D.ssa Maria Teresa Ambrosini
S.S.D. UOCP 2 - SAMCO Onlus
ASL TO4 Chivasso
Farmaci in cure palliative, terapia
del dolore e degli altri sintomi
La MEDICINA PALLIATIVA: un movimento di pensiero
ed una strategia di cura per i pazienti in fase terminale a
domicilio, in ospedale e nelle Strutture territoriali .
Foglizzo, 15 dicembre 2010
Tra gli obiettivi dell'assistenza in cure palliative...
Identificare i sintomi comuni associati all'assistenza di fine vita
Descrivere la diversa posologia dei farmaci utili ad alleviare tali
sintomi ed i rispettivi effetti collaterali
Valutare la risposta del paziente
Insegnare al paziente quanto concerne la terapia in atto
Comunicare tutto questo in equipe
Guida per lo sviluppo della formazione infermieristica in cure palliative in Europa – EAPC 2004
Terapia farmacologica in cure palliative
I farmaci non sono la risposta completa per il controllo del dolore e
degli altri sintomi → misure non farmacologiche.
Il farmaco è utilizzato nel contesto di un approccio sistematico al
trattamento dei sintomi: valutazione; spiegazione al paziente e
famigliari; trattamento: delle cause, non farmacologico,
farmacologico; monitoraggio.
Attenzione al dettaglio:
➔
TERAPIA DI FONDO “AROUND THE CLOCK” E AL
BISOGNO
➔
ACCURATA ANAMNESI FARMACOLOGICA
➔
FORNIRE ISTRUZIONI SCRITTE
Terapia farmacologica in cure palliative
In cure palliative, anche la terapia farmacologica ha
delle particolarità...
●
PRESCRIZIONE DI FARMACI OFF LABEL
●
UTILIZZO DELLA VIA SOTTOCUTANEA
●
SOMMINISTRAZIONE IN INFUSIONE CONTINUA DI
MISCELE DI FARMACI
Prescrizione di farmaci “off label”
Impiego di farmaci per indicazioni, vie di somministrazione,
posologia diverse da quelle indicate in scheda tecnica.
Non è un uso improprio!
L'industria non ha condotto trials clinici e che quindi non sono disponibili evidenze
di sicurezza ed efficacia che soddisfino le autorità deputate ad autorizzarne la
commercializzazione
Riguarda molto spesso molecole conosciute ed utilizzate da tempo, per le quali le
evidenze scientifiche suggeriscono un loro razionale uso anche in situazioni
cliniche non approvate da un punto di vista regolatorio
Condizioni permissive:
Consenso informato
Inesistenza di alternative terapeutiche
Notorietà dell'impiego off label e conformità a lavori apparsi
su pubblicazioni scientifiche
Prescrizione di farmaci “off label”
Farmaco
Utilizzo off label
aloperidolo
desametasone
furosemide
ketorolac
Via sottocutanea
metoclopramide
midazolam
scopolamina butilbromuro
morfina cloridrato e solfato
octreotide
scopolamina butilbromuro
Dispnea in pazienti in cure palliative
Occlusione intestinale
Rantolo terminale
ASLTO4 - Off label per le Cure Palliative
La via sottocutanea
E' da preferire la via di somministrazione dei farmaci meno
invasiva possibile, generalmente la via orale
Ci possiamo trovare di fronte a diverse situazioni in cui la via orale
è impraticabile e la via sottocutanea si presenta come valida
alternativa:
•
•
•
•
•
•
Disfagia
Nausea e vomito
Eccessivi effetti collaterali con l'assunzione per os (es
sonnolenza da oppiacei)
Malassorbimento (resezioni intestinali, occlusione intestinale)
Deficit cognitivi
Scarsa adesione al trattamento orale, in particolare negli
ultimi giorni di vita
La via sottocutanea
VANTAGGI
Somministrazione sia a bolo che in infusione continua (CSCI)
Effetto “depot”
Concentrazioni plasmatiche simili all'infusione endovenosa
Il sistema impiantato riduce la necessità di iniezioni
Facilità d'uso per i caregiver anche in setting domiciliare (è sufficiente perforare un
tappino o raccordare una siringa)
la CSCI permette il controllo di più sintomi con una combinazione di farmaci
l'impiego nella CSCI di elastomeri, leggeri e portatili, aiuta a mantenere quanto
possibile l'autonomia
SVANTAGGI
Necessaria la formazione del personale per la preparazione dei sistemi di infusione
Possibile infiammazione e dolore nella sede di infusione, possibile formazione di
granulomi
Scarsi dati sicuri di compatibilità per le misture di farmaci
La via sottocutanea
Attenzione a
● adeguato pannicolo adiposo,
● area non irradiata, non infiammata non
edematosa
● postura del paziente
● facilità di accesso per il caregiver
Controindicata in pazienti in stato anasarcatico, fibrosi
o flogosi cutanea
Controindicata nelle coagulopatie
L'infusione continua sottocutanea di miscele
I farmaci vengono somministrati attraverso:
- Infusione di soluzione fisiologica 500 ml a 21 ml/ora, da rinnovare
all'esaurirsi della flebo (durata nominale 24 ore)
- Pompa elastomerica → serbatoio elastomerico e regolatore di
flusso. Durata da 2 a 7 giorni, anche a flusso variabile.
ATTENZIONE:
Aumentano il flusso rispetto la velocità nominale:
- riduzione del volume di riempimento
- aumento della temperatura
- utilizzo di soluzione fisiologica
Non utilizzare cateteri più piccoli di 22 G
Quali farmaci infondere sottocute?
E' possibile infondere sottocute:
morfina cloridrato, buprenorfina (Temgesic), tramadolo (Contramal), metadone
desametasone, betametasone (Bentelan), metilprednisolone (Solumedrol)
metoclopramide (Plasil), levosulpiride (Levopraid), alizapride (Limican)
scopolamina butilbromuro (Buscopan)
furosemide (Lasix)
ranitidina (Zantac)
midazolam (Ipnovel) delorazepam (En)
E' controindicato l'uso sottocute perché irritanti: diazepam (Valium);
clorpromazina (Largactil) → esperienze diverse secondo i centri
Dati di compatibilità tra farmaci sono scarsi
- valutare sempre la compatibilità fisica della miscela → attenzione a
cristallizzazioni, opalescenze, alterazioni del colore
- spesso desametasone e ketorolac creano problemi di compatibilità
- www.palliativedrugs.com
12
http://www.palliativedrugs.com/compatibility-charts
Trattamento dei sintomi in cure palliative oncologiche
Quali sintomi bisogna trattare?
Quelli soggettivi, che creano sofferenza fisica e psichica al malato.
Chi decide l’importanza che un sintomo ha per il paziente?
Il paziente stesso.
Teunissen S et al, Symptom Prevalence in Patients with
Incurable Cancer: A Systematic Review
J Pain Symptom Manage 2007;34:94-104
14
Dolore “è quello che il paziente dice di avere”
Esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a
danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di
danno.
International Association for the Study of Pain - 1986
“I think the simplest and probably the best
definition of pain is what the patients says
hurts. I think that thay may be expressing a
very multi-faceted thing. They may have
physical, psycological, family, social and
spiritual things all wound up in this one
whole experience. But I think we should
believe people and once you believe
somebody you can begin to understand, and
perhaps tease out the varous elements that
are making up the pain.”
Dame Cicely Saunders
Le quattro dimensioni del dolore: il “dolore totale”
La vicinanza alla morte porta ad un progressivo deterioramento di
ogni connotazione personale:
benessere fisico, ruolo sociale, equilibrio psichico, spiritualità.
Questa condizione genera uno stato di sofferenza che è stato
definito come dolore totale
Sofferenza fisica
Sofferenza sociale
Sofferenza psicologica
Sofferenza spirituale
La medicina palliativa riafferma l’unità fisica, psichica, sociale e
spirituale della persona
Il dolore fisico nel paziente oncologico
Circa il 70% dei pazienti con cancro in fase avanzata di malattia,
anche più di un tipo di dolore
Cause di dolore oncologico
neoplasia
Coinvolimento di osso, visceri, tessuti molli; ulcerazioni,
compressione/infiltrazione nervi,
complicanze
LDP, stipsi, candidosi, linfedema
trattamento
Neuropatie, mucositi
comorbidità
Angina, artrosi, neuropatia diabetica
Può essere acuto o cronico; il dolore cronico ha due componenti:
background pain: dolore di base persistente → terapia
analgesica di base
breakthrough pain: aumento transitoro dell'intensità del dolore
in un paziente con un dolore di base ben controllato da una
terapia analgesica somministrata in modo continuativo →
terapia al bisogno
Classificazione del dolore
Dolore nocicettivo: dolore prodotto dagli stimoli che
danneggiano o possono danneggiare i tessuti. Il dolore
è prodotto dall'attivazione dei nocicettori.
–
Somatico: (pelle, muscolo, osso):
sensazione dolorosa acuta, localizzata,
continua, pulsante o come pressione
–
Viscerale: sensazione dolorosa mal
localizzata, crampiforme, o urente, profonda,
riferita anche ad aree distanti
Dolore neuropatico: ogni dolore acuto o cronico che si
suppone sia sostenuto da un processo
somatosensoriale aberrante nel sistema nervoso
periferico o centrale.
–
sensazione dolorosa urente, parossistica,
come scossa elettrica.
Può essere associato a parestesia, allodinia, iperalgesia
Valutazione del dolore
il fallimento di un'adeguata valutazione del dolore porta
spesso a scarso controllo della sintomatologia
il dolore severo non controllato è un'emergenza medica
Localizzazione
“Dove fa male? Si irradia da qualche parte?”
Severità
“Quanto è forte?”
“Quanto la limita nella vita quotidiana?”
Fattori temporali
“C'è tutto il tempo o va e viene? Peggiora in
alcuni particolari momenti del giorno o della
notte?”
Fattori che
alleviano/aggravano
“Cosa migliora il dolore? Risponde ai
farmaci? Cosa lo peggiora?”
Qualità
“Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia?”
Scale di valutazione del dolore
Unidimensionali: forniscono informazioni riguardo l'intensità
del dolore nelle ultime 24 ore
Visual Analogue Scale
(VAS)
Categorical Verbal
Rating Scale (VRS)
Categorical Numerical
Rating Scale (NRS)
Scale di valutazione del dolore
Multidimensionali:
forniscono informazioni
riguardo aspetti aggiuntivi
del dolore come la storia, la
localizzazione, le
componenti emotive e la
qualità del dolore
Brief Pain Inventory – Breve
questionario per la valutazione
del dolore
Nel paziente con difficoltà a comunicare
Come valutere il dolore nel paziente con difficoltà a comunicare?
Osservare un comportamento inusuale e la risposta alla terapia
antalgica
Ascoltare i famigliari e i caregivers
Scale di misura dedicate
➔
➔
➔
➔
espressioni verbali: pianto se toccati, grida, silenzio,
confabulazione
espressioni comportamentali: retrazione, confusione,
inappetenza, toccare zone dolenti
espressioni facciali: smorfie, occhi chiusi, espressione
preoccupata
espressioni fisiche: freddo, pallido, cambio di parametri vitali
nel dolore acuto.
Principi di trattamento farmacologico
nel dolore da cancro
METODO WHO
FARMACI ANALGESICI
FARMACI ADIUVANTI
GESTIONE DEGLI EFFETTI
SECONDARI
TITOLAZIONE
BREAKTHROUGH PAIN
ROTAZIONE DEGLI
OPPIOIDI
Metodo WHO
Dose giusta = controlla il dolore senza causare effetti collaterali
intrattabili
Seguendo i principi di base della WHO si può raggiungere il
controllo del dolore in almeno l'80% dei pazienti
PER VIA ORALE
A ORARIO FISSO
SECONDO UNA SCALA
TITOLARE DOSE INDIVIDUALE
ATTENZIONE AL DETTAGLIO
I farmaci analgesici
Non oppioidi: paracetamolo; FANS
Oppioidi:
“deboli”: codeina, tramadolo
“forti”: morfina, ossicodone, fentanyl,
idromorfone, buprenorfina, metadone
Adiuvanti:
Antidepressivi
Anticonvulsivanti
Antispastici
Bifosfonati
Corticosteroidi
Miorilassanti
Anti NMDA
Falsi miti e credenze sulla morfina
Poi viene a visitarmi un medico dell’Antalgica
che mi ripete “lei non deve avere male” e mi
prescrive una terapia con MS Contin. In effetti
il dolore si attenua, per un paio di giorni mi
sento molto meglio, ma una sera passa il
medico di turno che mi dice “signora, vedo
che sta decisamente meglio, allora possiamo
diminuire la dose!”
Dottoressa, non dia la
morfina a mia madre, è
troppo presto e poi le brucia
tutte le cellule del cervello...
I farmaci del 1° scalino: analgesici non oppioidi
Utilizzati anche in associazione ai farmaci maggiori
PARACETAMOLO
dosaggio: 500 -1000 mg per os, via rettale, endovenosa (Perfalgan) massimo
3000 mg/die
inizio azione: 1 ora per os; 15' endovena
durata: 4-8 ore
effetti avversi: FANS
effetti avversi: trombosi, sanguinamento, gastriti, insufficienza renale
IBUPROFENE (Brufen)
dosaggio: 400-600 mg per os massimo 3 volte al giorno
inizio azione: 20-30'
durata: 4-6 ore
KETOROLAC (Toradol)
dosaggio: 10 -30 mg s.c. massimo 3 volte al giorno non più di 2 giorni
inizio azione: 10-30'
durata: 4-6 ore
→ Tende a precipitare nelle miscele. E' da preferire il KETOPROFENE
•
I farmaci del 2° scalino: oppioidi deboli
CODEINA
Agonista debole recettore μ oppiacei, viene trasformata in morfina
dosaggio: 30 -180 mg per os. E' fornita in associazione a paracetamolo 500 mg
(Tachidol, Coefferalgan)
inizio azione: 30-60'; 1-2 ore effetto antitussivo
durata: 4-6 ore
TRAMADOLO
Agonista debole recettori oppioidi; inibitore selettivo del reuptake della serotonina
e della noradrenalina
dosaggio: per os: Contramal 50 mg (20 gtt) ogni 3 ore, dosaggio massimo 400
mg. Esistono anche preparazioni a rilascio modificato! Durata 12-24 ore
Esistono anche preparazioni in associazione al paracetamolo
s.c. /e.v. fiale da 100 mg, anche in infusione continua
inizio azione: 30'-1 ora
durata: 4-9 ore ha metaboliti attivi, aumenta nell'insufficianza renale ed epatica
attenzione a:
riduzione soglia epilettogena
sindrome serotoninergica in associazione ad antidepressivi
I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti
MORFINA
E' il farmaco di scelta nel dolore oncologico
Agonista forte dei recettori μ. Metabolizzata a livello epatico con produzione di
metaboliti attivi: morfina-3-glicuronide e morfina-6-glicuronide
vie di somministrazione:
•
orale: morfina solfato
rilascio normale: Oramorph sciroppo 20mg/ml (8 gtt=10 mg); fialoidi predosati
10-30 mg. Utilizzabile anche come dose al bisogno.
rilascio modificato: Mscontin compresse; Twice capsule 10-30-60-100 mg
•
parenterale: morfina cloridrato per via sottocutanea, endovenosa, spinale
fiale 10mg/ml; 20 mg/ml; 50 mg/5 ml; a bolo o in infusione continua
•
vie alternative: buccale; rettale; topica
dosaggio: Dose iniziale → titolazione. Dose massima: non esiste effetto tetto
inizio e picco d'azione:
per os: 30'→ 60'; s.c. 15' → 60-90'; e.v. 5-10' → 20'
durata: 3-6 ore; 12 ore le formulazioni a rilascio modificato
attenzione a: ridurre la frequenza delle somministrazioni nell'insufficienza renale
I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti
OSSICODONE
Agonista forte dei recettori k. Metabolizzato a livello epatico con produzione di
metaboliti attivi
vie di somministrazione:
•
orale:
rilascio normale: Depalgos 5-10-20 mg in associazione a quota fissa di
paracetamolo 325 mg. Utilizzabile anche come dose al bisogno.
rilascio modificato: Oxycontin compresse; 5-10-20-40-80 mg
dosaggio: Dose iniziale → Depalgos ogni 8-6 ore. Dose massima: non esiste
effetto tetto
inizio e picco d'azione: per os: 30'→ 60'
durata: 6-8 ore; 12 ore le formulazioni a rilascio modificato
attenzione a:
riduzione soglia epilettogena
ridurre la frequenza delle somministrazioni nell'insufficienza renale
Evidenze di efficacia nel dolore neuropatico
I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti
FENTANYL
Agonista forte dei recettori μ. Metabolizzato a livello epatico con produzione di
metaboliti inattivi → utilizzo nell'insufficienza renale.
vie di somministrazione:
•
Transdermica:
cerotti (a matrice): Durogesic - Matrifen 12-25-50-75-100 mcg/h/72 ore
Il sistema transdermico è controindicato nel paziente con dolore acuto è va
utilizzato solo nei pazienti con dolore stabile
L'indicazione a usare fentanyl TD invece della morfina sono:
•
effetti collaterali della morfina con necessità di rotazione
•
insufficienza renale
•
scarsa compliace alla terapia orale
•
rischio di abuso con la terapia orale
inizio e picco d'azione: 3-23 ore →24-72 ore
durata: 72 ore; in alcuni pazienti 48 ore
I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti
FENTANYL
vie di somministrazione:
•
Orale: fentanyl citrato
pastiglie su stick: Actiq 200-400-600-800-1200-1600 mcg
compresse orali: Effentora 100-200-400-600-800
Abstral 100-200-300-400-600-800
•
Indicazione unicamente per il breakthrough pain
Non esiste chiara corrispondenza tra dose della terapia di fondo e dose del BTcP
Il dosaggio va titolato
Il dosaggio dei diversi farmaci NON è equivalente
inizio e picco d'azione: 5-10 minuti →20-40 minuti
durata: 1-3 ore
I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti
BUPRENORFINA
Agonista recettori μ e antagonista recettori k e δ → a dosaggi clinici è agonista
anche in associazione alla morfina
Metabolizzata a livello epatico con produzione di metaboliti inattivi → utilizzo
nell'insufficienza renale.
vie di somministrazione:
•
Transdermica: cerotti a matrice: Transtec 35-52,5-70 mcg/h
•
Sublinguale: compresse: Temgesic 0,2 mg
•
Parenterale: fiale Temgesic 0,3 mg
Il sistema transdermico è controindicato nel paziente con dolore acuto è va
utilizzato solo nei pazienti con dolore stabile
inizio e picco d'azione:
sublinguale: 15-45'→ 30'-3 ore; e.v. 5-15' → 5-15'; TD 11-21 ore → 60 ore
durata:
sublinguale: 6-8 ore; e.v. 6-8 ore; TD 4 giorni
I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti
IDROMORFONE
Agonista forte dei recettori μ; metabolizzato a livello epatico con produzione di
metaboliti attivi
vie di somministrazione:
•
Orale: compresse a rilascio modificato Jurnista 4-8-16-32 mg
inizio e picco d'azione: 6-8 ore
durata: 24 ore
METADONE
Agonista forte dei recettori μ e δ, antagonista del recettore NMDA.
Metabolizzato a livello epatico con produzione di metaboliti inattivi → utilizzo
nell'insufficienza renale.
vie di somministrazione:
•
Orale: soluzione orale di metadone a diverse concentrazioni
•
Parenterale: Eptadone fiale 10 mg/ml
inizio e picco d'azione: per os: < 30 min → 4 ore; im: 15' → 1 ore
durata: 4-5 ore. Attenzione alla lunga emivita (8-75 ore) e al rischio di
sovradosaggio
I farmaci adiuvanti
Terapia del dolore in
oncologia AIOM 2009
Gestione degli effetti secondari degli oppioidi
Nausea e vomito
frequenti all'inizio della terapia
autolimitantesi
normalmente richiedono solo un breve ciclo di terapia
antiemetica.
Se i sintomi persistono:
● metoclopramide 10-20 mg x 3/die per os
● levosulpiride 25 mg (15 gtt) x 3/die per os
● aloperidolo 1-3 mg (10-30 gtt al 2%) alla sera per os
Stipsi
NON autolimitantesi
profilassi con lassativi
non evidenze sul lassativo migliore (pratica locale!)
generalmente associazione di lassativo stimolante
(senna) e emolliente-lubrificante
metilnatrexone (Relistor) specifico per OIC
Se i sintomi persistono:
● clisteri
● aggiunta di procinetici
● rotazione dell'oppiaceo (Fentanyl meno costipante)
Approcci non farmacologici
Gestione degli effetti secondari degli oppioidi
Sonnolenza
frequenti all'inizio della terapia
autolimitantesi
avvisare il paziente!
Se il sintomo persiste attenzione a concause
● igiene del sonno
● farmaci ad azione centrale (BDZ)
● disturbi metabolici (ipercalcemia, insufficienza
epatica, insufficienza renale, disidratazione)
Delirium
Associato a concause (trattare se possibile)
●
infezioni
●
disturbi elettrolitici
●
metastasi encefaliche
●
insufficienza d'organo
Se i sintomi persistono:
● aloperidolo
● rotazione dell'oppiaceo
Approcci non farmacologici
Xerostomia
Igiene cavo orale
Gestione degli effetti secondari degli oppioidi
Prurito
più frequente nelle somministrazioni
spinali
utili i 5- HT3 antagonisti (ondansetron)
Approcci non farmacologici
Sudorazione
Escludere altre cause
Se i sintomi persistono:
● farmaci antimuscarinici
Raramente...
Iperalgesia e allodinia con alte dosi,
associati a segni di tossicità
Sovradosaggio
Cause
eccessivo aumento della dose
disidratazione o insufficienza renale
infezioni
riduzione della necessità analgesica
altri cambi nello stato di malattia (fz epatica, peso...)
Sintomi e segni
sonnolenza, sopore;
allucinazioni; confusione;
vomito;
mioclono;
miosi;
depressione respiratoria
Trattamento
gestione delle cause (idratazione)
riduzione dose
mioclono: benzodiazepine
allucinazioni: aloperiodolo
depressione respiratoria: naloxone aneddotico in cure
palliative!!
“Diventerò drogato...”
Tolleranza
farmacologica
Necessità di aumentare la dose per avere il medesimo
effetto
Rara sul sintomo dolore
Si ha per effetti come la nausea e la sedazione
Dipendenza
psicologica
Rara nel setting palliativo
Dipendenza
fisica
La sospensione improvvisa del farmaco può portare a
In particolare in soggetti con storia di abuso
sintomi di astinenza
●
agitazione
●
malessere
●
sudorazione
●
lacrimazioni
●
sbadigli
●
sintomatologia gastrointestinale
Somministrare dose rescue
Si risolve in pochi giorni con sospensione controllata
Start therapy e titolazione
Titolazione: processo di adeguamento della dose basato sui
bisogni e sulle risposte del paziente → sull'intensità del dolore e
sulla frequenza del bisogno di dosi aggiuntive.
Come si inizia e si titola una terapia con morfina orale?
Raccomandazioni EAPC
●
morfina a rilascio normale ogni 4 ore
●
somministrazione della stessa dose per le riacutizzazioni
dolorose improvvise
●
dose di “soccorso” secondo necessità (anche ogni ora)
●
rivalutare ogni giorno il dosaggio totale quotidiano di morfina
●
in seguito, la dose regolare può essere aggiustata sommando
la quantità totale di morfina di “soccorso”
British Journal of Cancer 2001;84,587-593
Breakthrough pain
Esacerbazione transitoria del dolore, di intensità moderataelevata, che insorge, sia spontaneamente sia a seguito di un
fattore scatenante, in pazienti con dolore di base mantenuto per la
maggior parte della giornata sotto controllo o di intensità breve.
Categorie di BTcP
Dolore spontaneo-idiopatico (40-60%)
Dolore provocato (40-60%)
●
Volontario (indotto dal movimento o dallo
sfioramento della cute)
●
Non volontario (indotto da cause inattese)
●
Da procedura (prevedibile ma non spontaneo,
come nel caso della medicazione di una ferita)
Terapia farmacologica del BTcP
La dose equivalente dell’oppioide al bisogno è in genere
un sesto di quella necessaria nelle 24 ore
La somministrazione di farmaci al bisogno rappresenta il cardine
del trattamento del BTcP
E' raccomandato che il dolore di base venga controllato
adeguatamente con i farmaci o i trattamenti disponibili, per gestire
meglio il BTcP e migliorare la qualità di vita del paziente
Nel caso di un dolore spontaneo o non volontario, il farmaco va
prescritto all'inizio dell'episodio,
Nel caso di un dolore prevedibile o procedurale il farmaco
potrebbe essere somministrato già prima che l'evento previsto si
verifichi.
Rivista Italiana di Cure Palliative - n°1 -Primavera 2010
Quali farmaci per il BTcP?
La morfina orale, per le sue caratteristiche farmacocinetiche, non si adatta alle
caratteristiche temporali del BTcP. Può essere quindi raccomandata solo per il
trattamento di episodi che s'instaurano lentamente, prevedibili o procedurali, della
durata di oltre 60'. La somministrazione deve avvenire circa 30' prima dell'evento.
Nel trattamento del BTcP nuove formulazioni di fentanyl citrato offrono oggi
sostanziali vantaggi dal punto di vista sia farmacocinetico (rapido assorbimento,
maggiore biodisponibilità ed efficacia), sia della compliance.
Rivista Italiana di Cure Palliative - n°1 -Primavera 2010
“L'evidenza della necessità di questi oppioidi a rapido assorbimento e ad azione
immediata è limitata, e ignoriamo -a nostro rischio e pericolo- il loro potenziale di
abuso e assuefazione”
“C'è un bisogno di maggiori evidenze e maggior considerazione dei costi
comparativi dei farmaci”
“Questi 'nuovi oppioidi' sono stati creati dall'industria, per l'industria?”
“Abbiamo creato noi, nella professione, una sindrome apposta per questi
nuovi farmaci?”
European Journal of Palliative Care 2010; 17(2)
Rotazione degli oppioidi
Rotazione: sospensione della terapia con oppiaceo in corso e
inizio di un nuovo oppioide
Perché?
●
per insufficiente controllo del dolore
●
per la presenza di effetti collaterali che limitano l'aumento della
dose
La risposta interindividuale può variare a seconda dell'oppioide e
la rotazione può portare a una miglior risposta con minori effetti
collaterali.
Scelta dell'oppiaceo alternativo:
●
per via di somministrazione (es TD, parenterale)
●
per indicazioni specifiche (es fentanyl, buprenorfina, metadone
in insufficienza renale)
●
per disponibilità del farmaco
Rotazione degli oppioidi
Scelta della
dose:
tabelle di
equianalgesia.
Sono solo
approssimative.
ASSICURARSI CHE IL PAZIENTE ABBIA RAPIDO
ACCESSO AD APPROPRIATE DOSI RESCUE
RIVALUTARE E TITOLARE LA NUOVA DOSE IN BASE
AL DOLORE E AGLI EFFETTI COLLATERALI
Nausea e vomito
Nausea: sensazione spiacevole di aver bisogno di vomitare,
spesso accompagnata da sintomi autonomici: pallore sudori freddi,
scialorrea, tachicardia, diarrea.
Si definisce cronica quando dura da più di una settimana in
assenza di una causa ben definita e autolimitantesi (CT e RT)
Vomito: espulsione forzata del contenuto gastrico
Stasi
gastrica
Occlusione
intestinale
Cause più comuni di nausea e
vomito nel paziente oncologico
in fase avanzata di malattia
Ipertensione endocranica
Farmaci
Altro
Cause
biochimiche
Meccanismo della nausea e del vomito
Distensione gastrica o intestinale
PARETE TRATTO
GASTROINTESTINALE
Candidosi
Stipsi
Chemio/radioterapia
Uremia
Morfina
ZONA TRIGGER
CHEMORECETTRICE
Ipercalcemia
Necrosi tumorale
Paura, ansia
CORTECCIA
CEREBRALE
Dolore
Ipertensione
endocranica
Movimento
VESTIBOLO
CENTRO
DEL VOMITO
Trattamento della nausea e del vomito
Correggere i fattori correggibili
Trattamento non farmacologico
•
Ambiente calmo, lontano da odori fastidiosi e dalla
vista del cibo
•
Piccoli snack, non grandi pasti
Trattamento farmacologico
•
Procinetici
•
Antimuscarinici
•
Antipsicotici
•
5HT3 antagonisti
•
Steroidi
I farmaci per nausea e vomito
Farmaco
Indicazione
Posologia
Procinetici
(50%)
gastrite
stasi gastrica
riduzione peristalsi
Metoclopramide
10 mg per os x 3/die →
10-100 mg/24h CSCI
10 mg s.c. al bisogno
Levosulpiride
25 mg per os x 3/die →
25-100 mg CSCI/h
25 mg s.c. al bisogno
Antipsicotici
(25%)
cause chimiche: morfina,
ipercalcemia, uremia
(zona trigger)
Aloperidolo
1-3 mg per os alla sera →
2-10 mg/24h CSCI
2 mg al bisogno
Antimuscarinici occlusione intestinale
coliche
Scopolamina butilbromuro
20 mg s.c. →
20-120 mg/24h CSCI
20 mg al bisogno
5HT3
antagonisti
chemio/radioterapia
insufficienza renale
Ondansetron
8 mg per os x 2/die
steroidi
ipertensione endocranica
adiuvante
Desametasone
4 mg per os →
4 -16 mg /24h CSCI
Stipsi
Defecazione difficoltosa o dolorosa, associata ad evacuazioni
poco frequenti e feci scarse e dure
●
●
●
●
●
Sintomo spesso sottostimato
32-87% dei pazienti in cure palliative (50% dei pazienti
oncologici)
Costo economico per farmaci e tempo speso per l'assistenza
Impatto sulla qualità della vita di paziente e caregiver
Se non trattata può portare a gravi complicanze
ANORESSIA, NAUSEA, VOMITO
DISTENSIONE E DOLORE ADDOMINALE
DOLORE E TENESMO RETTALE
DISFUNZIONI URINARIE: RITENZIONE, INCONTINENZA
PERDITE RETTALI, DIARREA PARADOSSA
ANSIA, AGITAZIONE, DELIRIUM
Stipsi
Cause di stipsi
neoplasia
ipercalcemia, neuropatia, ostruzione
farmaci
oppiacei, triciclici, antistaminici antiemetici
debilitazione
inattività, ipoalimentazione, disidratazione,
debolezza
occlusione
intestinale
importante la diagnosi differenziale!
Valutazione della stipsi
Frequenza delle evacuazioni (3 a settimana)
Consistenza delle feci
Dolore e difficoltà
Sensazione di evacuazione incompleta
Variazione della funzione intestinale
Importanza per il paziente
Fattori ambientali
Stipsi
Trattamento della stipsi
Correggere i fattori correggibili
Trattamento non farmacologico
Trattamento farmacologico
•
Lassativi
• idrofili - formanti massa
• osmotici
• emollienti - lubrificanti
• stimolanti o di contatto
•
Antagonisti degli oppioidi
• metilnatrexone
• ossicodone in associazione a naloxone
Obiettivi:
Prevenzione
Evacuazione di feci morbide frequenti a
sufficienza a mantenere il confort
Trattamento non farmacologico della stipsi
Educazione sanitaria del paziente e della famiglia
●
Preoccupazioni, cause, obiettivi, interventi
●
Uso delle misure terapeutiche
Aumentare quantità di liquidi se possibile
Aumentare la quota di fibre se possibile
Aumentare l’attività fisica se possibile
Utilizzo del bagno o della sedia comoda piuttosto che utilizzo di
pannoloni o padelle
Adeguata postura
Ambiente adeguato
Lassativi
Tipo
Formanti
massa
Osmotici
Emollienti
Stimolanti
da contatto
molecole
disponibili
somministrazione
latenza
effetti
collaterali
Psillio
(Fibrolax)
per os, associato a
molto liquido
3-4 giorni
rischio di
occlusione
intestinale
Salini:
Fosfato di sodio
rettale
1-6 ore
irritazione locale
carboidrati
lattulosio
per os
rettale
1-3 giorni
1-6 ore
meteorismo,
flatulenza,
crampi
PEG
(Movicol)
per os
1-3 bst/die
8 bst per fecaloma
1-3 gg
Olio di vaselina
per os
in associazione
Bisacodile
(Verecolene)
Senna
(Pursennid)
per os
irritazione
6-12 ore
metilnaltrexone
●
●
●
●
●
●
●
●
Antagonista selettivo dei recettori oppioidi periferici,
antagonizza il ritardato transito intestinale indotto da oppioidi
Utilizzo in pazienti oncologici in fase avanzata di malattia in
cure palliative con stipsi indotta da oppioidi quando non vi
sia risposta a terapia lassativa convenzionale
Emivita di circa 2,5-3 ore
Per via sottocutanea
dosaggio 0,15 mg/kg a giorni alterni (8 mg se peso inferiore
a 62 Kg; 12 mg se superiore)
effetto lassativo entro un intervallo di tempo: 30 min - 4 ore
effetti collaterali: rare reazioni vasomotorie, ipotensione
ortostatica fugace, crampi addominali, flatulenza e nausea
Segnalati da AIFA 10 casi di perforazione intestinale
Impacco fecale
Accumulo di feci nel retto, il materiale fecale raggiunge una massa
tale da diventare praticamente impossibile da evacuare
Le feci possono essere sia dure che morbide
Si associa a tenesmo rettale, dolore rettale spasmodico, coliche
addominali, distensione addominale, nausea e vomito.
Può esserci diarrea paradossa.
Trattamento:
● Lassativi per os (senna; macrogol)
● Supposte di glicerina
● Clisteri
● Rimozione manuale (somministrare sedativi es Diazepam per
os)
Trattamento della CIO - Gruppo Italiano per la Costipazione indotta da Oppioidi
Mauro 4/12/2010
Larkin PJ et al
The management of constipation in
palliative care: clinical practice
recomandation
60
Palliative Medicine 2008;22:796-807
Dispnea
Percezione soggettiva spiacevole di difficoltà respiratoria
La tachipnea non comporta necessariamente dispnea
Terapia farmacologica sintomatica
Misure non farmacologiche
Correzione del correggibile
Da sforzo
A riposo
Terminale
Trattamento farmacologico della dispnea
Farmaco
Utilizzo
Morfina
farmaco
d'elezione
Oramorph 2,5 - 5 mg (2-4 gtt) per os al bisogno e
a orario fisso
Morfina Cloridrato 2,5 mg s.c.
eventuale passaggio a rilascio prolungato o CSCI
Se il pz già assume oppiacei per il dolore
somministrare frazione della dose rescue
Altri oppiacei
segnalazioni con fentanyl citrato
Lorazepam
(Tavor)
0,5-1 mg per os, sublinguale, al bisogno (anche
dopo 1 ora) → x 4 /die
Midazolam
2,5 - 5 mg s.c. → 5-10 mg/24h CSCI
Diazepam
(Valium)
2-5 mg alla sera → x 2/die e al bisogno
Oppioidi
Benzodiazepine
Corticosteroidi
Desametasone 4-24 mg/die per os o s.c. in particolare nella
linfangite carcinomatosa, ostruzione
endobronchiale e della VCS
Broncodilatatori
Breva,Ventolin
Aerosol: utili nel broncospasmo, in particolare nei
pazienti con cancro e BPCO
Diuretici
Furosemide
(Lasix)
20 - 40 mg s.c.
Nello scompenso cardiaco o ostruzione VCS
Ossigeno
? non chiara efficacia rispetto altre misure (es ventilatore)
Singhiozzo
Spasmo intermittente, riflesso, clonico, del diaframma associato a
chiusura della glottide
Attacco: episodio di singhiozzo
Persistente o protratto: attacco che dura più di 48 ore
Intrattabile: episodio di durata superiore a un mese
Cause
●
Distensione gastrica, RGE, tumori epatici, occlusione
intestinale,
●
Coinvolgimento diaframmatico e mediastinico
●
(interessamento nervo frenico e vago)
●
Squilibri metabolici: (uremia, ipoCa, ipoNa, setticemia)
●
Farmaci: steroidi ev, barbiturici, benzodiazepine
Trattamento del singhiozzo
Misure non farmacologiche “della nonna”
Stimolazione faringea, trattenere il respiro...
Terapia farmacologica
●
Ridurre la distensione gastrica: farmaci procinetici
metoclopramide 10 mg x 3/die
●
Rilassare la muscolatura liscia
baclofene (Lioresal) 5 mg x 3
●
Sopprimere il riflesso centrale del singhiozzo
clorpromazina (prozin) 5-25 mg (3-12 gtt) per os
Prurito
Può essere un sintomo complicato!
Escoriazioni e infezioni secondarie
Riduzione del sonno, socialmente imbarazzante;
interferenza con le attività giornaliere,
Cause di prurito
●
Cutanee
Xerosi (cute secca), cute umida e macerata
Dermatite da contatto
Infestazioni: scabbia, pediculosi
●
Farmaci: allergenici (antibiotici); oppiacei, trattamenti
ormonali, aspirina
●
Malattie sistemiche: insufficienza renale, colestasi
●
Correlate alla neoplasia:
Linfoma di Hodgkin; policitemia vera;
Infiltrazione neoplastica cutanea
prurito paraneoplastico
Trattamento del prurito
Misure non farmacologiche
•
Tenere le unghie corte
•
Ridurre l'uso del sapone, preferire detergenti oleosi
•
Evitare bagni caldi e prolungati
•
Asciugare senza sfregare
•
Evitare il surriscaldamento e la sudorazione notturna
•
Aumentare l'umidità dell'aria
•
Mantenere la cute idratata
Misure topiche
•
emollienti
•
steroidi topici se dermatite da contatto o cute infiammata
•
antistaminici topichi nel rash da farmaci
•
mentolo; capsaicina
Misure farmacologiche sistemiche
•
Antistaminici per via orale
•
Ondansetron: prurito da oppioidi, insufficienza renale, colestasi?
•
Steroidi: malattie ematologiche
•
paroxetina, mirtazapina: paraneoplastico
•
naltrexone: colestasti
•
possono essere necessarie benzodiazepine o fenotiazine!
grazie
67