Uso dei fans
Il paracetamolo resta da preferire per profilo di
sicurezza ( attenzione al fegato per dosaggi
protratti), il guadagno dell’effetto anti-infiammatorio
sulla sintomatologia globale ( ad esempio URI è
considerato irrilevante e non giustifica scelta diversa,
“dear doctor…”)
L’ibuprofene è il FANS con più letteratura e
documentazione di sicurezza, 5-10 mg/kg/dose x 3
somministrazioni die, profilo di sicurezza nei fatti
sovrapponibile. ( attenzione comunque a stomaco,
tempo di sanguinamento, funzionalità renale) .
La risposta al FANS può essere diversa per
molecole diverse ( vedi artrite giovanile),
giustificato prove ed errori.
Non serve profilassi gastrica e se raramente
indicata inibitore della pompa protonica ( ad
esempio terapia cortisonica concomitante).
Il non uso dell’ASA ha fatto sparire la sindrome
di Reye.
Nessun vantaggio dai COX-2.
Quando il paracetamolo non
basta :
sicuramente quando la dose è inadeguata : 15-20mg/kg
os , 20 mg/kg rettale
- dose rettale : migliore analgesia con prima dose 35-40
mg/kg poi 20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore ( dosi minori
in lattanti e neonati)
Limiti giornalieri ( orali e rettali):
-bambino 100 mg/kg/die
-lattante 75 mg/kg/die
-neonato a termine o oltre 32 settimane 60 mg/kg/die
-pretermine 28-32 settimane : 40 mg/kg die ( due dosi
rettali da 20 mg/kg)
Quando il paracetamolo non basta
:
Paracetamolo-codeina ( associazione
dimostratamente più efficace)
Fans , anche in associazione : ibuprofene
10 mg/kg, chetorolac 0.5-1 mg/kg)
Tramadolo 1-3 mg/kg
Come usare bene la codeina :
Cochrane 2004 : Paracetamol is an effective
analgesic with a low incidence of adverse
effects. The addition of codeine 60 mg to
paracetamol produces additional pain relief even
in single oral doses, but may be accompanied by
an increase in drowsiness and dizziness.
Codeine o diidrocodeina da sola non va, meno
efficace del FANS, non indicate di fatto
Efficace per dolore lieve-moderato, non
maggiore
Come usare bene la codeina :
Plafond di effetto, non serve aumentare la dose
Farmacogenetica : 9 % di little o non
responders
Ordine di potenza 10-15% della morfina
Dose 1-3 mg/kg
Penetra attraverso la barriera emato-encefalica
meglio della morfina
Gli effetti anti-tussivi e gastrointestinali si
verificano a dosi minori rispetto alle
analgesiche
Come usare bene la codeina :
Oxford League Table of Analgesic Efficacy : NNT
riduzione del 50% del dolore per 4-6 ore in pazienti con dolore
moderato-severo.
Codeina 60 mg : NNT 17
Paracetamolo 1000 : NNT 4.6
Paracetamolo 1000 + Codeina 60 : NNT 1.9
Ibuprofene : score migliore di 1.9
Tachidol bustine : paracetamolo 500 mg + codeina 30 mg
Tachidol sciroppo : paracetamolo 24 mg + codeina 1 mg per ml
Lonarid supposte : Lattanti : 60 mg- 2,5 mg
Bambini : 200 mg - 5 mg
Adulti : 400 mg- 10 mg
Ketorolac
Numerosi studi lo danno più efficace della codeina e analogo alla
morfina (sic!), sinergico, allunga un po il tempo di sanguinamento ma
non sembra rilevante clinicamente .
Dose ev 0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17
mg/kg/hr, max 48 ore; dose orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni.
Dolore post-miringotomia : Ketorolac 1 mg/kg versus paracetamolo
15 mg/kg miglioramento marginale non clinicamente rilevante
Ketorolac 1 mg/kg non più efficace di paracetamolo rettale 35 mg/kg
( più difficoltà di gestione da sanguinamento) post-tonsillectomia
Ketorolac post tonsillectomia comparabile alla morfina
In un gruppo israeliano di 55 bambini 1 mg/kg di ketorolac pari a 2
mcg/kg di fentanest, ma il ketorolac fa più nausea e vomito
Ketorolac 1 mg/kg una sola dose in 18 neonati tutto ok
E’ il farmaco delle crisi vaso occlusive della sickle cell.
Ketorolac ha significante azione oppioide sparing.
Tramadolo
Tramadolo : 2.5 mg/kg post-operatorio meglio di
paracetamolo 15 mg/kg
efficace nel postoperatorio di estrazioni dentarie
multiple
- 2 mg/kg in tonsillectomia vs placebo ( 45% no
medication vs 15%)
- 3 mg/kg 77% di risposta, no depressione del respiro
Tramadolo non interferisce con la diagnosi di
appendicite
Tramadolo 1-2 mg/kg per bocca ogni 4-6 ore sicuro per
7-30 giorni in bambini 7-16 anni
Tramadolo
Tramadolo 1-2 mg/kg per bocca ogni 4-6 ore
sicuro per 7-30 giorni in bambini 7-16 anni
: rettale ragionevolmente assorbito, poca
variabilità, efficace 1,5-2 mg/kg
Letteratura un po confondente : inferiore a
meperidina post-tonsillectomia
pari efficacia al diclofenac post-tonsillectomia
pari a morfina post-tonsillectomia
Otalgia
- Autolimitante, con e senza trattamento in più dell’ 80%
dei casi
- The American Academy of Otolaryngology–Head and
Neck Surgery guidelines recommend topical
medications as the first line of treatment for ear pain in
the absence of systemic infection or serious underlying
disease.
- 59 bambini trattati con gocce di Auralgan versus olio
di oliva : meglio comunque ma statisticamente
significativo solo a 30 minuti ( Arch Ped Adolesc 1998)
- lidocaina e fenazone con foto in 18 bambini : funziona
con riduzione arrossamento visibile in foto
Otalgia
- Israele 106 bambini 6-18 anni trattati con gocce
naturopatiche ( iperico e calendula) : pari a associazione
locale anestetico-anti-infiammatorio
- Recently published case series of pediatric mastoiditis
show that acute mastoiditis is most common in infants
and young children and can be the presenting sign of
AOM in a patient with no prior middle-ear disease.50–60
Routine antibacterial therapy of AOM is not an absolute
safeguard against mastoiditis and other complications,
because most cases (36%–87%) have received prior
antibacterial-agent therapy
- When amoxicillin is used, the dose should be 80 to 90
mg/kg per day.
dolore da procedure :sutura
- considera sedazione laddove giustificata (
tempi di sutura lunghi, bambino < 3-4 anni o
particolarmente agitato) e possibile (
midazolam 0.5 mg/kg, propofol ev..)
spiegazione adeguata all’età :
B. < 3-4 anni: gioco e distrazione (“immersione
sensoriale”, “bolle di sapone”…. )
B. > 3-4 anni: informazioni blande sulle
procedure e distrazione
B. età scolare: descrizione delle procedure
(ascolto e complicità)
dolore da procedure :
ghiaccio per 10 minuti o in attesa dell’intervento
Applicazione preventiva di lidocaina + prilocaina per
infiltrazione in regioni dolorose (mano, dita,
semimucosa del labbro)
Carbocaina 2% impacco per 15-20 min sulla ferita e
sulle semimucose labiali Xilocaina 10%.
Carbocaina 2%, diluita 1/10 con bicarbonato e
riscaldata, iniettata lentamente, altrimenti da cute
integra parallelamente al bordo della stessa (non
superare i 7 mg/kg) con pressione delle dita lungo i
bordi mentre si inietta
Profilassi del dolore da
procedure :
Chirurgia minore
spiegazione adeguata in base all’età
premedicazione con ansiolisi ( midazolam 0.5
mg/os, propofol )
EMLA locale, blocco periferico con anestesia
locoregionale + infiltrazione della ferita
(Bupivacaina 0.25% : 0.5ml/kg, Ropivacaina
0.2% : 0.5 ml/kg )
precoce analgesia ( paracetamolo 35 mg/kg
rettale o ibuprofene, direttamente prima
dell’intervento se dopo paziente sedato)
Intramuscolo
gluteo rilassato, femore intraruotato
distrazione da parte dei genitori
pressione manuale per 10 secondi , 190 mmHg, 2 lavori, si
basa sul gate control
“Z track” un pò meno di discomfort e lesioni locali
EMLA –glucosio meglio di placebo a 3 mesi
lidocaina come diluente meglio del placebo (acqua
sterile)
EMLA patch ( non interferisce con la risposta immune),
efficace anche a 4-6 anni, in più lavori, anche su iniezioni
sottocute