IL COUNSELLING PER IL PAZIENTE CON
SINTOMATOLOGIA DOLOROSA
DR. SAVERIO GENUA
European Society of Clinical Pharmacy
il farmacista è un operatore sanitario che promuove un
impiego dei farmaci efficace, sicuro, economico per i singoli
individui della società
350
300
250
200
150
100
50
0
CONSUMI OTC
2010 IN ITALIA
318
109
69
65
N. CONFZ MILIONI
2500
2000
1500
1000
500
0
-500
2210
687
469
-5.60%
433
-3%
-1.90%
-3.80%
MIL €
Variazioni
L’indagine sul consumo di ANALGESICI OTC o SP nelle farmacie convenzionate della provincia di Firenze come
occasione per una riflessione generale su questi farmaci.
C. Marinai, P. Batacchi, T. Brocca, G. Donati Cori
U.O. Politiche del Farmaco – Azienda Sanitaria di Firenze
La capacità di consigliare il farmaco
appropriato
è
una
componente
fondamentale del ruolo del farmacista
• far comprendere gli effetti terapeutici
dei farmaci analgesici
• dare indicazioni su:
o posologia
o durata del trattamento
o associazioni da evitare
o effetti collaterali
•valutazione del paziente:
o raccolta di informazioni anamnestiche
o conoscenza delle condizioni di comorbilità
o conoscenza di eventuali allergie
o caratteristiche del dolore
VALUTAZIONI PRELIMINARI NELLA SCELTA DEL FARMACO
ANALGESICO DA BANCO
• le proprietà del principio attivo orientano la scelta verso una molecola ad
azione maggiormente analgesica o antinfiammatoria
• Il dosaggio terapeutico i prodotti da banco possono essere formulati con
dosaggi che faticano a esercitare pienamente la loro attività
• I tempi di azione la rapidità di insorgenza dell'effetto analgesico e la sua durata
nel tempo
• Le caratteristiche individuali di chi sta provando dolore; il tipo di dolore, la sede
del dolore, ma anche la sensibilità individuale a una molecola, nonché eventuali
fattori di rischio
SI PUÒ MISURARE IL DOLORE?
Per intervenire in modo efficace sul dolore è necessario quantificarne l'intensità.
Il dolore è un'esperienza soggettiva pertanto la misurazione più attendibile risulta
essere l'autovalutazione.
Misurazione del dolore
INTENSITA’
->
Quant’è forte il dolore?
QUALITA’
->
Che tipo di dolore?
LOCALIZZAZIONE
->
Dov’è localizzato?
VALUTAZIONE DEL DOLORE
scale analogiche visive (VAS)
scale numeriche
(NRS)
scale verbali
(VRS)
Che cosa favoriscono le scale di valutazione?
• Una lettura oggettiva e confrontabile della sintomatologia
• Una omogenea valutazione quali-quantitativa dell’efficacia del trattamento
• Lo scambio di informazioni tra discipline diverse
VAS (Scala visiva analogica)
Istruzioni: Se si intende valutare il dolore o il sollievo riferito ad un periodo la domanda può
essere:
Pensi al dolore e al sollievo dal dolore che può aver provato in quest’ultima settimana appena
trascorsa.
Per ciascuna delle due voci metta poi un segno sul punto che meglio corrisponde alla sua
situazione, rispetto ai due estremi della linea. La misura è in millimetri.
MOST RELIEF
NO RELIEF
È semplice
È indipendente dal linguaggio e viene facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti
Può essere facilmente replicabile
Particolarmente utile per monitorare il decorso acuto •••
VRS (Scala verbale)
• Quanto dolore ha provato nelle ultime 4 settimane?
• Quanto dolore sta provando in questo momento?
È la più comprensibile
E’poco sensibile
Particolarmente utile per il monitoraggio a lungo termine
NRS (Scala Numerica)
Considerando una scala da 0 a 10 in cui a 0 corrisponde l’assenza di
dolore e a 10 il massimo di dolore immaginabile,
quanto
valuta
l’intensità
del
suo
dolore?
TERAPIA
EFFICACE
LIEVE
MODERATO
SEVERO
Le scale numeriche, di solito da 0 a 10, sembrano le più utilizzabili nella pratica clinica.
PARACETAMOLO
L’indagine sul consumo di ANALGESICI OTC o SP nelle farmacie convenzionate della provincia di Firenze come
occasione per una riflessione generale su questi farmaci.
C. Marinai, P. Batacchi, T. Brocca, G. Donati Cori
U.O. Politiche del Farmaco – Azienda Sanitaria di Firenze
LINEE GUIDA FDA PER LA SCELTA DI ANALGESICI DA BANCO
LIMITI DI ETÀ
PARACETAMOLO
ASA
IBUPROFENE
NAPROXENE SODICO
-> due anni
-> tre anni
-> tre mesi di età
-> 12 anni - >60 anni su consiglio del medico
REVULSIVI
-> 12 anni (per motivi di sicurezza)
> 55 anni no (rischio ustione)
DURATA TRATTAMENTO
LIMITI TEMPORALI
per l’utilizzo senza controllo medico degli analgesici per uso sistemico
Adulti
10 giorni
Bambini (paracetamolo e ASA)
ibuprofene
5 giorni
2 giorni (mal di gola)
3 giorni (altri motivi)
farmaci revulsivi
7 giorni
ASSUNZIONE DI ALCOLICI
PARACETAMOLO
se si consumano tre o più bevande alcoliche al giorno, consultare il medico prima di
assumere paracetamolo o altri analgesici/antipiretici
Il paracetamolo può causare o aumentare il rischio di danni al fegato
ASA - ALTRI SALICILATI – IBUPROFENE - NAPROXENE SODICO
se si consumano tre o più bevande alcoliche al giorno, consultare il medico prima di
assumere questo farmaco o altri analgesici/antipiretici.
Questio farmaci possono causare o aumentare il rischio di emorragia gastrica
Krenzischek DA, Dunwoody CJ, Polomano RC, et al. Pharmacotherapy for acute pain: implications for practice.
J. Perianes Nurs. 2008;23(1):S28-S42.
INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI
SALICILATI
Si sconsigliano i pazienti dall'uso nel caso in cui stiano assumendo farmaci anticoagulanti
contro il diabete, la gotta o l'artrite, salvo che sotto controllo medico
IBUPROFENE
qualsiasi altro analgesico/antipiretico, farmaci da prescrizione come anticoagulanti,
qualsivoglia diuretico o qualsiasi altro farmaco
NAPROXENE SODICO
qualsiasi farmaco, qualsiasi altro analgesico/antipiretico
CONTROINDICAZIONI
ASA – IBUPROFENE - NAPROXENE SODICO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
reazione allergica a qualsiasi altro analgesico/antipiretico
gravidanza o durante l'allattamento
asma
problemi gastrici duraturi o reiterati
Ulcere
problemi di sanguinamento
pressione alta
patologie cardiache o renali
uso contemporaneo di diuretici
GESTIONE DELLE CEFALEE E FARMACI DI AUTOMEDICAZIONE
causa di dolore molto frequente nella popolazione generale: si
stima infatti che 6-9 persone su 10 soffrano di almeno un
attacco di cefalea all'anno
includono varie condizioni e possono essere di intensità,
frequenza e durata differenti, richiedono quasi sempre un
intervento farmacologico che, nella maggior parte dei casi, si
basa sull'assunzione di medicinali di automedicazione
Sono attualmente disponibili senza obbligo di prescrizione medica numerose
molecole dotate di ottima attività analgesica utili ed efficaci per il controllo delle
cefalee
La classificazione delle cefalee è complessa (si faccia riferimento a Headache Classification
Committee of the International Headache Society. The International Classification of
Headache Disorders, second edition) ed è importante saper riconoscere almeno le forme più
comuni per il corretto approccio farmacologico
Le cefalee possono essere suddivise in
cefalee primarie non conseguono ad altre cause patologiche riconoscibili.
emicrania (con e senza aura)
cefalea tensiva
cefalea a grappolo
cefalee secondarie
 infiammatorie
 infettive (sinusiti, infezioni a partenza odontogena)
 da abuso di farmaci o di sostanze tossiche (calcio antagonisti, abuso di alcool)
 da stimolazioni extracraniche (nevralgie del trigemino, malattie della colonna
vertebrale)
LINEE GUIDA DELLA
EUROPEAN FEDERATION OF NEUROLOGICAL SOCIETIES (EFNS) 2006
GESTIONE FARMACOLOGICA DELL'EMICRANIA
PARACETAMOLO
IBUPROFENE
NAPROSSENE
CEFALEA TENSIVA
1000 mg
200-800 mg
500-1000 mg
PARACETAMOLO
possono essere somministrati anche i FANS
OSSIGENO (100%) 7 litri/minuto per 15 minuti +
CEFALEE A GRAPPOLO
SUMATRIPTAN 6 mg s.c.
la molecola raccomandata non rientra tra i medicinali di
automedicazione;
la diagnosi corretta e la terapia devono essere affidate al medico
OSTEOARTROSI
analgesici da prescrizione e da banco:
PARACETAMOLO viene spesso considerato come un'opzione di prima scelta per l'artrosi moderata
ma non dovrebbe essere usato da determinati pazienti, come quelli che consumano bevande
alcoliche o le pazienti in gravidanza o che allattano
I FANS per uso sistemico sono spesso raccomandati nei casi di artrosi accompagnata da
un'infiammazione associata, ma questi farmaci sono sconsigliati nel caso di pazienti che consumano
regolarmente alcol o che assumono farmaci in grado di interagire con gli agenti in questione o
ancora durante la gravidanza e l'allattamento
analgesici topici (mentolo - capsaicina - metile salicilato)
L'American College of Rheumatology considera la capsaicina ad uso topico ed il metile
salicilato monoterapie adeguate per l'artrosi dell'anca e del ginocchio
STRATEGIE PER MINIMIZZARE GLI EFFETTI GASTROLESIVI DEI FANS
Le ulcere causate dai FANS si manifestano nel 15%-30% degli
utilizzatori abituali di questi principi attivi. Le ulcere gastriche, che
sono le più frequenti, in genere si localizzano nell'antro dello
stomaco
Gli eventi clinicamente importanti a carico del tratto
gastrointestinale superiore compaiono nel 3-4% dei pazienti che
assumono regolarmente i FANS e nell'1,5% dei casi si osservano
complicanze gravi (emorragie gastrointestinali importanti,
perforazione o ostruzione)
Laine L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drug use in the high-risk patient. Gastroenterology 2001;120:594-606.
Del Valle J, Chey WD, Scheiman JM, et al. Acid peptic disorders. In: Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, et al, eds. Textbook of Gastroenterology,
4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:1321-1376.
Fattori di rischio per ulcere e complicanze del tratto gastrointestinale
superiore indotte dai FANS
RICONOSCIUTO
POSSIBILE
DUBBIO
Dispepsia FANS
dipendente
Fumo di sigaretta
Pregresso sanguinamento
gastrointestinale associato ad ulcera
Durata terapia con FANS
Consumo di alcool
Uso concomitante di steroidi
Infezione da HP
> 65 anni
Ulcera peptica pregressa
FANS ad alte dosi
Multiterapia con i FANS o terapia
combinata con una FANS + ASA
ASA (anche a dosi antiaggreganti)
Uso di anticoagulanti o coagulopatia
Uso concomitante di antiaggreganti come
ticlopidina o clopidogrel
Comorbilità (es. malattie cardiovascolari,
artrite reumatoide)
STRATEGIE SUGGERITE PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO GASTROINTESTINALE IN PZ.
IN TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE CON FANS
Rischio
Basso
Definizione
Condotta suggerita
< 65 anni; no terapia con ASA; no FANS non selettivi in monoterapia
complicanze GI o ulcere
Moderato
Da 1 a 2 fattori di rischio (età superiore FANS parzialmente selettivi + IPP o
a 65 anni. FANS a dosi elevate, ASA a misoprostolo; inibitori selettivi
basso dosaggio
della COX-2
Elevato
≥ 3 fattori di rischio; uso concomitante Inibitori selettivi della COX-2+ IPP o
di ASA, steroidi o anticoagulanti
misoprostol
Molto
elevato
Ulcere o
pregresse
Salicilati
Acetilati
ASA
Non acetilati
Salsalato - trisalicilato
complicanze
ulcerose Inibitori selettivi della COX-2+ IPP o
misoprostol
In alternativa evitare i FANS non
selettivi e gli inibitori selettivi della
COX-2
Non salicilati FANS
non selettivi
Ibuprofen – naproxene – sulindac – ketoprofene – ketorolac – flurbiprofene –
diclofenac – indometacina - piroxicam
FANS parz selettivi
Etodolac – nabumetone - meloxicam
Inibitori COX-2
Celecoxib – etoricoxib - parecoxib
EDUCAZIONE, COUNSELLING E MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON DOLORE PERSISTENTE
L'educazione del paziente affetto da dolore persistente dovrebbe cominciare nel
momento stesso in cui si avvicina al farmacista esponendo il suo problema.
Quando il paziente chiede informazioni circa una con condizione che causa dolore, il
farmacista dovrebbe sempre domandare al paziente:
la sua età
la durata del dolore;
l'eventuale uso di altri farmaci (anticoagulanti, antiaggreganti, diuretici, cortisonici,
antidiabetici)
il consumo di alcol;
la presenza di altre patologie
asma
Ipertensione arteriosa
Ulcera gastrica o duodenale
Ipertensione arteriosa
Insufficienza renale
la presenza di allergie
eventuale condizione di gravidanza o allattamento
RUOLO DEL FARMACISTA NEI CONFRONTI DEI PAZIENTI CHE
NECESSITANO DI TERAPIA A LUNGO TERMINE CON FANS
valutare i fattori di rischio individuali per le complicanze indotte dai FANS
raccomandare le strategie terapeutiche con il miglior rapporto costo/efficacia
spiegare ai pazienti i segni e i sintomi di “allarme” indicativi di possibili
complicanze a carico del tratto gastroenterico superiore, indirizzando il pz. al
medico curante
spiegare l'uso dei trattamenti concomitanti con i PPI o il misoprostolo e il rinvio
al medico per l’eventuale utilizzazione un inibitore selettivo della COX-2
rimarcare l’importanza della compliance, indicando i tempi e i modi di
somministrazione
informare sulle reazioni avverse e le interazioni farmacologiche
nei pazienti che desiderano acquistare prodotti OTC è necessario determinare i
fattori di rischio gastrointestinale e valutare l’adeguatezza del trattamento
indicare il dosaggio OTC massimo, la durata della terapia e le possibili
complicanze gastrointestinali associate a questi farmaci.
IL CASO DELLA NIMESULIDE
I medicinali contenenti nimesulide disponibili solo su prescrizione medica sono in
commercio dal 1985. Quando fu immessa nel mercato, la nimesulide era indicata per il
trattamento di un’ampia gamma di condizioni.
Dal 2002, sono emerse delle problematiche di sicurezza derivanti dal suo utilizzo che hanno
reso necessario una revisione del suo profilo di sicurezza da parte del Comitato per i
Medicinali per Uso Umano (CHMP) dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA), che hanno
portato a restringerne l’uso.
Nell’aprile 2004:
• limitazione della dose massima giornaliera di nimesulide a 100 mg due volte al giorno
• controindicata in pazienti con problemi epatici
Nel settembre del 2007 il CHMP conclude che i benefici dei medicinali contenenti
nimesulide superavano ancora i rischi, ma che era necessario limitarne l’uso al fine di
ridurre al minimo il rischio di problemi epatici
Nel febbraio del 2010, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha inviato una Nota
Informativa Importante ai medici per raccomandare
In particolare:
 nimesulide deve essere prescritta solo come trattamento di seconda scelta
dopo un’attenta valutazione dei rischi complessivi del singolo paziente
 la dose minima efficace di nimesulide deve essere usata per il minor tempo
possibile, per non più di 15 giorni. Le confezioni non debbono contenere più di 30
compresse o bustine
 nimesulide non deve essere usata insieme ad altre sostanze epatotossiche
 non deve essere prescritto a pazienti affetti da alcolismo, a pazienti dipendenti
da droghe, o a pazienti con febbre e/o sintomi simil-influenzali
 il trattamento con nimesulide deve essere interrotto nel caso in cui
compaiano febbre e/o sintomi simil-influenzali
Dolore e MMG
CASO CLINICO
Un paziente di sesso maschile tra i 50 e i 55 anni si avvicina al farmacista con una
pronunciata andatura zoppicante.
Chiede qualcosa che lo aiuti per un problema alla caviglia, così da poter lavorare il giorno
dopo.
Colloquio/Valutazione del paziente:
qualche giorno prima, il paziente era impegnato in una partita di calcio con i suoi colleghi
dopo l'orario di lavoro. Durante la partita è caduto malamente a terra e ha sentito
chiaramente un colpo secco a livello della caviglia. Non è stato in grado di sostenere il
peso del corpo e la caviglia si è immediatamente gonfiata evidenziando una estesa
lividura.
Non ha consultato alcun medico. Ha continuato ad usare la terapia del freddo fino ad
oggi e chiede qualcosa che possa produrre un miglioramento più rapido.
La caviglia presenta ancora il livido e l'infiammazione anche se il paziente afferma che è
migliorata leggermente. Cerca di camminare senza l'ausilio di stampelle o di un bastone.
Attualmente assume idroclorotiazide per tenere sotto controllo una pressione
leggermente alta ed omeprazolo per un'ulcera. Il paziente è affetto anche da diabete di
tipo 2 ed è in terapia con un ipoglicemizzante orale per tenere sotto controllo la glicemia
Consigliare il paziente
La lesione del paziente sta migliorando lentamente, rendendo improbabile che abbia
riportato una frattura.
La crioterapia è efficace nelle prime 24-48 (forse 72) ore dalla lesione ma il paziente ha
ormai superato questo limite temporale e dovrebbe pertanto interromperla.
Andrebbe presa in considerazione la possibilità di ricorrere ad analgesici orali ma ci sono
dei problemi associati a questi medicinali.
I FANS orali possono peggiorare i problemi gastrici e sono controindicati per il paziente a
causa della sua ulcera. Inoltre, l'ibuprofene non è indicato nei casi in cui il paziente
assuma altri farmaci e, più precisamente, qualsiasi diuretico ed è pertanto inappropriato
in questo caso. Anche il naproxene è controindicato nei pazienti che assumono altri
farmaci e non dovrebbe essere usato da questo paziente. Il paracetamolo può offrire una
qualche attenuazione sintomatica.
Bendaggi caldi, borse dell'acqua calda e cuscinetti riscaldanti possono essere pericolosi
nei pazienti affetti da diabete e sono quindi controindicati in questo caso.
Revulsivi per uso topico (per esempio, mentolo, canfora, metile salicilato e capsaicina)
sono sicuri nei pazienti affetti da diabete ed in quelli che assumono molti altri farmaci,
come l'idroclorotiazide e l'omeprazolo, e anch'essi possono fornire un'attenuazione dei
sintomi.
Al paziente dovrebbe essere consigliato di tenere l'area interessata a riposo, usando le
stampelle per diversi giorni, e di tenere sollevata la gamba durante il riposo
CASO CLINICO
Una donna di 40 anni affetta dalla malattia da reflusso gastroesofageo (GERD, Gastroesophageal Reflux
Disease) assume 30 mg/die di lansoprazolo che controllano efficacemente la pirosi gastrica.
L'anno precedente le era stata diagnosticata una forma di osteoartrite in seguito all'insorgenza di un
dolore al ginocchio. La donna lamenta che il paracetamolo non riesce ad alleviare le crisi dolorose.
Avendo sentito parlare dei nuovi inibitori selettivi della COX-2, la signora ha chiesto al suo farmacista se
questi medicinali siano indicati per il suo caso. La paziente non fuma e non beve alcolici, ma è sovrappeso
(80 kg per un'altezza di 167 cm). Qual è l'approccio economicamente più vantaggioso per trattare il dolore
al ginocchio di questa paziente?
Valutazione
• Quali comorbilità (per esempio l'ulcera peptica) presenta la paziente e quali farmaci OTC, su
prescrizione, complementari o alternativi assume?
• Quali strategie non farmacologiche (terapia fisica, perdita di peso) ha provato per il dolore al
ginocchio? E con quali risultati?
• Quali fattori di rischio per gastropatie da FANS sono presenti in questa paziente?
Raccomandazioni
È necessario continuare la terapia con l'inibitore della pompa protonica (lansoprazolo) perché è efficace
per i sintomi della GERD. La valutazione del rischio suggerisce che la paziente non sia particolarmente
predisposta alle ulcere da FANS o alle complicanze gastrointestinali.
L'approccio economicamente più vantaggioso consiste nell'iniziare la terapia con un FANS non selettivo,
come il naproxene o l'ibuprofene. L'uso di un antinfiammatorio non steroideo selettivo, come l'etodolac
o il nabumetone, è un'opzione certamente più onerosa. Considerando la bassa percentuale di rischio e
la necessità di continuare il trattamento con il lansoprazolo, l'aggiunta di un FANS non selettivo per
l'osteoartrite è un'alternativa meno costosa del ricorso a un inibitore della COX-2.