Bergamo 07 novembre 2009
U.O.C. Pediatria e Patologia Neonatale Ospedale S. Carlo Borromeo
A.F. Podestà, C. Scalfaro
Dolore
Più temuto sintomo malattia/ricovero in età pediatrica
Nel passato trascurato e negato per false credenze
• i bambini non provano dolore
• non ne conservano memoria
• difficoltà di riconoscimento del dolore
• difficoltà di valutazione del dolore
• scarsa conoscenza e consuetudine all’utilizzo dei farmaci
1987 Anand dimostra
 dalla 24a settimana di e.g. sono presenti le basi
anatomiche e fisiologiche del dolore
 la mielinizzazione non è necessaria per la nocicezione
 le vie del dolore, i centri corticali e sopracorticali sono
presenti anche nel feto
Anand KJ, Hickey PR
N Engl J Med 1987 Nov 19; 317: 1321-9
Dolore
 sintomo di presentazione di molte patologie
 considerato il 5° segno vitale

FC, FR, circolo, coscienza, dolore
 causa di accesso in P.S. nel 61,2% dei casi, in 1/3 come
sintomo principale
Nell’ambito dell’urgenza/emergenza
 sintomo frequente
 può indirizzare/favorire la
diagnosi iniziale
 indicatore clinico di evoluzione
favorevole/sfavorevole
 mina l’integrità fisica e psichica
del bambino
 angoscia i familiari ed il medico
 esperienza psicologica complessa
Tipi di dolore
 ACUTO
generalmente localizzato

avvisa l’individuo della lesione in corso
 DA PROCEDURA
ansiogeno

importante nella gestione di malattie croniche
 RICORRENTE
funzionale

dolori addominali ricorrenti, dolori di crescita
 CRONICO

malattie infiammatorie croniche, oncologiche, emicrania
Eziopatogenesi del dolore
 NOCICETTIVO
violento, improvviso, localizzato

da trauma esterno (ustione, caduta)

da trauma interno (frattura, ascesso)
 NEUROPATICO
da cause periferiche o midollari (bruciore-parestesie)
 PSICHICO
 MISTO
Intensità del dolore
 LIEVE
 MODERATO
 SEVERO
Misurazione del dolore
Un buon controllo del dolore nel bambino deve partire da una accurata e
completa misurazione. La misurazione del dolore è indispensabile per
valutare:
Misurazioni
 FISICHE
sede del dolore
estensione spaziale
 FUNZIONALI
quantificazione delle oscillazioni del dolore
Scale di valutazione
- quattro requisiti fondamentali-
 Validità
 Affidabilità
 Sensibilità
 Riproducibilità
Tipologie di scale di valutazione
 AUTOVALUTAZIONE
bambini collaboranti in grado di descrivere l’intensità del
proprio dolore
 ETEROVALUTAZIONE
bambini non collaboranti

< 3 anni, cerebrolesi, sedati, privi di coscienza
Scale di
autovalutazione
Scale di
eterovalutazione
 scala vas
 PIPP (pretermine)
 numerica
 NIPS
neonati
 dei colori
 CRIES
 delle faccine di Wong-
 CHEOPS (bambini)
Baker
Vie del dolore
corteccia
talamo
rapida risposta
difensiva
midollo spinale
nocicettori
Recettori
AMPA (dolore acuto)
NMDA (dolore cronico)
Recettore NMDA
Ca++
NO
Sost P
modificazioni geniche
codificazione dei mutamenti nella memoria cellulare
I farmaci efficaci nel trattamento del dolore cronico sono
quelli capaci di contrastare l’attivazione dei recettori NMDA
Dolore cronico
 Persistente, amplificato e “ingranato” nel SNC
(incapacità di tornare alle normali attività)
 Patologia con attivazione dei recettori NMDA
segnale doloroso incastonato nel midollo spinale
come “memoria dolorosa”
ipersensibilità ai segnali nocicettivi
resistenza agli input antinocicettivi
Dolore da procedura
 dolore “ripetuto”
 3 obbiettivi

 spesso di breve durata ma
intensamente ansiogeno


minimizzare il dolore
minimizzare il rischio
massimizzare la collaborazione
ansia “anticipatoria”
 tecniche non farmacologiche e
farmacologiche “personalizzate”
Mandatorio ricorrere alla sedazione
• lieve-moderata (anestetici locali,
sedativi)
• profonda (propofol, ketamina)
• anestesia generale (anestetici)
•Sedazione conscia (MEOPA,
midazolam)
Approccio al dolore
Dolore
risultato di molteplici fattori
 malattia
 procedure
 terapia
 depressione
Importante definire



eziopatogenesi
intensità
durata della terapia
Discutere il programma terapeutico con il bambino e i genitori
Garantire monitoraggio continuo dell’andamento del dolore e della
risposta ai farmaci
Eliminare o limitare più possibile il dolore prevenibile (dolore da
procedura, post-operatorio, effetto collaterale dei farmaci)
Trattamento del dolore
 FARMACOLOGICO
 NON FARMACOLOGICO
Trattamento farmacologico
 Personalizzato secondo le esigenze del paziente
 Corretto uso dei farmaci analgesici

in base all’intensità del dolore

somministrazione ad intervalli regolari

vie di somministrazione più adatte
Trattamento farmacologico
 Analgesici non oppioidi
paracetamolo
ibuprofene
ketoprofene
 Analgesici oppioidi
codeina
morfina
tramadolo
fentanyl
 Anestetici locali
 Adiuvanti
lidocaina e analoghi
midozalam
cortisone
antistaminici
Dolore lieve
 Analgesico non oppiaceo (paracetamolo-FANS)
Paracetamolo
10-15 mg/kg/os
4-6 somministrazioni
Ibuprofene
6-10 mg/kg/os
3-4 somministrazioni
Dolore moderato
 Oppioidi minori-FANS
Codeina
0,5-1 mg/kg/os rettale
4-6 somministrazioni
Ibuprofene
10 mg/kg/os
3-4 somministrazioni
Tramadolo
1-2 mg/kg/os e.v.
3-4 somministrazioni
Ketoprofene
0,5-1 mg/kg/os i.m. e.v.
3-4 somministrazioni
Dolore severo
 Oppioidi maggiori
 Anestesia locoregionale
Morfina
•os
•im, sc, ev
•ev, inf. continua, sc
0,15-0,3 mg/kg
0,05-0,1 mg
0,5-5 mcg/ora
4 somministrazioni
4-6 somministrazioni
Fentanyl
•os
•ev, inf. continua, sc
15-20 mcg/kg
0,5-5 mcg/ora
Dolore cronico
 Farmaco di 1a scelta nel dolore medio-grave
morfina
Vantaggi
 vie di somministrazione multiple
 graduale modifica dei dosaggi fino a raggiungimento di buon
controllo del dolore
 analgesia costante e adeguata
Principio attivo
Paracetamolo
Nome commerciale
Tachipirina, Sanipirina, Efferalgan, Acetamol
Paracetamolo+codeina Lonarid, Tachidol, Coefferalgan
Ibuprofene
Nureflex, Antalfebal, Sinifev, Moment, Nurofen
Ketoprofene
Orudis, Oki, Ketodol
Tramadolo
Contramal
Morfina
Fentanyl
Fentanest, Actiq
Tecniche non farmacologiche
 Facimente applicabili da medici-infermieri-genitori
 Permettono uno stato di rilassamento attraverso il
quale il bambino si stacca dal dolore fisico, ansia,
paura fino ad una vera e propria analgesia.
Nel neonato
Contenimento (sguardo, mani)
Marsupio
Massaggio dolce
Somministrazione di latte o soluzione glucosata
Saturazione sensoriale
Nel bambino
Distrazione (focalizzano l’attenzione su uno stimolo
alternativo)
Tecniche di respirazione (catturano l’attenzione,
rilassano il diaframma)
Bolle di sapone
Visualizzazione (tecnica cognitivo-comportamentale)
Desensibilizzazione (guanto magico, interruttore)
Il dolore passa,
l’aver sofferto mai
Buytendijk