La Terapia
Farmacologica
Come prevenire il dolore del bambino
in ospedale: strategie antalgiche,
sedazione procedurale, cure palliative
Management del dolore da patologia in
età pediatrica: dall'analgesia in PS alle
cure palliative.
Secondo l’orologio
Nel dolore continuo
l’analgesico va dato
secondo l’orologio (a
intervalli regolari) con
possibilità di una dose di
salvataggio (rescue dose) in
caso di intensificazione del
dolore, oppure in infusione
continua.
EFFETTI
COLLATERALI
EFFETTO
ANTALGICO
NESSUN EFFETTO
al BISOGNO
EFFETTI COLLATERALI
EFFETTO
ANTALGICO
NESSUN EFFETTO
ad ORARI FISSI
Secondo la via più appropriata
I farmaci vanno
somministrati secondo la
via più appropriata: più
semplice, più efficace, meno
dolorosa.
• Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile
evitate, perché dolorose e terrorizzanti.
• La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.
Paracetamolo: meccanismo azione
• inibizione ciclo-ossigenasi solo centrale
• interazione col sistema oppioidi endogeni ( via
oppioide discendente e interazione sinergica a livello spinale )
• attivazione via serotoninergica bulbo-spinale
discendente
• interazione sistema ossido nitrico
• aumento tono sistema cannabinoide/vanilloide
attivazione indiretta dei recettori cannabinoidi con aumento cannabinoidi endogeni : effetto
antipiretico, benessere....)
(
Paracetamolo: meccanismo azione
•
•
•
•
•
Inibizione selettiva COX in SNC :
non azione sulle piastrine
non azione gastrolesiva
non azione anti-infiammatoria periferica
penetra rapidamente nel SNC
10-15 mg/l efficace sul dolore
5 mg/l efficace sulla febbre
Somministrazione di 12.5 mg/kg di sciroppo
Relazione tra concentrazione plasmatica, concentrazione compartimentale e analgesia
il passaggio nel liquor avviene per diffusione e dipende
dal picco ematico
• è dimostrata l’efficacia di paracetamolo e
ibuprofene anche in uso pre-emptive (ORL,
chirurgia dentaria)
• è dimostrata azione opioid sparing con
riduzione importante effetti collaterali degli
oppiodi ( depressione respiratoria,
12
nausea...)
FANS
Meccanismo d’azione
• Blocco delle PG ( sintetizzate a partire
dall’acido arachidonico rilasciato in corso
di danno tissutale)
• Azione anti-prostaglandinica centrale
come il paracetamolo
USO dei FANS
• Uso routinario : ibuprofene (ketoprofene , maggiori effetti
collaterali) naproxene, flurbiprofene (dolori reumatologici)
• Alta potenza : chetorolac, indometacina (colica renale, in
genere solo tempi brevi)
Ketorolac
• Ottima potenza analgesica, allunga un po’ il tempo di
sanguinamento ma non sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato
in ambito post-tonsillectomia ma non controindicato dalle specifiche linee
guida).
• Dose ev:0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17
mg/kg/hr, max 48 ore; dose orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni.
• Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato oltre
i 3 giorni
• Ketorolac post tonsillectomia comparabile alla morfina (ma fa più
nausea e vomito)
fattori di rischio gastrotossicità
fans
•
•
•
•
•
ulcera pre-esistente
alte dosi o associazioni di diversi FANS
uso concomitante di steroidi
uso concomitante di anticoagulanti
presenza di infezione da Helicobacter Pylori
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Studio USA singolo Ospedale nell’arco di 11 anni : 1999-2010
2,7 per cento dei casi di acute kidney injury sono dovuti a FANS
fattori di rischio nefrotossicita
fans
- alta dose
- storia di deplezione di volume
- contrazione diuresi
- uso concomitante di diuretici,
ace inibitori, sartanici
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ibuprofene meglio di
paracetamolo
•
•
•
•
fratture e dolori muscolo-scheletrici
cefalea
mal di denti
colica renale e biliare
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uso concomitante di Fans e
paracetamolo
• l’associazione è in genere superiore al singolo
farmaco sia nell’adulto che nel bambino ,
anche se l’entità del guadagno è difficilmente
generalizzabile ( Ong CK, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining
paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic
review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg 2010;110(4):1170-9. Epub
2010 Feb 8 ) .
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Oppioidi
Deboli
10 casi di bambini post-tonsillectomia
3 in corso di infezione respiratoria
(range 21 mesi 9 anni)
10 decessi, 3 depressioni respiratorie
tonsillectomia e apnee respiratorie fattori di rischio
Tramadolo
• potenzia di azione media
• via degli oppioidi ( recettori mu)
• via monoaminergica ( inibisce uptake serotonina, rilascia
serotonina, inibitore uptake norepinefrina)
• azione selettiva a livello spinale e a livello di nervi
periferici con azione anestetica locale
• metabolita O-desmetilato M1 molto rilevante per azione (
e effetti collaterali, geneticamente determinati)
Tramadolo
• incidenza di effetti collaterali 11% circa ( nausea,
vomito, prurito, rash)
• mai descritta depressione respiratoria in età
pediatrica
• non interferisce con FC e PA
• non azione sullo sfintere di Oddi
• basso potenziale di dipendenza ed abuso
Tramadolo
• Oppioide di sintesi
• Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni 6 ore
• Nausea e vomito se infusione rapida
. meno effetti collaterali della morfina
. non usare sotto l’anno di vita: non attivo l’enzima che lo metabolizza (CYP2D6)
• Effetto “tetto”
• co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100 mg
Raccomandazioni
• Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico
• Monitorare l’attività respiratoria nei neonati in respiro spontaneo (
tendenza all’ipercapnia)