossifene
Farmaci di riferimento
per ogni scalino
3° scalino:
Morfina
Metadone
Fentanyl
Ossicodone
Idromorfone
Scala OMS: Tecniche invasive
4° scalino:
 Sistemi impiantabili di neuromodulazione
- elettrica: Neurostimolatori spinali e cerebrali
- chimica: Pompe programmabili
 Tecniche neurolesive
Farmaci adiuvanti: definizione
Secondo la scala dell’OMS, “adiuvanti” sono
quei farmaci che non sono specificamente
analgesici
ma che possono contribuire all’ottenimento di
una riduzione del dolore
(potenziando l’effetto degli analgesici)
Farmaci adiuvanti
L’indicazione al ricorso ai farmaci “adiuvanti”
è assolutamente mal definita.
Oggi ha molto più senso identificare e capire i
meccanismi fisiopatologici del dolore e applicare
protocolli terapeutici ad hoc (vedi ad es. il
trattamento del dolore a prevalente componente
neuropatica scarsamente responsivo ai FANS ed
agli oppioidi e responsivo specificamente
agli anticonvulsivanti)
Classi farmacologiche
più utilizzate
ADIUVANTI
STEROIDEI
ANTIDEPRESSIVI
ANTICONVULSIVANTI
ANEST. LOCALI
ANEST. SISTEMICI
NEUROLITICI
BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANTIINFETTIVI
ANTISPASTICI
Farmaci adiuvanti più utilizzati
Cortisonici
Effetto antiifiammatorio,
stabilizzatori di membrana
Antidepressivi
Per la depressione correlata al
dolore, dolore neuropatico
Anticonvulsivanti Fondamentali nel d. neuropatico
Benzodiazepine
Controllo dell’ansia o
dell’insonnia correlata a dolore
CODEINA
Vs morfina 1/10
Efficacia 4-6 h
In commercio: codeina 30mg+paracetamolo
500mg
Tossicità: >1,5mg/kg
< effetto analgesico: cimetidina, chinidina,
fluoxetina
TRAMADOLO
Vs morfina 1/5
Efficacia 4-6 h
In commercio: cps50,sr100-200,f100mg, gtt10%
Dose tetto: 400-600mg
Reazioni avverse: convulsioni, sonnolenza,
vertigini, irrequietezza, nausea, stipsi
BUPRENORFINA
Vs morfina 1/0.03
Efficacia 6-8 h
In commercio: cps subling 0.2mg,f 0.3mg
Dose tetto: 1.2mg
Effetti antagonizzanti gli oppioidi agonisti,
attenzione passaggio alla morfina
BUPRENORFINA TRANSDERMICA
Vs morfina 1/70-80
Efficacia 72 h. Livelli ematici efficaci 24 h
In commercio: cerotti da 35, 52.5, 70mg
Dose tetto: ?
Effetti antagonizzanti gli oppioidi agonisti
MORFINA
In commercio: gtt, cp 10, 30, 60,100 mg rc/12 h,
fiale monodose os 10, 30, 90 mg/4-8 h, f1020mg
Non effetto tetto
>sensibilità negli anziani
Prudenza nelle associazioni
Lassativi e idratazione
FENTANYL TRANSDERMICO
Vs morfina: 1/75-80
Efficacia 72 h. Livelli ematici efficaci dopo 24 h
In commercio: cerotti 25, 50, 75, 100 mcg/h
Finestre alla rimozione, effetti tossici anche dopo
rimozione
Attenzioni: febbre > le concentrazioni x3, eritema e
prurito, fonti di calore
Interazioni: benzodiazepine > depressione
respiratoria
Titolazione con morfina
FENTANYL TRANSMUCOSO
Per il Dolore Episodico Intenso
In commercio: cpr oromucose (lollipop) 200400-600-800-1200-1600 mcg/h
Strofinare sulla mucosa fino a 15 m’, se non
funziona riprovare con dose maggiore
Se funziona diviene dose standard
OSSICODONE
Vs morfina 1/20
In commercio: cpr 5, 10, 20mg con paracetamolo
(formulazione pronta),
cpr 10, 20, 40, 80mg/12 h (rilascio prolungato)
IDROMORFONE
In commercio: cpr 8, 16, 32, 64mg
METADONE
Vantaggi: oppioide più adatto per il dolore
neuropatico, basso costo, lunga emivita, nei
pazienti in cui la morfina dà effetti collaterali
insopportabili
Svantaggi: indaginoso calcolare le dosi
equianalgesiche nel cambio dei farmaci,
pericolo di accumulo per la lunga emivita
NALOXONE
Antidoto per gli oppioidi agonisti
In commercio: f 0,4mg
Dosi: 0,4-2mg/ogni 2-3 m’ im, ev, sc fino a 10-20
mg
Titolazione degli oppioidi
Giusta dose giornaliera
Giusta posologia
Giusta via di somministrazione
Prevenzione degli effetti collaterali certi
Controllo degli effetti collaterali ignoti
Dose di salvataggio (rescue dose)
Titolazione degli oppioidi
Dosaggio più basso nei pazienti naïve
Dosaggio guidato dalle tabelle di equianalgesia nei
pazienti in terapia con oppioidi
Aumentare la dose giornaliera del 30-40% se il dolore
non è controllato
Lasciare una dose di salvataggio in formulazione
pronta (es. 1/6 della dose /die per la morfina, 1/3 per
l’ossicodone)
Rotazione degli oppioidi
Tabella di conversione degli oppioidi
Approccio farmacologico
agli oppiacei
DA EVITARE:
1) Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe
2) Sottodosare i farmaci
3) Superare la dose tetto
4) Utilizzare vie improprie
5) Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo:
- dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni
Tecniche antalgiche
con mezzi fisici
Posizione, decubito
Presidi per riposo e deambulazione
Tecniche fisioterapiche
(programma)
Elettrostimolazione
TENS
SCS e DBS
Tecniche antalgiche
con mezzi né chimici né fisici
Ipnosi
Agopuntura
Tecniche psicologiche
training autogeno
gioco, distrazione
musica
Conforto religioso
Tecniche antalgiche e livelli d’azione
ENCEFALO
Talamo
TECNICHE E FARMACI
AD AZIONE CENTRALE
NEURONE DI
TERZO ORDINE
TECNICHE E
FARMACI
AD
AZIONE SINAPTICA
Analgesici ad az. centrale (oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione
(D.B.S.)
(oppioidi)
NEURONE DI
SECONDO ORDINE
TECNICHE E FARMACI
AD AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)
FARMACI E TECNICHE
AD AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)
RECETTORE
MIDOLLO
NEURONE DI
PRIMO ORDINE