Applichiamo la
legge 38/ 2010 in
ospedale
Stefania Formicola
ASL Na3Sud
UOC di Pediatria e Neonatologia
PO.Boscotrecase (Na)
“Dottor Luca, l’appendicite sì che è una
malattia!”
“La leucemia no…”
Terapia del dolore: cos’è ?
L'insieme di interventi
diagnostici e terapeutici volti a
individuare e applicare alle
forme morbose croniche
idonee e appropriate terapie
farmacologiche, chirurgiche,
strumentali, psicologiche e
riabilitative, tra loro
variamente integrate, allo
scopo di elaborare idonei
percorsi diagnostico-terapeutici
per la soppressione e il
controllo del dolore
CPP: cosa sono?
Presa
in carico
globale
della
mente
e dello
Sono una
medicina
chedel
noncorpo,
si fonda
sulla
diagnosi
di spirito
del
bambino
da malattia
inguaribile
sua su
patologia
o suaffetto
protocolli,
ma sulla
soluzioneedidella
problemi,
famiglia,
curandone
aspettiche
sanitari
e assistenziali,
risposte da
dare ai bisogni
i bambini
e le loro famiglie
psicologici,
sociali, economici, religiosi
manifestano.
Non sono le cure
terminali ma possono
comprendere le cure
della terminalità
European Association of Palliative Care (EAPC) Taskforce: IMPaCCT: standards for
paediatric palliative care in Europe. EJPC 2007; 14(3):109-114.
CPP: quali bambini ?
Bambini con patologie per le quali esiste un trattamento specifico ma
che può fallire e in parte fallisce (neoplasie, insufficienza d’organo irreversibile)
Bambini con patologie in cui la morte precoce è inevitabile ma terapie
appropriate possono prolungare e assicurare una buona qualità di vita
(fibrosi cistica del pancreas, infezione da HIV): le cure palliative intervengono in fase di
aggravamento quando il paziente presenta bisogni complessi
Bambini con patologie progressive, per le quali il trattamento è quasi
esclusivamente palliativo e può essere esteso anche per molti anni
(malattie degenerative metaboliche e neurologiche, patologie cromosomiche e genetiche,.) : le cure
palliative intervengono quando il paziente presenta bisogni complessi
Bambini con patologie irreversibili ma non progressive, che causano
disabilità severa e morte prematura (paralisi cerebrale infantile, disabilità per sequele di danni
cerebrali e/o midollari): le cure palliative intervengono quando il paziente
presenta bisogni complessi.
Approccio palliativo
Modalità d’intervento che tutti gli operatori della salute
dovrebbero avere…..
CPP generali
Attività svolta da medici ed infermieri all’interno del proprio
reparto, dove diventano referenti per la gestione delle cure
palliative…..
CPP specialistiche
Svolte da specialisti in CPP, che si occupano a tempo pieno
di tutti i bambini con malattia inguaribile, prendendosene in
carico problemi fisici, psicologici e sociali
15 marzo 2010: approvata la
legge 38
L’HOSPICE PEDIATRICO
“È inteso come ambiente
accogliente e familiare nel quale
tanto i bambini e gli adolescenti
quanto i loro familiari si sentano
accolti e supportati ”
“Interazione dell’èquipe
multidisciplinare con il malato e
con tutti i membri della famiglia,
per rispondere ai loro bisogni e
supportare le loro scelte nel
decorso della malattia.”
...Al fine di rafforzare l'attività svolta dai
Comitati “Ospedale senza dolore” che
assume la denominazione del progetto
“Ospedale-Territorio senza dolore” è
autorizzata la spesa di 1,450,000 euro....
Il Ministero della salute, entro il 31
dicembre di ogni anno, presenta
una relazione al Parlamento sullo
stato attuale della presente legge....
...Presso il Ministero della salute è
attivato il monitoraggio per le cure
palliative e per la terapia del dolore...
A che punto siamo in Italia?
A che punto siamo in Campania?
La regione Campania, pertanto, in relazione al
finanziamento della linea progettuale 7, ha
fissato il raggiungimento dei seguenti obiettivi
generali:
• implementare la rete di cure palliative cos’
come previsto dalla legge 38/2010 secondo i
requisiti di intesa Stato-Regioni del 25 Luglio
2012;
•potenziare ma soprattutto definire procedure
univoche e misurabili per la presa in carico
continuativa dei pazienti adulti e minori in cure
palliative e terapia del dolore;
• monitorare i percorsi formativi aziendali delle
singole equipe
Fig. 8 – Misurazione del dolore - Fonte: “Minori: diritti rari, costi cronici” – X Rapporto
sulle malattie croniche e rare: l’età pediatrica, Cittadinanzattiva, 2011
Secondo la scala
Paracetamolo
e FANS
USO dei FANS
Effetti collaterali
 Disturbi gastroenterici
 Interferenza con l’aggregazione piastrinica
•• Bassa
potenza : ibuprofene
Analgesici
•
•
•
•
••
•
•
 Nefrotossicità
(ketoprofene, maggiori effetti collaterali)
Antinfiammatori
Antipiretici
Media potenza : naproxene,
Riducono la sintesi delle prostaglandine attraverso
flurbiprofene
(dolori reumatologici)
l’inibizione delle ciclossigenasi (COX)
Dolore
viscerale
ed osteomuscolare
Alta
potenza
: Ketorolac,
Dolore postoperatorio
indometacina
Risparmiatori di
oppioidi
(colica renale, in genere solo tempi brevi)
Ketorolac
Possibili AMBITI di APPLICAZIONE
• Colica renale: prima scelta indometacina
(1-2 mg/kg in infusione in flebo partendo veloci e rallentando in base alla risposta con
infusione in 60 minuti)
Colica renale: 0.5 mg/kg anche sublinguale
(rapidamente efficace)
• Qualsiasi dolore maggiore acuto (colica renale, biliare, frattura
adolescente) o con necessità di azione di risparmio di oppioide
• Considera gastroprotezione per dosi ripetute
in
Ketorolac
• Ottima potenza analgesica, allunga un po’ il tempo di sanguinamento ma non
sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post-tonsillectomia ma
non controindicato dalle specifiche linee guida).
• Dose ev:0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17 mg/kg/hr,
max 48 ore; dose orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni.
• Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato oltre i 3 giorni
• Ketorolac post tonsillectomia comparabile alla morfina (ma fa più nausea e
vomito)
Oppioidi
Deboli
Il caso “Codeina”
Il 14 Giugno 2013 la Commissione di
Farmacovigilanza dell’EMA, il PRAC,
ha espresso il proprio parere sulla
revisione dei medicinali a base di
codeina, proponendo alcune
raccomandazioni che coinvolgono
l’utilizzo pediatrico.
La revisione è stata avviata in seguito
ad
alcune
segnalazioni
che
coinvolgono pazienti pediatrici con
più fattori di rischio, ben definiti e a
bassa incidenza: bambini con apnea
ostruttiva del sonno e concomitante
metabolismo ultrarapido del CYP2D6.
Il PRAC raccomanda le
minimizzazione del rischio:
seguenti
misure
di
•I farmaci a base di codeina dovrebbero essere utilizzati solo per il
trattamento di breve durata del dolore moderato in bambini al di sopra
dei 12 anni di età, e solo se non può essere sostituito da altri antidolorifici
come il paracetamolo o ibuprofene
•La codeina non deve essere utilizzata nei bambini (di età inferiore ai 18
anni) che si sottopongono a un intervento chirurgico per l'asportazione
delle tonsille o adenoidi per il trattamento di apnea ostruttiva del sonno,
in quanto questi pazienti sono più suscettibili a problemi respiratori.
•Le informazioni sulla prescrizione dovrebbero riportare un avvertimento che i
bambini con condizioni associate a problemi respiratori non dovrebbero
usare la codeina.
Il caso “Codeina”
FOCUS – CYP2D6
•Nel feto, l'attività del CYP2D6 è assente o meno dell'1% dei valori dell'adulto.
Aumenta dopo la nascita, ma si stima essere non superiore al 25% dei valori
dell'adulto in bambini sotto i cinque anni. Come conseguenza, l'effetto analgesico
è basso o assente nei neonati e bambini piccoli.
•Il metabolismo ultrarapido del CYP2D6 è un fenomeno che interessa una piccola
percentuale della popolazione, il 5,5% circa della popolazione caucasica
•Soggetti che metabolizzano la codeina rapidamente ed estensivamente sono a
rischio di tossicità da oppioidi data l'alta conversione di codeina in morfina.
•Nei metabolizzatori ultrarapidi adulti, la conversione di codeina a morfina è
aumentata di 1,5 volte rispetto ai soggetti con normale metabolismo.
•La percentuale di metabolizzatori lenti può variare in gruppi etnici dal 1% al 30%,
con
Tramadolo
Raccomandazioni
• Usare con cautela in convulsivi
noti o nel trauma cranico
• Monitorare l’attività respiratoria
nei neonati in respiro spontaneo
(tendenza all’ipercapnia)
• Oppioide di sintesi
• Inibitore del reuptake della norepinefrina
• Darebbe meno effetti collaterali della morfina
(depressione respiratoria, dipendenza)
• Metabolizzato molto bene già dai primi mesi
• Effetto “tetto”
Tramadolo
Posologia
•
Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni 6
ore
• Nausea e vomito se infusione rapida
. meno effetti collaterali della morfina
. non usare sotto l’anno di vita: non attivo l’enzima
che lo metabolizza (CYP2D6)
• Effetto “tetto”
• co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100
mg
• Incidenza di effetti collaterali 11% circa (nausea, vomito,
prurito, rash)
• Mai descritta depressione respiratoria in età pediatrica
• Non interferisce con FC e PA
• Non azione sullo sfintere di Oddi
• Basso potenziale di dipendenza ed abuso
Oppioidi
Forti
Morfina
• Oppioide più estesamente
utilizzato e studiato
nell’analgesia in pediatria
• La farmacocinetica nel
bambino è analoga a
quella dell’adulto
• La farmacocinetica e la
farmacodinamica nel
neonato consigliano
prudenza nella
somministrazione
/ familiare
MORFINA
Formulazioni ORALI
ORAMORPH®
Ms Contin®
•
•
A lento rilascio
Picco tra 150 min 200 min ( 2-3
volte + tardi dell’Oramorph) e
secondo picco 4 -6 ore
•
•
•
•
Azione rapida
Per ricerca dose corretta
Utile per esacerbazioni
Picco tra 20-90 min dalla
somministrazione
FENTANILE
• Rapidità d’azione e breve durata
• Diverse possibilità di somministrazione
(IV, SC, Transdermica, Transmucosa, Intratecale, epidurale)
Fentanyl TTS- Durogesic®
• I fentanili sono oppioidi di sintesi a rapida insorgenza d’azione (circa 1 minuto) e breve durata (30-60 minuti).
• 50-100 volte più potenti rispetto alla morfina e con minori effetti sull’apparato cardiovascolare.
• elettivi per la gestione del dolore critico, nell’emergenza e nel dolore procedurale
• l fentanil è utilizzato anche per via transmucosale, orale e nasale e in trattamento cronico è utilizzato per via transdermica
•dosaggio del cerotto ha una significativa variabilità, a partire nel bambino da 12 μg/ora per 72 ore (grosso modo
equivalenti a 40 mg di morfina solfato/die). L’uso del cerotto è sconsigliato nei bambini da prontuario AIFA
•Il remifentanil, viene metabolizzato da esterasi plasmatiche e non tessuto-specifiche con rapida eliminazione e senza
fenomeno di accumulo del farmaco, con farmacocinetica indipendente dalla durata dell’infusione (dopo l’interruzione
della somministrazione entro 5-10 minuti non è più presente attività oppioide residua).
Quest’ultimo punto lo rende particolarmente attraente per analgesia e sedazione in età pediatrica. Analgesia e
depressione del respiro sono dose-dipendenti con incidenza di nausea e vomito simile a quella degli altri oppioidi.
Approccio farmacologico agli oppioidi
DA EVITARE:
Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe
2 Sottodosare i farmaci
3 Superare la dose tetto (se presente)
4 Utilizzare vie improprie
5 Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a
fondo:
1
dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni
“Non voglio morire ma ho paura di
vivere”
(Edoardo – 7 anni, neuroblastoma)
“Io devo vivere!”
(Andrea – 15 anni, tumore di
Wilms)
GRAZIE!
“Preferirei morire piuttosto che
tornare in ospedale”
(Carlo – 8 anni, mielopatia
trasversa C2)
“Il mio bambino è affetto da una malattia rara, mi sento sola, non so cosa sia
e come affrontarla…”
(Laura, madre di Angelo – 1 anno, Malattia di Faber)
“Mi sento malissimo…chi può aiutarmi? Non voglio vivere come una larva!”
(Elisa – 13 anni, distrofia muscolare)
“Le cure palliative sono per le persone anziane che stanno morendo…non
voglio averne a che fare!”
(Maria, madre di Giacomo – 3 anni, distrofia muscolare)
Approccio palliativo
Modalità d’intervento che tutti gli operatori della salute
dovrebbero avere…..
CPP generali
Attività svolta da medici ed infermieri all’interno del proprio
reparto, dove diventano referenti per la gestione delle cure
palliative…..
CPP specialistiche
Svolte da specialisti in CPP, che si occupano a tempo pieno
di tutti i bambini con malattia inguaribile, prendendosene in
carico problemi fisici, psicologici e sociali
Dolore: cos’è?
Il più studiato  Ibuprofene
CONSIDERATO SICURO,
attenzione in caso di:
- USO DI DIURETICI, ACE INIBITORI >> rischio di Ira
- DISIDRATAZIONE (bimbo piccolo) rischio di IRA
- GASTROPATIA E USO DI ANTICOAGULANTI >> rischio di gastrite e emorragia
- PIU’ EFFICACE DEL PARACETAMOLO NEI DOLORI MUSCOLO-SCHELETRICI
POSOLOGIA
• Dose raccomandata:
< 6 mesi: 5 mg/kg/6-8 h
> 6 mesi: 7,5 mg/kg/6-8 h
Ieri ho sofferto il dolore
Ieri ho sofferto il dolore,
non sapevo che avesse una faccia
sanguigna,
le labbra di metallo dure,
una mancanza netta d'orizzonti.
Il dolore è senza domani,
è un muso di cavallo che blocca
i garretti possenti,
ma ieri sono caduta in basso,
le mie labbra si sono chiuse
e lo spavento è entrato nel mio petto
con un sibilo fondo
e le fontane hanno cessato di fiorire,
la loro tenera acqua
era soltanto un mare di dolore
in cui naufragavo dormendo,
ma anche allora avevo paura
degli angeli eterni.
Ma se sono così dolci e costanti,
perchè l'immobilità mi fa terrore?
(Ada Merini da "La terra santa")
GRAZIE!
Perché applicare la legge 38?
CONSEGUENZE
FISIOLOGICHE
a breve termine
DEL DOLORE NON
TRATTATO
CONSEGUENZE
FISIOLOGICHE
a lungo termine
DEL DOLORE NON
TRATTATO
Perdita di peso
Febbre
Aumento di frequenza
cardiaca e respiratoria
Infezione
Distensione gastrica
Stipsi
Ileo
Anoressia
Stimoli
dolorosi
ripetuti
e
conseguenti risposte di stress
non controllate, apportati in
neonati prematuri ricoverati in
Terapia Intensiva, sembrano
disturbare il normale sviluppo
delle
strutture
corticali
e
sottocorticali.
Un dolore non controllato in
epoca neonatale abbassa la
soglia del dolore nei confronti
di stimoli dolorosi successivi.
Perché applicare la legge 38?
Perché applicare la legge 38?