Valutazione e
trattamento del
dolore nel bambino
Stefania Formicola
UOC di Pediatria e
Neonatologia
Ospedale civile di
Boscotrecase (Na)
Il dolore è “un’esperienza
sensoriale ed emozionale
spiacevole associata a danno
tissutale, in atto o potenziale,
o descritta in termini di danno.
E’ un esperienza individuale e
soggettiva, a cui convergono
componenti puramente
sensoriali (nocicezione)
relative al trasferimento dello
stimolo doloroso dalla
periferia alle strutture centrali,
e componenti esperenziali e
affettive, che modulano in
maniera importante quanto
percepito“ IASP 1986
Perché trattare il dolore?
CONSEGUENZE
FISIOLOGICHE
a breve termine
DEL DOLORE NON
TRATTATO
CONSEGUENZE
FISIOLOGICHE
a lungo termine
DEL DOLORE NON
TRATTATO
Perdita di peso
Febbre
Aumento di frequenza cardiaca
e respiratoria
Infezione
Distensione gastrica
Stipsi
Ileo
Anoressia
Stimoli
dolorosi
ripetuti
e
conseguenti risposte di stress non
controllate, apportati in neonati
prematuri ricoverati in Terapia
Intensiva, sembrano disturbare il
normale sviluppo delle strutture
corticali e sottocorticali.
Un dolore non controllato in
epoca neonatale abbassa la
soglia
del
dolore
nei
confronti di stimoli dolorosi
successivi.
Perché trattare il dolore?
ANSIA
DISABILITA’
SCONVOLGIMENTO
NORMALI ATTIVITA’
PAURA
DIFFICOLTA’ RELAZIONALI
Perché trattare il dolore?
Perché trattare il dolore?
Legge 38/2010:
indicazione e doveri per il pediatra
Articolo 1
La presente legge tutela il diritto del
cittadino ad accedere alle cure palliative
e alla terapia del dolore
È un dovere istituzionale
garantire la piena realizzazione
dei dettami di questo articolo
Perché trattare il dolore?
Articolo 2
(DEFINIZIONI)
l’insieme di interventi
diagnostici e terapeutici volti ad individuare e applicare
alle forme morbose croniche idonee terapie
farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e
riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di
elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la
soppressione e il controllo del dolore
2.Terapia
del
dolore:
Perché trattare il dolore?
Articolo 4
(CAMPAGNE DI INFORMAZIONE)
Il Ministero della Salute promuove nel triennio 20102012 la realizzazione di campagne istituzionali di
comunicazione destinate ad informare i cittadini al fine
di promuovere la cultura della lotta contro il dolore e il
superamento del pregiudizio relativo all’utilizzazione dei
farmaci per il suo trattamento, illustrandone il
fondamentale contributo alla tutela della dignità umana
Perché trattare il dolore?
Articolo 7
(OBBLIGO DI RIPORTARE LA RILEVAZIONE DEL DOLORE
ALL’INTERNO DELLA CARTELLA CLINICA)
All’interno della cartella clinica in uso presso tutte le strutture
sanitarie devono essere riportate le caratteristiche del
dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del
ricovero, nonché la terapia antalgica, i farmaci utilizzati, i
relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito ... le
strutture sanitarie hanno facoltà di scegliere gli strumenti
più adeguati, tra quelli validati …
“La valutazione del
dolore ed il suo
trattamento sono
indipendenti, ma
ciascuno dei due aspetti
è sostanzialmente
inutile senza l’altro”
Myron Yaster
(Jhons Hopkins University - Baltimora)
V
A
L
U
T
A
Z
I
O
N
E
Come valuti il dolore?
Come valuti il dolore?
BAMBINO
FLACC
NUMERICA
WONGBAKER
MISURAZIONE del DOLORE: PERCHE’?
Misurare il dolore significa renderlo quantificabile
utilizzando strumenti efficaci e validati
Misurare il dolore permette di :
1.
2.
3.
4.
5.
valutare il livello di dolore attuale
analizzare l’andamento nel tempo,
scegliere l’approccio analgesico adeguato,
monitorare gli effetti del trattamento scelto,
utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori
Cosa prevede una buona valutazione del dolore?
ACCURATA ANAMNESI PROSSIMA E REMOTA
•domande
al bambino o ai genitori
•precedenti
esperienze dolorose
•descrizione
del dolore (sede, irradiazione, risposta ai
farmaci) e qualità di vita (sonno, gioco, relazione)
•situazione
affettiva e familiare
•caratteristiche
del dolore: PQRST
Sistema PQRST

Provocazione

Da cosa è provocato?

Cosa lo fa peggiorare? Cosa lo fa
migliorare? Che tipo di dolore è? A cosa
assomiglia?

Qualità

iRradiazione

Dove è, dove si irradia?

Severità

Quanto è forte, quale è la misura?

C’è sempre, va e viene, da quanto tempo
dura?

Tempo
Quando?
• Sempre alla prima ammissione
• Almeno due volte al giorno
• Prima-dopo interventi dolorosi
• Situazioni cliniche dolorose
• Durante somministrazione di
analgesici
• Dopo la sospensione di analgesici
• Alla dimissione
Come si misura il dolore?
PARAMETRI FISIOLOGICI
1. Oggettivita’
2. Scarsa specificita’
3. Stress
PARAMETRI COMPORTAMENTALI
1. Scarsa specificità
2. Scarsamente riproducibili
3. Stress
VALUTAZIONE STRUMENTALE
ETEROVALUTAZIONE
1. Scarsamente riproducibili
2. Utili nei Bambini con problemi
relazionali o/e motori
GOLD STANDARD:
AUTOVALUTAZIONE
1. Descrizione del dolore
2. Scale del dolore
Quali Scale?
E’ opportuno scegliere scale:
1) VALIDATE
2) SEMPLICI
(sia in termini di somministrazione
che di comprensione)
3) Appropriate in funzione dell'età
Quali Scale?
BAMBINI CON ETÀ < 3 ANNI
FLACC
BAMBINI CON ETÀ > 3 ANNI
WONG BAKER
BAMBINI CON ETÀ ≥ 8 ANNI
NUMERICA
NEONATO A TERMINE
FLACC
BAMBINO CON DEFICIT MOTORI
COMPORTAMENTALI
FLACC, NCCPC – R
BAMBINO CRITICO
FLACC, CONFORT Scale
NEONATO IN TIN
NPASS
NEONATO PRETERMINE
PIPP
NEONATO CON DOLORE
PROCEDURALE
NIPS
Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni
SCALA FLACC
Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni
SCALA FLACC
Dorme? Osserva
x almeno 5 min
In stato di veglia?
Osserva da 1 a 5
min
Bambino di età > 3 anni
SCALA di WONG-BAKER
Bambino di età > 3 anni
SCALA di WONG-BAKER
Faccia 0:
nessun
male
Faccia 10: il
peggior
male che si
possa
immaginare
Bambino di età > 8 anni
SCALA NUMERICA
Nessun dolore
0
No dolore
1-3
Dolore lieve
4-6
Dolore moderato
7-10
Dolore severo
Il peggior dolore
possibile
Bambino di età > 8 anni
SCALA NUMERICA
LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NEL NEONATO
La maggiore difficoltà nella
valutazione del dolore nel
neonato è che il paziente è
preverbale e quindi non può
comunicare il proprio dolore.
Si è tentato di individuare
alcune variabili dipendenti
che si modificassero in modo
univoco,
consistente
e
possibilmente anche in modo
proporzionale allo stimolo
doloroso.
Neonato
PARAMETRI FISIOLOGICI
PARAMETRI COMPORTAMENTALI
MODIFICAZIONI RESPIRATORIE
PIANTO
MIMICA FACCIALE
MODIFICAZIONI CARDIOVASCOLARI
MOVIMENTI CORPOREI
STATO COMPORTAMENTALE
Variabile
Movimenti delle mani e dei piedi
Descrizione
Mani: flessione, estensione o rotazione del polso, grasping, spasmi delle dita
Piedi: flessione, estensione o rotazione della caviglia, spasmi delle dita, allargamento
delle dita
Movimenti delle braccia
Ben modulati o limitati. Passaggio dalla flessione alla estensione o viceversa o
ad/abduzione compiuti, fluidi senza spasmo.
Movimenti a scatto con improvvise oscillazioni dalla flessione alla estensione, drammatici
starles, spasmi, contorsioni.
Movimenti delle gambe
Ben modulati, spasmodici o limitati
Movimenti della testa
Rotazione laterale , flessione o estensione del collo
Movimenti del tronco
Opposizione, inarcamento, contorsione
Bocca aperta orizzontalmente
Labbra ad “O”
Fronte corrugata
Lingua “a coppa”
Occhi stretti
Solco nasolabiale pronunciato
Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni
SCALA FLACC
MEMENTO



Valutare sempre il dolore previa
anamnesi accurata ed esame
obiettivo
Misurare il dolore con scale validate
per l’età, anche nel neonato
Se il dolore è superiore a quanto
atteso dalle condizioni cliniche
valutare i fattori che influenzano
l’intensità del dolore

Se la presenza e/o l’intensità del
dolore sono dubbie valutare con i
genitori i disturbi del comportamento

Considerare che, nel dolore cronico,
gli indici fisiologici e comportamentali
possono essere ingannevoli

La valutazione del dolore deve essere
fatta in occasione di ogni procedura,
dopo ogni intervento clinico
potenzialmente doloroso , nonché per
valutare l’efficacia di interventi
analgesici
“La valutazione del
dolore ed il suo
trattamento sono
indipendenti, ma
ciascuno dei due
aspetti è
sostanzialmente
inutile senza l’altro”
Myron Yaster
(Jhons Hopkins University - Baltimora)
T
E
R
A
P
I
A
F
A
R
M
A
C
O
L
O
G
I
C
A
I principi del trattamento
farmacologico del dolore secondo
l’OMS
SOMMINISTRARE I FARMACI:
1.
2.
3.
4.
Secondo la scala
Secondo l’orologio
Secondo la via più appropriata
Secondo il bambino
Secondo la scala
Secondo l’orologio
Nel dolore continuo
l’analgesico va dato
secondo l’orologio (a
intervalli regolari) con
possibilità di una dose
di salvataggio (rescue
dose) in caso di
intensificazione del
dolore, oppure in
infusione continua.
EFFETTI
COLLATERALI
EFFETTO
ANTALGICO
NESSUN EFFETTO
al BISOGNO
EFFETTI COLLATERALI
EFFETTO
ANTALGICO
NESSUN EFFETTO
ad ORARI FISSI
Secondo la via più appropriata
I farmaci vanno
somministrati
secondo la via più
appropriata: più
semplice, più
efficace, meno
dolorosa.
• Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile evitate,
perché dolorose e terrorizzanti.
• La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.
Secondo il bambino
Lo schema di
trattamento deve
essere adattato
secondo il singolo
bambino
Età
Peso
Malattie respiratorie
cardiocircolatorie
neurologiche
Epatopatia
Nefropatia
Allergie
Secondo la scala
Paracetamolo
e FANS
Paracetamolo
Inibizione selettiva COX in SNC :
non azione sulle piastrine
non azione gastrolesiva
non azione anti-infiammatoria periferica
penetra rapidamente nel SNC
• Effetto antipiretico
•
•
•
•
•
Effetto analgesico
Privo di effetti avversi ai dosaggi consigliati
La tossicità è legata al sovradosaggio
Sovradosaggio assoluto: 150 mg. kg-1
Sovradosaggio relativo: disidratazione, uso
contemporaneo di altri farmaci, malnutrizione,
epatopatia
• Non più di 48-72 ore ai dosaggi massimi
Paracetamolo
Paracetamolo
Quando il paracetamolo non basta…
• sicuramente quando la dose è inadeguata :
- 15-20mg/kg os, 20 mg/kg rettale, 15 mg/kg ev
• dose rettale : migliore analgesia con prima dose 30 mg/kg
poi 20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore (dosi minori in lattanti e
neonati)
Fans (anche in associazione):
Ibuprofene 7-10 mg/kg, Ketorolac 0.5-1 mg/kg
FANS
(Ibuprofene, Ketoprofene, Naproxene,
Diclofenac, Ketorolac )
Effetti collaterali
•
•
•
•
 Disturbi gastroenterici
Analgesici
 Interferenza con l’aggregazione piastrinica
Antinfiammatori
 Nefrotossicità
Antipiretici
Riducono la sintesi delle prostaglandine attraverso
l’inibizione delle ciclossigenasi (COX)
• Dolore viscerale ed osteomuscolare
• Dolore postoperatorio
• Risparmiatori di oppioidi
USO dei FANS
• Bassa potenza : ibuprofene
(ketoprofene, maggiori effetti collaterali)
• Media potenza : naproxene,
flurbiprofene (dolori reumatologici)
• Alta potenza : Ketorolac,
indometacina
(colica renale, in genere solo tempi brevi)
Il più studiato  Ibuprofene
CONSIDERATO SICURO,
attenzione in caso di:
- USO DI DIURETICI, ACE INIBITORI >> rischio di Ira
- DISIDRATAZIONE (bimbo piccolo) rischio di IRA
- GASTROPATIA E USO DI ANTICOAGULANTI >> rischio di gastrite e
emorragia
- PIU’ EFFICACE DEL PARACETAMOLO NEI DOLORI MUSCOLOSCHELETRICI
POSOLOGIA
• Dose raccomandata:
< 6 mesi: 5 mg/kg/6-8 h
> 6 mesi: 7,5 mg/kg/6-8 h
Ketorolac
Possibili AMBITI di APPLICAZIONE
• Colica renale: prima scelta indometacina
(1-2 mg/kg in infusione in flebo partendo veloci e rallentando in base alla
risposta con infusione in 60 minuti)
Colica renale: 0.5 mg/kg anche sublinguale
(rapidamente efficace)
• Qualsiasi dolore maggiore acuto (colica renale, biliare, frattura in
adolescente) o con necessità di azione di risparmio di
oppioide
• Considera gastroprotezione per dosi ripetute
Ketorolac
• Ottima potenza analgesica, allunga un po’ il tempo di sanguinamento ma non
sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post-tonsillectomia ma
non controindicato dalle specifiche linee guida).
• Dose ev:0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17 mg/kg/hr,
max 48 ore; dose orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni.
• Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato oltre i 3 giorni
• Ketorolac post tonsillectomia comparabile alla morfina (ma fa più nausea e
vomito)
Oppioidi
Deboli
Il caso “Codeina”
Il 14 Giugno 2013 la Commissione di Farmacovigilanza dell’EMA, il PRAC, ha
espresso il proprio parere sulla revisione dei medicinali a base di codeina,
proponendo alcune raccomandazioni che coinvolgono l’utilizzo pediatrico.
La revisione è stata avviata in seguito ad alcune segnalazioni che
coinvolgono pazienti pediatrici con più fattori di rischio, ben definiti e a bassa
incidenza: bambini con apnea ostruttiva del sonno e concomitante
metabolismo ultrarapido del CYP2D6.
La revisione è stata avviata in seguito ad alcune segnalazioni che
coinvolgono pazienti pediatrici con più fattori di rischio, ben
definiti e a bassa incidenza: bambini con apnea ostruttiva del
sonno e concomitante metabolismo ultrarapido del CYP2D6.
Il PRAC raccomanda le
minimizzazione del rischio:
seguenti
misure
di
•I farmaci a base di codeina dovrebbero essere utilizzati solo per il
trattamento di breve durata del dolore moderato in bambini al di sopra
dei 12 anni di età, e solo se non può essere sostituito da altri antidolorifici
come il paracetamolo o ibuprofene
•La codeina non deve essere utilizzata nei bambini (di età inferiore ai 18
anni) che si sottopongono a un intervento chirurgico per l'asportazione
delle tonsille o adenoidi per il trattamento di apnea ostruttiva del sonno,
in quanto questi pazienti sono più suscettibili a problemi respiratori.
•Le informazioni sulla prescrizione dovrebbero riportare un avvertimento che i
bambini con condizioni associate a problemi respiratori non dovrebbero
usare la codeina.
Il caso “Codeina”
FOCUS – CYP2D6
•Nel feto, l'attività del CYP2D6 è assente o meno dell'1% dei valori dell'adulto.
Aumenta dopo la nascita, ma si stima essere non superiore al 25% dei valori
dell'adulto in bambini sotto i cinque anni. Come conseguenza, l'effetto analgesico
è basso o assente nei neonati e bambini piccoli.
•Il metabolismo ultrarapido del CYP2D6 è un fenomeno che interessa una piccola
percentuale della popolazione, il 5,5% circa della popolazione caucasica
•Soggetti che metabolizzano la codeina rapidamente ed estensivamente sono a
rischio di tossicità da oppioidi data l'alta conversione di codeina in morfina.
•Nei metabolizzatori ultrarapidi adulti, la conversione di codeina a morfina è
aumentata di 1,5 volte rispetto ai soggetti con normale metabolismo.
•La percentuale di metabolizzatori lenti può variare in gruppi etnici dal 1% al 30%,
con
Tramadolo
Raccomandazioni
• Usare con cautela in convulsivi
noti o nel trauma cranico
• Monitorare l’attività respiratoria
nei neonati in respiro spontaneo (
tendenza all’ipercapnia)
• Oppioide di sintesi
• Inibitore del reuptake della norepinefrina
• Darebbe meno effetti collaterali della morfina
(depressione respiratoria, dipendenza)
• Metabolizzato molto bene già dai primi mesi
• Effetto “tetto”
Tramadolo
Posologia
•
Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni
6 ore
• Nausea e vomito se infusione rapida
. meno effetti collaterali della morfina
. non usare sotto l’anno di vita: non attivo
l’enzima che lo metabolizza (CYP2D6)
• Effetto “tetto”
• co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100
mg
• Incidenza di effetti collaterali 11% circa (nausea,
vomito, prurito, rash)
• Mai descritta depressione respiratoria in età
pediatrica
• Non interferisce con FC e PA
• Non azione sullo sfintere di Oddi
• Basso potenziale di dipendenza ed abuso
Oppioidi
Forti
Morfina
• Oppioide più estesamente
utilizzato e studiato
nell’analgesia in pediatria
• La farmacocinetica nel
bambino è analoga a
quella dell’adulto
• La farmacocinetica e la
farmacodinamica nel
neonato consigliano
prudenza nella
somministrazione
/ familiare
MORFINA
Formulazioni ORALI
ORAMORPH®
Ms Contin®
•
•
A lento rilascio
Picco tra 150 min 200 min ( 2-3
volte + tardi dell’Oramorph) e
secondo picco 4 -6 ore
•
•
•
•
Azione rapida
Per ricerca dose corretta
Utile per esacerbazioni
Picco tra 20-90 min dalla
somministrazione
FENTANILE
• Rapidità d’azione e breve durata
• Diverse possibilità di somministrazione
(IV, SC, Transdermica, Transmucosa, Intratecale, epidurale)
Fentanyl TTS- Durogesic®
• I fentanili sono oppioidi di sintesi a rapida insorgenza d’azione (circa 1 minuto) e breve durata (30-60 minuti).
• 50-100 volte più potenti rispetto alla morfina e con minori effetti sull’apparato cardiovascolare.
• elettivi per la gestione del dolore critico, nell’emergenza e nel dolore procedurale
• l fentanil è utilizzato anche per via transmucosale, orale e nasale e in trattamento cronico è utilizzato per via transdermica
•dosaggio del cerotto ha una significativa variabilità, a partire nel bambino da 12 μg/ora per 72 ore (grosso modo
equivalenti a 40 mg di morfina solfato/die). L’uso del cerotto è sconsigliato nei bambini da prontuario AIFA
•Il remifentanil, viene metabolizzato da esterasi plasmatiche e non tessuto-specifiche con rapida eliminazione e senza
fenomeno di accumulo del farmaco, con farmacocinetica indipendente dalla durata dell’infusione (dopo l’interruzione
della somministrazione entro 5-10 minuti non è più presente attività oppioide residua).
Quest’ultimo punto lo rende particolarmente attraente per analgesia e sedazione in età pediatrica. Analgesia e
depressione del respiro sono dose-dipendenti con incidenza di nausea e vomito simile a quella degli altri oppioidi.
Approccio farmacologico agli oppioidi
DA EVITARE:
Utilizzare 2 o più farmaci della
stessa classe
2 Sottodosare i farmaci
3 Superare la dose tetto (se presente)
4 Utilizzare vie improprie
5 Utilizzare farmaci dei quali non si
conoscano a fondo:
1
dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni
Usare i farmaci prima del danno tessutale
quando questo può essere previsto.
 Usare sempre laddove possibile
trattamento ad orario fisso e non su
richiesta.
 Usare la via meno invasiva.
 Non incidere sul ritmo circadiano.
 Se endovena, infusione continua piuttosto
che boli; disporre di una dose
supplementare “di salvataggio” se il dolore
non è controllato.
 Evitare somministrazione im.
 Utilizzare la scala a tre livelli dell’OMS ma
partire subito dal farmaco appropriato al
livello.
MEMENTO
Utilizzare laddove possibile terapia di
associazione con farmaci sinergici per
aumentare l’efficacia e ridurre gli effetti
collaterali.
 Prevenire e trattare anticipandoli gli effetti
collaterali.
 Monitorare l’efficacia sul dolore della
terapia impostata.
 Impostare il programma terapeutico in base
alla diagnosi eziopatogenetica del dolore.
 Ricordare che paracetamolo e hanno un
“effetto-tetto” mentre gli oppioidi no.
Ieri ho sofferto il dolore
Ieri ho sofferto il dolore,
non sapevo che avesse una faccia
sanguigna,
le labbra di metallo dure,
una mancanza netta d'orizzonti.
Il dolore è senza domani,
è un muso di cavallo che blocca
i garretti possenti,
ma ieri sono caduta in basso,
le mie labbra si sono chiuse
e lo spavento è entrato nel mio petto
con un sibilo fondo
e le fontane hanno cessato di fiorire,
la loro tenera acqua
era soltanto un mare di dolore
in cui naufragavo dormendo,
ma anche allora avevo paura
degli angeli eterni.
Ma se sono così dolci e costanti,
perchè l'immobilità mi fa terrore?
(Ada Merini da "La terra santa")
GRAZIE!
GLI OPPIOIDI E I LORO
RECETTORI
Gli oppioidi sono sostanze che,
una volta introdotte nell’organismo,
tendono a legarsi con specifici recettori
Questi recettori sono normalmente
occupati anche da altri composti noti
come oppioidi endogeni (Leu-enkefalina,
Beta-endorfina, Meta-enkefalina, Dinorfina),
in quanto prodotti e secreti a livello del SNC.
La morfina e gli altri oppioidi agiscono mimando l’azione
degli oppioidi endogeni, intervenendo sui relativi siti
recettoriali, modulandone la funzione
Il sito di azione principale degli analgesici oppiacei è il
SNC
(a livello midollare e/o encefalico) dove essi
intervengono bloccando o modulando la trasmissione del
dolore.
DIVEZZAMENTO da OPPIOIDI
Schema di diminuzione del dosaggio
Terapia breve
Terapia lunga
(< 1 settimana)
(> 1 settimana)
25-50% al dì
20% nelle prime 24
ore
10% ogni 8-12 ore se
tollerato
Farmaci OPPIOIDI
Dose equianalgesica
rispetto alla morfina°
le dosi equianalgesiche sono basate su studi singola dose nell’adulto (la tabella deve essere utilizzata solo
come orientamento di massima, dato che le risposte dei pazienti variano)
FARMACO
Orale
sublinguale
Sottocutanea
- e.v
-
10 (anche i.m.)
30
Codeina
200
Metadone
20
-
-
-
10
Fentanyl#
-
-
-
100 mcg
100 mcg
Buprenorfina
-
0.4
-
-
0.3 (i.m.)
300 mg
-
-
-
75 mg
Tramadolo
11/05/14
150
30
Transdermica
Morfina
Petidina*
-
rettale
130 (i.m.)
100
Titolazione “lenta” con morfina per via
orale
0 – 3: considera
questa come dose
efficace
da
somministrare
ogni 4 ore
Morfina Solfato
0,15 – 0,3 mg/Kg
Se < 10 kg o < 1 anno
dosi ridotte di ¼ o ½
Rivalutazione
dopo 1 ora
Se assume oppioidi:
Incrementare del
25-50% la dose
equivalente a quella
per via orale
Somm. la dose ogni 4 ore e
calcola una dose al bisogno
pari al 15% della dose/die
da somministrare
eventualmente ogni 2 ore
(rivalut. dopo 24 ore)
4 – 6: ripeti la stessa dose dopo circa 1 h
7 – 10 : ripeti la stessa dose dopo circa 1
ora; se nessun miglioramento entro 2 h
ripeti la stessa dose oppure valuta la
titolazione rapida per via endovenosa
Valutare la somministrazione di Morfina a lento rilascio dopo 24 – 48 ore di buon
controllo del dolore, provvedendo sempre alla prescrizione di dosi al bisogno
486 bambini ricoverati in
11 anni in 9 ospedali Italiani
Incidenza stimata gastrite
complicata da farmaci
2.4 su 10.000 bambini
visti in PS
Dolore forte
Dolore lieve/ moderato
Neonato
NIPS
Neonatal Infant Pain Scale, per dolore procedurale
Neonato
NPASS
Neonatal Pain Assessment and Sedation Scale, per neonato in terapia intensiva neonatale
Neonato
PIPP
Premature Infant Pain Profile, per neonato pretermine
VALUTAZIONE DEL DOLORE NEI BAMBINI CON
PROBLEMI COGNITIVI/NEUROMOTORI
VALUTAZIONE INDIRETTA
FLACC o altre Scale Modificate
NCCPC – R (Non-Communicating
Children's Pain Checklist- Revised)
NCCPC-R
La Checlcklist è di 30 items, divisi in 7
gruppi.
Ciascun item prevede un punteggio che
va da 0 a 3 (score totale da 0 a 90).
E’ prevista per pazienti da 3 a 18 anni che
presentano deficit cognitivo, con o senza
problamtiche fisiche.
Studiata per dolori di breve e lunga durata
e per il dolore acuto procedurale o
postoperatorio ( NCCPC-PV)
PAZIENTE PEDIATRICO CRITICO
• Parametri
fisiologici
• FLACC Scale
• CONFORT Scale
PAZIENTE PEDIATRICO CRITICO
Confort Scale
La COMFORT Scale
(Ambuel et al., 1990)
prevede la valutazione di 6
parametri comportamentali
e 2 fisiologici.
PAZIENTE PEDIATRICO CRITICO
Confort Scale
Durante un periodo di osservazione di 2 minuti, si valutano I 6 parametri
comportamentali e vengono valutati e registrati ogni 20’’, (per 6 volte) FC
e PA.
I parametri fisologici vanno confrontati con il range di normalità per il
paziente.
Al termine della osservazione il tono muscolare va valutato con un
movimento di flessione estensione di un arto libero da strumentazione
e/o accessi vascolari.
Il range score della COMFORT Scale score è compreso fra 8 and 40.
Un punteggio compreso fra 17 e 26 è considerato indicativo di una
ottima sedazione (assenza di stress).