XII DIPO ASL MI 2
PDT
PDTA
PERCORSO DIAGNOSTICORev.
TERAPEUTICO (PDTA)
TERAPIA DEL DOLORE ONCOLOGICO Pag. 1 di 36
INDICE
1. GRUPPO DI LAVORO ............................................................................................... 2
2. STORIA DEL DOCUMENTO ....................................................................................... 2
3. CAMPO DI APPLICAZIONE ...................................................................................... 3
4. SINOSSI DEL PROTOCOLLO .................................................................................... 4
5. ENTITÀ DEL PROBLEMA AMBITO DI APPLICAZIONE ............................................... 6
6. VALUTAZIONE DEL DOLORE .................................................................................... 7
7. MISURAZIONE DEL DOLORE.................................................................................... 9
8. LINEE GUIDA WHO E SCALA ANALGESICA A TRE GRADINI ................................... 12
9. VIE DI SOMMINISTRAZIONE................................................................................. 13
10. FANS E PARACETAMOLO ..................................................................................... 14
11. ADIUVANTI ......................................................................................................... 16
12. OPPIOIDI MINORI .............................................................................................. 18
13. OPPIOIDI MAGGIORI ......................................................................................... 21
14. TITOLAZIONE DEGLI OPPIOIDI .......................................................................... 26
15.TRATTAMENTO DEGLI EFFETTI COLLATERALI ...................................................... 27
16. AGGIUSTAMENTI DI DOSE IN CASO DI INSUFFICIENZA EPATICA E RENALE. ..... 29
17.LA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI ......................................................................... 30
TABELLA DI CONVERSIONE DEGLI OPPIOIDI ........................................................... 31
18. BREAKTHROUGH PAIN ........................................................................................ 32
19. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE.......................................................................... 32
FONTI DI RIFERIMENTO ........................................................................................ …34
1
1. GRUPPO DI LAVORO
A.O. di Melegnano
A.O. di Melegnano
Policlinico San Donato
Policlinico San Donato
Istituto Clinico Humanitas
Istituto Clinico Humanitas
ASL MI2
ASL MI2
MMG
MMG
Dott. Andrea De Monte
Dott. Raffaele Venezia
Dott. Domenico De Toma
Dott. Alberto Luporini
Dott.ssa Laura Velutti
Dott. Raffaele Cavina
Dott.ssa Emanuela Marinello
Dott. Galdino Cassavia
Dott. Raffaele Contini
Dott. Achille Maroni
2. STORIA DEL DOCUMENTO
Emesso da:
Gruppo di lavoro
Approvato da:
XII DIPO
Indice di Revisione
Rev.
Descrizione delle modifiche
Data
0
Prima emissione
30/07/12
1
Revisione
Entro dicembre 2013
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
COSA
Si applica al trattamento del dolore oncologico
A CHI
Rivolta ai Medici e, per conultazione, agli Infermieri
DOVE
ASL MI 2
PER CHI
Per i pazienti in età adulta
Premessa: gli autori si sono impegnati a verificare tutte le informazioni contenute in questo
documento, tuttavia è possibile che, indipendentemente dalla loro volontà, permangano delle
imprecisioni o degli errori. Invitiamo tutti i lettori a verificare personalmente sulla letteratura e
sulle schede tecniche dei farmaci le indicazioni, i dosaggi e le relative ulteriori informazioni.
4. SINOSSI DEL PROTOCOLLO
Un approccio razionale al trattamento del dolore oncologico prevede delle regole pratiche:
- effettuare una valutazione clinica ed anamnestica completa
- valutare e monitorare l’intensità del dolore utilizzando le apposite scale
- iniziare precocemente una terapia antalgica,
- scegliere il tipo di analgesico sulla base delle caratteristiche e dell’intensità del dolore ed
iniziare il trattamento dal corrispondente gradino della scala WHO,
- scegliere la via di somministrazione più semplice e meno invasiva,
- effettuare una opportuna titolazione,
- nelle prime fasi di trattamento, quando il dosaggio va titolato, sono preferibili formulazioni di
farmaci a emivita breve, che consentano tempestivi aggiustamenti verso l’alto o verso il basso,
- una volta stabilito il dosaggio preferire i farmaci analgesici in formulazioni farmaceutiche ad
azione prolungata,
- somministrare la terapia a dosaggi prestabiliti,
- somministrare la terapia a orari regolari,
- rivalutare con regolarità l’efficacia del trattamento,
- valutare con regolarità l’aderenza al trattamento,
- prevedere un farmaco al bisogno, definito rescue dose, di circa un sesto della dose di oppioide
nelle 24 ore per il BTP; se si utilizza il fentanyl transmucosale come farmaco rescue prevedere
una specifica titolazione,
- monitorare l’assunzione delle dosi al bisogno in aggiunta alla copertura di base, cosa che
rappresenta un criterio di valutazione dell’efficacia della terapia stessa,
- utilizzare adiuvanti appropriati secondo il meccanismo fisiopatologico del dolore,
- lasciare un intervallo di tempo sufficientemente lungo prima di introdurre un nuovo farmaco
adiuvante per consentire l'assestamento dell'effetto della terapia precedente e per distinguere le
tossicità/intolleranze,
- effettuare una rotazione degli oppioidi quando risulta inadeguato il rapporto tra effetto
antalgico e tossicità,
- effettuare un cambio della via di somministrazione in caso di modifica della compliance o della
situazione clinica,
- prevedere la possibilità di un approccio invasivo qualora un utilizzo sequenziale di più oppioidi sia
insoddisfacente,
- nella sedazione terminale utilizzare oppioidi per il loro effetto analgesico e di riduzione della
dispnea come “adiuvanti” dei farmaci scelti per la sedazione stessa.
5. ENTITÀ DEL PROBLEMA AMBITO DI APPLICAZIONE
Queste linee guida si occupano della terapia medica del dolore cronico oncologico.
Il dolore è uno dei principali sintomi che accompagnano la malattia oncologica, sia per l’elevata frequenza
sia per il suo impatto sulla qualità della vita. Il dolore accompagna tutti gli stadi della patologia
oncologica, con una percentuale che varia dal 30% al momento della diagnosi al 65-85% delle fasi
avanzate. Questo indica che il dolore in oncologia rappresenta un problema di salute pubblica mondiale,
in Italia si stimano 250.000 nuove diagnosi oncologiche all’anno. Un corretto approccio al paziente
oncologico con dolore consente un buon controllo della sintomatologia nell’85-95% dei casi mediante
terapia medica, il restante 5-15% dei pazienti può beneficiare dell’utilizzo di terapie invasive. L’iter
terapeutico del trattamento del dolore con malattia oncologica ha come obiettivo la riduzione
dell’intensità del dolore ed il miglioramento della qualità della vita.
5.1 Definizione di dolore
Il dolore è una spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un danno attuale o potenziale
di un tessuto o presunto come tale ( IASP 1979).
Il dolore, in più, secondo la definizione di Sternbeck, 1974, è ciò che il paziente dice che esso sia, ed
esiste ogni qual volta egli ne affermi l’esistenza.
Il dolore quindi è un sintomo che diventa malattia per le numerose implicazioni che comporta sulla
qualità di vita del paziente, coinvolgendone non soltanto la sfera fisica ma anche quella psichica ed
affettiva.
E’ una risposta ad una fase di allarme ed esprime una sofferenza dell’organismo che deve essere
affrontata nella sua complessità, attraverso il suo riconoscimento, la corretta valutazione ed
un’adeguata terapia quanto più possibile personalizzata.
Il dolore, in generale, può avere caratteristiche di dolore acuto e di dolore cronico.
Si può considerare il dolore acuto un dolore finalizzato ad allertare il corpo sulla presenza di stimoli,
pericolosi o potenzialmente tali, presenti nell’ambiente o nell’organismo stesso.
Tale dolore è quindi un dolore UTILE, che prima di essere affrontato e trattato va capito,
interpretato e inserito nel corretto nesso eziopatogenetico per un’ adeguata, quando possibile, terapia
della patologia causale.
Per affrontare il dolore cronico occorre un cambiamento culturale.
Quando la condizione patologica che provoca il dolore è nota e in buona parte non aggredibile, quando
il dolore è persistente nel tempo, quando la sua presenza continua instaura un circolo vizioso di
depressione, ansia e altri disturbi emotivi, e il dolore diviene sindrome autonoma con pesante impatto
sulla vita di relazione e sugli aspetti psicologici e sociali caratteristici della persona, il dolore assume
connotati di sintomo INUTILE e va trattato nel modo più tempestivo e completo possibile.
In questo senso, il dolore cronico non rappresenta solo una estensione temporale del dolore acuto, ma
assume caratteristiche qualitative completamente diverse, che necessitano di un approccio culturale e
professionale opposto.
5.2
Concetto di dolore e dolore totale
Il dolore è sempre un'esperienza soggettiva. La percezione dell’intensità del dolore non è proporzionale
al tipo o all’estensione del danno tissutale ma dipende da una interazione tra fattori fisici, psicologici,
culturali e spirituali.
Influenze psico-sociali
Dolore somatico
Dolore viscerale
Dolore neuropatico
Altri sintomi
Dolore
Sofferenza
Spirituale
Dolore Totale
Stato Psicologico
Rapporti con la
famiglia
Sofferenza
Influenze sociali:
Perdita del lavoro
Invalidità fisica
Difficoltà economiche
Paura della morte
6. VALUTAZIONE DEL DOLORE
E’ di fondamentale importanza per un approccio terapeutico ottimale l’inquadramento clinico e la
valutazione del meccanismo fisiopatologico del dolore. Una differenza tra dolore nocicettivo e
neuropatico assume rilevanza in virtù della diversa risposta ai farmaci analgesici. La qualità del dolore ci
può guidare nel comprendere il meccanismo che lo sostiene: in particolare il dolore neuropatico viene
caratteristicamente descritto dal paziente con aspetti
parestesici e/o urenti, si associa
frequentemente a disestesia o ipoestesia, è frequentemente irradiato.
Inoltre è necessario valutare le caratteristiche temporali del dolore, la sua intensità e la sua risposta al
trattamento farmacologico.
- dolore da effetto massa:
- da metastasi ossee
- da infiltrazione di plessi o strutture nervose
- da ulcerazione di cute e mucose
- da infiltrazione di strutture anatomiche quali muscoli o parenchimi
- da ostacolo alla peristalsi intestinale o delle vie urinarie
- da distensione di organi parenchimatosi
- dolore da sindrome paraneoplastica:
- interrelazione tra citochine prodotte dal tumore e dall’ospite
- dolore iatrogeno:
- acuto e cronico post chirurgico
- acuto e cronico post radioterapia
- acuto e cronico post chemioterapia
- acuto e cronico da trattamenti integrati (chemio-radioterapia)
- da trattamenti di supporto (iperalgesia da oppiacei, dolore da fattori di
crescita emopoietici, ecc)
E’ necessario valutare il meccanismo fisiopatologico, in particolare distinguere in dolore:
-
nocicettivo
somatico superficiale
somatico profondo
viscerale
neuropatico periferico
neuropatico centrale
Quindi al fine di impostare un’adeguata terapia antalgica è necessario valutare le seguenti componenti
del dolore:
-
sede e irradiazione
durata (acuto, persistente, cronico) e andamento (continuo, intermittente, colico,
incidentale)
qualità (nocicettivo, neuropatico, misto)
intensità (tramite l’uso di apposite scale)
effetti del trattamento, riduzione dell’intensità del dolore, sollievo
I punti fondamentali nella valutazione di un paziente oncologico con dolore nel corso di una visita di
terapia antalgica sono:
-
adeguato setting per il colloquio
credere ai disturbi lamentati dal paziente
raccogliere l’anamnesi generale
raccogliere l’anamnesi oncologica e storia del dolore
eseguire un esame obiettivo generale e specifico
eventuale ricorso ad indagini biochimiche o strumentali diagnostiche
definizione della sindrome dolorosa
impostazione terapeutica
rivalutazione frequente del dolore
7. MISURAZIONE DEL DOLORE
Per “oggettivare”, e quindi per misurare, il dolore vengono utilizzati degli strumenti di valutazione che
sono costituiti da scale di intensità o di sollievo e da questionari, ovvero strumenti che sono
rispettivamente mono o multidimensionali.
Vi è una sostanziale analogia riguardo alla validità e affidabilità delle tre scale unidimensionali più
comunemente utilizzate:
-
Scale di intensità monodimensionali: scale analogiche visive (VAS), scale numeriche
(NRS), scale verbali (VRS)
Scale di sollievo: da 0-100%, scale verbali
Le scale multidimensionali valutano intensità del sintomo, sede del dolore, motivi di insorgenza, momento
di insorgenza, durata, concomitanza con altri eventi, sintomi associati, comportamenti adottati o
conseguenti:
-
Questionari multidimensionali: McGill Pain Questionaire, Brief Pain Inverntory,
Questionario Italiano del dolore (QUID), Memorial Pain Assesment Card.
Scale delle espressioni facciali
Altro: diario del dolore, mappe del dolore
Nel nostro contesto abbiamo scelto di utilizzare una scala numerica (NRS) a 11 livelli, da 0 a 10, questo
indicatore viene considerato un parametro vitale e registrato quotidianamente in cartella nei pazienti
ospedalizzati, inoltre viene rilevato al momento del dolore episodico intenso.
Questo tipo di scala è ben accetta dai pazienti, è sensibile ai cambiamenti, è una scala su cui esistono
dati di riferimento per l’interpretazione dei punteggi e delle variazioni di punteggio. In pazienti con
disfunzioni cognitive si consiglia l’uso di scale verbali con un limitato numero di livelli (scala a 6 livelli). In
particolari situazioni di stress psicologico risulta più agevole somministrare una VAS.
Monitoraggio degli aspetti temporali
L’aspetto temporale più rilevante è la presenza di episodi di dolore più intenso, definito breakthrough
pain (BTP) o dolore episodico intenso (DEI). A proposito della misurazione di questo aspetto esistono
delle scale in lingua inglese in corso di validazione. Il dolore può inoltre avere dei cambiamenti di
intensità nel corso delle 24 ore come conseguenza di mobilizzazione, riposo, influenza di terapia
farmacologia adiuvante concomitante (come ad esempio corticosteroidi). Una valutazione attenta degli
aspetti temporali può evidenziare il così detto effetto fine dose in pazienti che assumono farmaci a
rilascio controllato per os nei quali il dolore si presenta tipicamente poco prima del momento previsto
per la successiva assunzione.
Misurazione degli effetti del trattamento
Si tratta di valutare l’intensità del dolore dopo il trattamento riproponendo le scale precedentemente
utilizzate. Il sollievo dal dolore costituisce un aspetto distinto dalla differenza aritmetica fra le
misurazioni di intensità pre e post trattamento. Come scala del sollievo comunemente si utilizzano scale
verbali (es scala a 5 items).
8. LINEE GUIDA WHO E SCALA ANALGESICA A TRE GRADINI
L’WHO ha stilato le Linee Guida per il trattamento del dolore indicando una scala analgesica che
prevede il passaggio graduale dall’uso dei FANS a quello degli oppioidi deboli fino all’impiego degli
oppioidi forti in base all’intensità del dolore, con o senza l’aggiunta di farmaci adiuvanti (scala a tre
gradini).
Strategia terapeutica antalgica generale basata sulla scala a tre gradini del WHO: la terapia
medica del dolore nel paziente oncologico è basata sull’impiego dei farmaci previsti dai tre gradini
dell’WHO e degli adiuvanti; richiede una particolare attenzione sia nella scelta della via di
somministrazione che in quella delle molecole da impiegare, preferendo sempre quelle che espongono al
minor rischio di interazioni farmacologiche.
Primo gradino per dolore lieve
Analgesici non oppioidi: paracetamolo, FANS, adiuvanti.
Secondo gradino se il dolore persiste o aumenta diventando da lieve a moderato.
Oppioidi minori: codeina, tramadolo (più eventualmente FANS, paracetamolo, adiuvanti).
Terzo gradino se il dolore persiste o aumenta diventando da moderato ad intenso.
Oppioidi maggiori: morfina, metadone, ossicodone, fentanyl, buprenorfina, idromorfone (più
eventualmente FANS, paracetamolo, adiuvanti).
- questo approccio a tre gradini secondo la scala WHO tratta efficacemente il 70-80% dei pazienti.
- se intolleranza o inefficacia dell’oppioide impiegato optare per rotazione degli oppioidi (della molecola
o della via di somministrazione) in questo modo si recupera efficacia nel 10-20% dei pazienti.
- de dolore è persistente dopo rotazione degli oppioidi e/o cambio della via di somministrazione
prevedere un approccio invasivo, in questo modo si può trattare il restante per il 2-5% dei pazienti.
9. VIE DI SOMMINISTRAZIONE
La via di somministrazione di prima scelta nella terapia del dolore in questo ambito di applicazione deve
essere quella meno invasiva, in particolare è quella orale ed in seconda battuta quella transdermica.
Entrambe queste vie di somministrazione sono semplici, non invasive, ben tollerate, non dolorose, quindi
gradite al paziente
La via transdermica diviene la prima scelta quando si ha un paziente con:
difficoltà nella deglutizione
disturbi gastrointestinali
non autosufficiente
trattamento con molti farmaci
Vie di somministrazione alternative sono la sottocutanea, la endovenosa, la intramuscolare, la rettale, la
topica, la transmucosale (sublinguale, buccale, intranasale).
La scelta della via di somministrazione si basa sull’anamnesi, sull’esame obiettivo, sulla storia di malattia,
sull’anamnesi farmacologica, sulla compliance del paziente, sul contesto di cura (reparto, DH,
ambulatorio, consulenza in altro reparto, domicilio).
In particolare vi sono dei passi fondamentali prima di scegliere la via di somministrazione:
-
Valutazione clinica ed anamnestica generale
Valutazione delle necessità terapeutiche
Valutazione della funzione gastrointestinale
Valutazione dello stato degli accessi venosi
Valutazione dello stato della cute e del tessuto sottocutaneo
Valutazione degli indici della coagulazione e delle piastrine
Valutazione delle mucose orali e nasali
Quindi:
-
Scelta della via di somministrazione
Scelta della molecola
La rotazione della via di somministrazione è, insieme a quella della molecola, una delle strategie per
affrontare situazioni cliniche nelle quali l’indice terapeutico non sia ottimale o per insufficiente
analgesia, o per soddisfacente analgesia con eventi avversi non controllabili. Inoltre il cambiamento della
via di somministrazione si rende necessario in caso venga meno la compliance del paziente o le condizioni
cliniche siano in qualche modo mutate.
POTENZIALI APPLICAZIONI CLINICHE DELLE DIVERSE VIE DI
SOMMINISTRAZIONE DEGLI ANALGESICI
Situazione clinica
orale
sublinguale
rettale
sottocute
intravenosa transdermica
spinale
Vomito/nausea
-
++
++
++
++
++
++
Occlusione intestinale
-
++
++
++
++
++
++
Disfagia
-
++
++
++
++
++
++
Diarrea
+
++
-
++
++
++
++
Lesioni peri-anali
++
++
-
++
++
++
++
Disturbi della
coagulazione
++
++
++
-
++
++
-
Immunodepressione
++
++
++
-
++
++
-
Edema/anasarca
++
++
++
-
++
-
++
Frequenti cambi dose
++
++
++
++
++
-
+
Adattamento
farmacologico
++
++
+
+
++
-
+
Breakthrough pain
++
++
++
++
++
-
-
Disturbi cognitivi
-
+
++
++
++
++
+
10. FANS E PARACETAMOLO
Classificazione chimica dei principali FANS
-
derivati dell’acido salicidico: acido acetilsalicidico, diflunisal, salsalato
derivari indolacetici: indometacina, sulindac, etodolac
derivati eteroarilacetici: ketorolac, diclofenac, tolmetin
derivati
arilpropionici:
ibuprofene,
ketoprofene,
naprossene,
dexketoprofene
fenamati: acido mefanamico, acido meclofenamico
derivati enolici: oxicami (piroxicam, tenoxicam), pirazolidinedionici
alkanoni: nabumetone
inibitori della Cox 2 di media selettività: nimesulide
inibitori della Cox 2 al alta elettività: celecoxib, rofecoxib
derivati para-aminofenolici: paracetamolo
Vengono sottolineati quelli di maggiore utilizzo.
Tossicità dei FANS:
gastrointestinale
renale
ematologica
neurologica
altre: es. ipersensibilità
flurbiprofene,
Il paracetamolo in formulazioni di associazione a codeina o tramadolo viene utilizzato nel secondo
scalino. In associazione a ossicodone fa parte dei farmaci del terzo scalino anche se a bassi dosaggi
questa associazione può essere considerata un farmaco del secondo scalino.
10.1
Forma e posologia, dosi
FARMACO
PARACETAMOLO *
IBUPROFENE
KETOPROFENE
NAPROSSENE
ACIDO ACETIL
SALICIDICO
DICLOFENAC LENTO
RILASCIO
DICLOFENAC
POTASSICO
KETOROLAC
ACIDO MEFENAMICO
NABUMETONE
PIROXICAM
MELOXICAM
CELECOXIB
DOSE MASSIMA
GIORNALIERA
RACCOMANDATA
(MG)
massima consigliata
4000, dose tossica
7.500 oppure
150 mg /kg
3200
TEMPO
PER PICCO
MASSIMO
(ORE)
1
1-2
1.8-2.5
300
0.5-2
2-4
1500
3000
2-4
1-2
12-15
3.5
Cp 100 mg
225
2-3
1-2
Cp 25-50-75 mg
200
1
1-2
Os 40
Ev-im 90
0.5-1
3.8-8.6
1000
2000
20
15
800
2-4
3-6
3-5
5-10
2-4
2-4
24
30-86
15-20
6-12
FORMULAZIONI
E DOSAGGI
DISPONIBILI
Cp, supposte, fiale ev
500-1000 mg
Cp 200-400-600 mg
Cp a rilascio
modificato 800 mg
Cp 25-75 mg
Cp 100-150-200 mg
rilascio modificato
Cp 250-375-500 mg
Cp 500 mg
Cp 10 mg
Gtt 20mg/ml
Fl 10-30
Cp 250-500 mg
Cp o granuli 1000 mg
Cp 20 mg
Cp 7.5-15 mg
Cp 100-200 mg
EMIVITA,
(ORE)
1-4
*il paracetamolo esiste in commercio associato a svariate alti principi attivi, ed anche in associazione di
più principi attivi:
acido acetilsalicilico
acido ascorbico
caffeina
clorfenamina
isopropamide
fenilefrina
propifenazone
feniramina
prometazina
destrometorfano
pseudoefedrina
difenidramina
11. ADIUVANTI
Gli adiuvanti sono farmaci che pur non essendo antidolorifici in senso stretto contribuiscono con
meccanismi diretti e indiretti all’efficacia analgesica del trattamento. La scelta dell’adiuvante dipende
dal tipo di dolore presentato dal paziente, o eventualmente dal sintomo che ad esso si associa, tenendo
presente che non sostituiscono gli analgesici
EFFETTO
ANALGESICO
DIRETTO
antidepressivi
anticonvulsivanti
corticosteroidi
bifosfonati
inibitori dei
recettori NMDA
baclofen
clonidina
adenosina
antistaminici
neurolettici
progestinici
AZIONE CONTRASTANTE
GLI EFFETTI COLLATERALI
antiemetici
lassativi
psicostimolanti
EFFETTO ANALGESICO
INDIRETTO
antinfiammatori /
antiedemigeni
antispastici
antisecretori
antitussigeni
miorilassanti
ansiolitici
antibiotici
antiacidi
In questo ambito vengono analizzati alcuni farmaci del primo gruppo: questi farmaci non sono efficaci
per il dolore nocicettivo acuto e la maggior parte trova impegno nel dolore neuropatico cronico.
-
antidepressivi:
il meccanismo d’azione è verosimilmente legato alla ricaptazione della norepinefrina e della
serotonina. Il loro effetto analgesico probabilmente è indipendente da quello
antidepressivo, è di più rapida insorgenza (3-10 giorni) e a dosaggi inferiori del 30-50%
rispetto a quanto si osserva nei sintomi depressivi.
La amitriptilina è il farmaco di scelta quando si vuole ottenere anche un’azione ipnotica
soprattutto nelle ore serali. Inizialmente si consiglia di somministrarla a basse dosi e alla
sera (10 mg negli anziani, 25 mg nei giovani) per aumentarle successivamente (50/150 mg
giorno) fino al raggiungimento del dosaggio efficace nell’arco di una settimana.
-
anticonvulsivanti:
sono indicati nel dolore neuropatico. Hanno un effetto stabilizzante di membrana
attraverso un’azione sui recettori dell’acido gamma aminobutirrico (GABA).
Particolarmente utilizzati nel dolore neuropatico sono:
pregabalin (inizio con 50/75 mg die fino a 600 mg die),
gabapentin (inizio con 200/300 mg die fino a 3.600 mg die),
carbamazepina (inizio con 200 mg die fino a 1.200 mg die),
oxcarbazepina (inizio con 300 mg die fino a 1.800 mg die),
valproato sodico (inizio con 200 mg ogni 12 ore, fino a 600 mg die),
fenitoina (da 50 a 200 mg die),
clonazepam (inizio con 0.5 mg, dosaggio da personalizzare)
Questi farmaci vanno somministrati con prudenza iniziando con dosaggi bassi al fine di
ridurre al minimo gli effetti collaterali. Si procede aumentando gradualmente il dosaggio
fino al raggiungimento di un dosaggio terapeutico.
I farmaci di scelta di questa categoria sono il pregabalin e il gabapentin.
-
corticosteroidi:
possiedono effetto analgesico indiretto, mediante azione antinfiammatoria e antiedemigena,
e diretto mediante riduzione della ipereccitabilità delle fibre nervose lese. I
corticosteroidi vengono pertanto utilizzati in presenza di dolore nocicettivo viscerale,
osseo e neuropatico da compressione e/o invasione del tessuto nervoso, nell’ipertensione
endocranica, nella compressione acuta del midollo spinale, nel linfedema sintomatico e nella
distensione della capsula glissoniana.
Il prednisone, il metil-prednisolone ed il desametasone sono gli steroidi più utilizzati.
La prima scelta solitamente ricade sul desametasone.
-
neurolettici:
si utilizzano farmaci come la promazina e l’aloperidolo, possono essere utilizzati per il
tenesmo, per la sensazione fantasma dopo amputazione del retto o cistectomia. L’effetto
analgesico è anche da attribuire a fenomeni indiretti quindi il miglioramento del sonno, la
diminuzione dell’ansia e il controllo della nausea.
11.1
Principali farmaci adiuvanti utilizzati nel dolore neuropatico
FARMACO
FORME E POSOLOGIA
DOSE INIZIALE
DOSE MASSIMA
EMIVITA
RACCOMANDATA
ORE
antidepressivi
amitriptilina
cp 10-25 mg
gtt 40 mg/ml
10-25 mg die
50-75 mg
15-90
venlafaxina
cp 37.5-75-150 mg
75 mg die
375 mg
15
duloxetina
cp 30-60 mg
30 mg
60-90 mg
8-17
clorimipramina
nortriptilina
fluoxetina
cp 10-75 mg
cp 10-20-25 mg
cp 20 mg
10-25 mg die
30-75 mg
20 mg die
250 mg
150 mg
80 mg
35-50
2-7 gg
cp 1-5-10 mg
gtt e 10 mg/ml2 mg/ml
fiale 2-5 mg
cp 25 mg
fl 50 mg
gtt 4g/100ml
-
-
12-36
25 mg die
-
6
carbamazepina
cp 200-400 mg
100 mg x 2
1200 mg
22-37
gabapentin
cp 100-200-300-400800 mg
cp 25-50-75-100-150200-225-300 mg
100 mg x 2
3600 mg
5-7
25 mg x 2
600 mg
5-6.5
fenitoina
cp 100 mg
50 mx 2
200 mg
12-36
valproato di sodio
soluzione granulare 100250-500-1000 mg
fl 400 mg
200 mg x 2
1200 mg
8
antipsicotici - neurolettici
aloperidolo
promazina
anticonvulsivanti
pregabalin
12. OPPIOIDI MINORI
I farmaci del secondo gradino della scala WHO per il trattamento del dolore lieve moderato, gli oppioidi
minori, sono la codeina ed il tramadolo.
12.1
Codeina
La codeina è strutturalmente simile alla morfina, da cui differisce per un radicale metilico da cui il nome
di metil-morfina. L’efficacia analgesica è nettamente inferiore alla morfina, con rapporto equianalgesico di 1:10, viene utilizzata anche per la sua capacità di ridurre il riflesso della tosse (effetto
bechico degli oppioidi) e viene normalmente assunta per via orale. Ha una emivita plasmatica di circa 3 h
ed un effetto analgesico di durata variabile tra 3 e 6 h. I dosaggi utilizzati per il trattamento del
dolore moderato sono compresi abitualmente tra i 30 ed i 60 mg ogni 4-12 ore, gli effetti collaterali
sono poco intensi.
La codeina utilizzata a scopo analgesico esiste in formulazioni per os associata al paracetamolo, in
particolare vi sono formulazioni in granulato, compresse e cialde effervescenti che contengono 30 mg di
codeina e 500 mg di paracetamolo. Non esiste dose tetto per la codeina ma vi è un dosaggio massimo di
paracetamolo sopra il quale vi è il rischio di tossicità epatica. Il dosaggio massimo di paracetamolo
consigliato è 4000 mg die. Negli adulti è considerata tossica una dose di paracetamolo 150 mg/kg di
paracetamolo o una dose totale di 7,5 g, senza considerare il dosaggio in mg/kg.
Il trattamento iniziale prevede due somministrazioni, ogni 12 ore. Tendenzialmente si utilizzano fino a
4-6 compresse/bust al giorno, in 2-4 somministrazioni, quindi 3 gr di paracetamolo, prima di passare ad
un oppioide maggiore.
Preparazioni disponibili:
compresse, cialde effervescenti, bustine contenenti 500 mg di paracetamolo + 30 mg di codeina,
compresse da 400 mg di paracetamolo + 20 mg di codeina, supposte da 400mg di paracetamolo + 20 mg
codeina e da 200 mg di paracetamolo + 10 mg di codeina.
Nomi commerciali:
Tachidol ®, bustine, compresse da 500 mg di paracetamolo + 30 mg di codeina
Co-efferalgan® cialde eff e compresse, da 500 mg di paracetamolo + 30 mg di codeina
Codamol® cialde eff da 500 mg di paracetamolo + 30 mg di codeina
Lonarid® compresse da 400 mg di paracetamolo + 20 mg di codeina, supposte da 400 mg di
paracetamolo + 20 mg di codeina e da 200 paracetamolo + 10 mg codeina
12.2
Tramadolo
E’ una molecola sintetica che diversamente dagli altri analgesici centrali possiede un doppio meccanismo
d’azione centrale: debole affinità per i recettori μ degli oppioidi e inibizione del reuptake della
noradrenalina e della serotonina a livello del sistema discendente di controllo inibitorio sulla
trasmissione dei messaggi nocicettivi comportandosi in modo analogo agli antidepressivi triciclici. Il
tramadolo agisce quindi anche sul dolore neuropatico. Viene rapidamente assorbito per via orale con
picco plasmatico a 2 h, la sua emivita è di 6-8 ore. Ha metabolismo epatico ed escrezione
prevalentemente renale. Sono necessari aggiustamenti di dose nel caso di pazienti epatopatici, anziani e
con IRC.
Il tramadolo esiste in formulazioni in gocce a rapido rilascio, in compresse a rapido rilascio, in
compresse a rilascio controllato o SR, in formulazioni a lento rilascio con durata di azione di 24 ore in
mono-somministrazione ed in supposte. La formulazione in gocce viene utilizzata per la titolazione e per
il dolore episodico intenso. Le formulazioni SR o mono-somministrazione per la terapia di mantenimento.
Inoltre il tramadolo è disponibile in formulazione in fiale per somministrazione parenterale, in questo
caso viene utilizzato per il dolore episodico intenso e per la terapia di mantenimento nei pazienti
ospedalizzati. Il dosaggio iniziale di tramadolo è di 25-50 mg 2-4 volte al giorno partendo con la
formulazione in gocce, quindi partendo da 10-20 gtt ogni 6-12 ore. Dopo la titolazione si passa a
formulazione SR 50 o 100 mg ogni 12 ore oppure 150 o 200 mg nella formulazione a lenta durata, ogni
24 ore, comunque il dosaggio massimo consigliato è di 400 mg nelle 24 ore. il dosaggio massimo usuale di
tramadolo è di 400 mg nelle 24 ore.
Inoltre il tramadolo è disponibile in associazione con il paracetamolo, tale associazione presenta un
rapporto di dosi ben bilanciato pari a 9:1, quindi si tratta di compresse che contengono 325 mg di
paracetamolo e 37.5 mg di tramadolo. Alla dose massima consigliata di 8 compresse al giorno si è ancora
lontani dalla dose di paracetamolo che si considera prudenziale (2.6 g invece che 3-4 g). La dose media
utilizzata è di 4 compresse al giorno, in 2-4 somministrazione, iniziando con un dosaggio di 2 compresse
al giorno in due somministrazioni. Il dosaggio tetto di tramadolo è 400-600 mg nelle 24 ore, comunque
il dosaggio massimo consigliato è di 400 mg nelle 24 ore. Le compresse non vanno masticate.
Preparazioni disponibili
gocce
compresse
compresse SR per somministrazione ogni 12 ore
compresse RP a rilascio prolungato per somministrazione ogni 24 ore
supposte
compresse in associazione a paracetamolo
Nomi commerciali
Contramal® gtt 10 g/100 ml, gtt 30 ml al 10%, cp 50-100 mg, fiale 50-100 mg
Tradonal® cp 50-100-200 mg
Tralodie® cp 100-150-200 mg (1 somministrazione die)
Adamon® cp 150-200 mg (1 somministrazione die)
Tramalin® cp 100 mg
Traflash® cp 50 mg orodispersibili
Fortradol® cp 50-100 mg, cp 150-200 (1 somministrazione die) fl 50-100 mg, gtt 10 g/100 ml
Tramadolo Viatris® gtt 10g/100 ml, cp 50 mg, fl 50 mg
Tramadolo Hexan® gtt 10g/100 ml, cp 50-100 mg, fl 50-100 mg, supposte da 100 mg
In associazione: Patrol®, Kolibri® cp da 325 mg di paracetamolo e 37.5 mg di tramadolo
12.3 TAPENTADOLO
Il tapentadolo è un analgesico con una azione centrale che agisce come agonista sul recettore μ-oppioide
e come un inibitore della ricaptazione della noradrenalina (NARI).
L'assorbimento del farmaco dopo somministrazione orale è rapido e raggiunge un massimo circa 1,5 ore
dopo l'assunzione. Il farmaco circola prevalentemente sotto forma di metaboliti coniugati.
L'escrezione è parimente rapida e completa ed avviene quasi esclusivamente per via renale (95% entro
le 24 ore).
La contemporanea somministrazione di acetaminofene, naprossene od acido acetilsalicilico non
determina significative alterazioni delle concentrazioni del tapentadolo, e pertano non necessita alcun
aggiustamento posologico.
Il farmaco è approvato per il trattamento a lungo termine del dolore cronico severo, sia negli USA che
in Europa. Tapentadolo va assunto due volte al giorno, ogni 12 ore circa; occorre che i pazienti inizino il
trattamento con singole dosi da 50 mg di tapentadolo compressa a rilascio prolungato somministrate
due volte al dì. Dopo aver instaurato la terapia, la dose va titolata su base individuale a un livello che
produca un'analgesia adeguata e riduca al minimo gli effetti indesiderabili. Esperienze ricavate da
sperimentazioni cliniche hanno evidenziato che uno schema di titolazione con incrementi pari a 50 mg di
tapentadolo compresse a rilascio prolungato due volte al dì ogni 3 giorni è appropriato per ottenere un
controllo adeguato del dolore nella maggior parte dei pazienti. Dosi giornaliere complessive di
tapentadolo superiori a 500 mg non sono state ancora studiate e per tale ragione non sono
raccomandate
L'efficacia del tapentadolo è stata studiata anche in soggetti affetti da polineuropatia diabetica
periferica: anche in questo sottogruppo di pazienti il farmaco è risultato efficace e ben tollerato al
dosaggio variabile dai 100 ai 250 mg bid (due volte al dì). Il tapentadolo si è dimostrato molto utile
anche nel dolore neuropatico.
Tra gli effetti collaterali, i più frequenti sono quelli inerenti al tratto gastrointestinale ed al sistema
nervoso centrale: nausea, vomito per stimolazione diretta della CTZ, vertigini, cefalea e sonnolenza. È
stata inoltre segnalata la possibilità di stipsi. Il tapentadolo condivide la maggior parte degli effetti
collaterali delle altre sostanze oppioidi e la frequenza degli stessi è paragonabile o significativamente
ridotta se confrontato con l'ossicodone. Come per la morfina il tapentadolo può dare depressione
respiratoria tramite la depressione del centro del respiro.
Il rischio di sviluppo di sintomi da astinenza, a seguito di sospensione improvvisa della assunzione,
sembra essere basso. È stato segnalato il rischio di idee suicide e di tentato suicidio: tuttavia non è
chiaro in che misura questo rischio sia direttamente correlato con la situazione base del paziente
caratterizzata dal dolore cronico.
Preparazioni disponibili
compresse
Nomi commerciali
Palexia® cp 50 mg
13. OPPIOIDI MAGGIORI
Gli oppioidi maggiori costituiscono la principale categoria di farmaci per il trattamento del dolore nei
pazienti oncologici.
Gli oppioidi maggiori attualmente utilizzati sono
morfina
ossicodone
idromorfone
metadone
fentanyl
buprenorfina
Gli oppioidi maggiori vengono utilizzati per il dolore moderato-severo nel terzo gradino della scala
WHO, essi non hanno effetto tetto.
La somministrazione di oppioidi maggiori deve tener conto delle seguenti raccomandazioni:
iniziare con un preparato a rapido rilascio ogni 4 ore fino a trovare la dose ottimale (vedi
paragrafo sulla titolazione);
una volta individuata la dose ottimale somministrare prodotti a lento rilascio;
prediligere una via di somministrazione semplice, non invasiva, ovvero gradita al paziente
come quella orale o transdermica;
controllare frequentemente l’efficacia della terapia analgesica;
-
13.1
tenere presente il verificarsi della tolleranza e della natura evolutiva del dolore
oncologico e di conseguenza prevedere incrementi di dosaggio;
somministrare fin dall’inizio un trattamento per il controllo della stipsi;
valutare l’opportunità di una copertura antiemetica nei primi giorni secondo la storia
farmacologica precedente del paziente;
valutare lo stato di idratazione del paziente.
Morfina
E’ un agonista puro sui recettori degli oppioidi δ, κ e μ. Vi è una sostanziale sovrapposizione di efficacia
della morfina nelle varie formulazioni rispetto agli altri oppioidi maggiori.
Secondo le recenti indicazioni della EAPC del 2012 vi è una sostanziale equivalenza tra mofina,
ossicodone e idromorfone.
La morfina esiste in formulazioni orali in gocce o fialoidi a rapido rilascio che sono utilizzate per la
titolazione e per il dolore episodico intenso. Una volta stabilito il dosaggio si passa a formulazioni a lento
rilascio con somministrazione ogni 12 ore. In un numero limitato di pazienti è necessaria una
somministrazione ogni 8 ore per l’ottimale copertura antalgica nelle 24 ore. Questo a causa della
variabilità interindividuale su base genetica della velocità di metabolizzazione della molecola. Tuttavia
non è giustificato iniziare una terapia con morfina a lento rilascio ogni 8 ore.
La formulazione in fiale viene utilizzata per la via sottocutanea per la titolazione, per il dolore episodico
intenso e per la terapia di mantenimento soprattutto con l’opzione della somministrazione in infusione
continua. L’infusione continua di morfina in alternativa può utilizzare la via endovenosa. Il rapporto di
equianalgesia tra la morfina orale e quella parenterale è di 1:2, 1:3 (30 mg orale = 10-20 mg
parenterale). Essa ha una disponibilità sistemica, quando assunta per via orale, del 15-65% circa con una
larga variabilità interindividuale. I metaboliti possono dare fenomeno di accumulo in presenza di
insufficienza renale. Le compresse non vanno masticate, spezzate o tritate. Possiede una limitata
efficacia nei confronti del dolore neuropatico.
Preparazioni disponibili:
gocce
fialoidi
confetti
fiale
Nomi commerciali
Oramorph® gtt 20 mg/1 ml, 10 mg = 4 gtt, fialoidi per os da 10 da 30 mg, sciroppo da 100 ml a 2 mg/ml.
MS Contin®, Skenan®, Twice® confetti da 10-30-60-100 mg
Morfina cloridrato fl 10-20 mg/1 ml, fl da 50 mg/5 ml
13.2
Ossicodone
E’ un oppioide semisintetico con elevata affinità per recettori μ, κ e δ. L’ossicodone esiste in
formulazioni orali a rapido rilascio in associazione a paracetamolo (dosaggi crescenti di ossicodone si
associano a un dosaggio fisso di paracetamolo). L’uso di questa formulazione prevede 4 somministrazioni
giornaliere. Questa formulazione può essere utilizzata anche per il dolore episodico intenso e per la
titolazione. Inoltre l’ossicodone è disponibile in formulazione a rilascio controllato. In questo caso le
somministrazioni sono ogni 12 ore. In un numero limitato di pazienti è necessaria una somministrazione
ogni 8 ore per la ottimale copertura antalgica nelle 24 ore. Questo a causa della variabilità
interindividuale su base genetica della velocità di metabolizzazione della molecola. Tuttavia non è
giustificato iniziare una terapia con ossicodone a lento rilascio ogni 8 ore. L’ossicodone inoltre è
disponibile in associazione al naloxone con dosaggi dei due principi in proporzione fissa 2:1. Il naloxone è
un antagonista dei recettori per oppioidi che agisce solo a livello intestinale senza sostanziale
assorbimento sistemico, tale formulazione viene utilizzata per ovviare alla stipsi da oppioidi con
meccanismo patogenetico. Non esiste tetto massimo per il dosaggio di ossicodone, tuttavia nelle
formulazioni in associazione al paracetamolo quest’ultimo farmaco determina il dosaggio massimo
consentito. Per quanto riguarda l’associazione con naloxone la massima dose giornaliera considerata
prudenziale dipende dal naloxone stesso ed è di 80 mg di ossicodone e 40 mg di naloxone. Se il paziente
necessita di dosaggi più alti di oppioide, è possibile aggiungere solo ossicodone a rilascio controllato. Le
compresse non vanno masticate, spezzate o tritate. Non abbiamo a disposizione formulazioni parenterali
o transdermiche di ossicodone
Formulazioni disponibili
Compresse a rapido rilascio in associazione a paracetamolo
Compresse in formulazione a lento rilascio
Compresse a lento rilascio in associazione a naloxone
Nomi commerciali
Depalgos® in associazione a paracetamolo cp a dosaggio fisso di 325 mg con ossicodone 5-10-20 g
Oxycontin® a lento rilascio cp da 5-10-20-40-80 mg
Targin® in associazione a naloxone cp da 5-10-20 mg
13.3
Idromorfone
E’ un oppioide semisintetico, agonista puro dei recettori μ. L’idromorfone è presente in unica
formulazione a dosaggio controllato con mono-somministrazione quotidiana ogni 24 ore. Prima di iniziare
una terapia con idromorfone è utile titolare il trattamento con morfina orale a rapido rilascio il farmaco
infatti deve preferibilmente essere utilizzato quando il dolore è stabilizzato. Tuttavia secondo le
recenti indicazioni EAPC è possibile iniziare direttamente con un basso dosaggio di idromorfone a
rilascio controllato. Per un’adeguata terapia con idromorfone è necessario che la funzionalità intestinale
sia conservata e non vi siano esiti chirurgici con anse cieche, patologie dell’ultimo tratto dell’intestino e
che non vi sia una sindrome da intestino corto. Questo perché il farmaco viene rilasciato costantemente
nell’intestino per 24 ore dalla compressa che si comporta come un serbatoio con membrana
semipermeabile, l’involucro della compressa non viene digerito e viene eliminato con le feci. Le
compresse non vanno masticate, spezzate o tritate. In Italia non sono commercializzate formulazioni
parenterali.
Formulazioni disponibili
Compresse a rilascio controllato
Nome commerciale
Jurnista® cp da 4-8-16-32-64 mg
13.4
Metadone
E’ un oppioide di sintesi, agonista puro dei recettori degli oppioidi. Tale farmaco può essere una valida
alternativa ai farmaci precedentemente trattati quando inefficaci o non tollerati, tuttavia
l’equianalgesia non è lineare. Ha biodisponibilità orale elevata (85%) ed una cinetica complessa:
inizialmente la durata dell’effetto analgesico è di 4-6 ore e l’emivita di 24 ore con una variabilità
individuale elevata (13-50 ore). Dosi ripetute determinano un accumulo del farmaco e la durata
dell’effetto analgesico aumenta a 8-12 ore. Il trattamento iniziale richiede fino a 6 somministrazioni al
giorno, cronicamente sono sufficienti 1-2 somministrazioni al giorno. La titolazione non è semplice. Nel
passaggio da morfina a metadone il fattore di conversione appare dose dipendente, infatti per dosaggi
di morfina per via orale maggiori di 300 mg/die è stato suggerito un fattore di 12 (morfina per os 1200
mg = metadone per os 100 mg), fra 90 e 300 mg un fattore di 8 (morfina per os 240 = metadone 30 mg)
e sotto i 90 mg un fattore di 4 (morfina per os 80 mg = metadone 20 mg).
Formulazioni disponibili
Soluzione orale da 1 mg/ml e da 5 mg/ml
fiale im da 10 mg
Nomi commerciali
Eptadone® flaconcini di soluzione orale da 5-10-20-40-80 mg, fiale im/sc da 10 mg
Metadone Molteni® soluzione orale, 1mg/ml, 5mg/ml
13.5
Fentanyl
E’ un oppioide sintetico, agonista puro sui recettori μ, con una potenza nettamente superiore a quella
della morfina, infatti i dosaggi sono calcolati in μg e non in mg. Il fentanyl esiste in formulazione
transdermica, transmucosale e in fiale per somministrazione parenterale. Quest’ultima formulazione è di
pertinenza anestesiologica e prevalentemente utilizzato nel dolore acuto post operatorio e come
trattamento antalgico associato ad anestetici in corso di chirurgia. Le formulazioni di nostro interesse
sono quelle transdermica e transmucosale. La prima, una formulazione ovviamente a lento rilascio, viene
utilizzata per la terapia di mantenimento dopo titolazione con morfina a rapido rilascio o per una
rotazione degli oppioidi. E’ possibile iniziare con il dosaggio di 12 μg/ora provenendo da un secondo
scalino WHO senza titolazione. Il cerotto di fentanyl deve essere sostituito ogni 72 ore, tuttavia in
alcuni pazienti può essere necessario un cambio dopo 60-48 ore per inadeguata copertura antalgica del
terzo giorno. Al di fuori di questi casi particolari non è giustificato cambiare il cerotto, se
correttamente posizionato, ogni 48 ore. La formulazione transmucosale esiste per la mucosa orale e per
la mucosa nasale, viene utilizzata per il dolore episodico intenso. L’effetto antalgico di queste
formulazioni è di rapida insorgenza (5-15 minuti) e di breve durata (1-2 ore), caratteristiche che
rendono la molecola adatta all’impiego anche ad intervalli ravvicinati. Le formulazioni transmucosale per
la mucosa orale sono in “pastiglie”, ovvero dei bastoncini su cui è posizionato il farmaco come un lollypop.
E’ necessaria l’integrità della mucosa del cavo orale ed una certa collaborazione da parte del paziente
infatti l’assorbimento avviene mediante strofinamento del bastoncino tra la guancia e la gengiva.
Esistono formulazioni per la mucosa orale in compresse “orodisperisbili” che si fanno sciogliere tra la
guancia e la gengiva o sotto la lingua che non prevedono il movimento precedentemente descritto del
bastoncino e possono essere utilizzate anche in caso di compliance parziale del paziente. I dosaggi dei
lollypop vanno da 200 a 1600 μg. I dosaggi delle compresse “orodispersibili” vanno da 50 a 800 μg. Le
formulazioni per la mucosa nasale sono in spray, con dosaggi da 50 a 400 μg.
Formulazioni disponibili
Cerotti trans dermici
Pastiglie/compresse trasmucosali per mucosa orale
Spray nasale
Nomi commerciali
Durogesic® cerotti da 25-50-75-100 μg /ora
Matrifen® cerotti da 12-25-75-100 μg /ora
Fentalgon ® cerotti da 25-50-75-100 μg /ora
Actiq® per mucosa orale da 200-400-800-1200-1600 μg
Effentora® per mucosa orale da 100-200-400-800 μg
Abstral ®per mucosa orale ca 50-100-200-300-400-600-800 μg
Pecfent® spray nasale da 100 e 400 μg
Instanyl ® spray nasale da 50-100-200 μg
Fentanest ® fiale ev, im da 0.1 mg/2 ml.
13.6
Buprenorfina
E’ un oppioide semisintetico, agonista parziale dei soli recettori μ. La potenza è nettamente superiore a
quella della morfina ed i dosaggi sono espressi in μg. Gli effetti sono parzialmente antagonizzati dal
naloxone. La buprenorfina esiste in formulazione transmucosale sublinguale, in formulazione
transdermica in cerotto e in fiale parenterali, im o ev. La prima formulazione sublingiale è in compressa
da 0.2 mg ad assorbimento rapido a livello del cavo orale, è poco usata per la breve emivita, ha rapido
rilascio e prevede una somministrazione ogni 6 ore.
La seconda formulazione transdermica, una formulazione a lento rilascio, viene utilizzata per la terapia
di mantenimento dopo titolazione con morfina a rapido rilascio. E’ possibile iniziare con il dosaggio di
17.5 microgrammi ora, equivalente a mezzo cerotto da 35 provenendo da un secondo scalino WHO senza
titolazione. Questo tipo di formulazione in cerotto, essendo a matrice, è l’unica che possa essere
tagliata da scheda tecnica. Il cerotto di buprenorfina deve essere sostituito due volte la settimana, la
sua durata è infatti di tre giorni e mezzo, sulle confezioni esiste uno schema per la sostituzione del
cerotto, comunque per ragioni pratiche di miglior monitoraggio della terapia, è possibile sostituire il
cerotto ogni 72 ore.
La terza formulazione, parenterale, è prevalentemente appannaggio del dolore postoperatorio e come
coadiuvante della analgesia durante anestesia, le fiale sono da 0.3 mg. L’esperienza nelle formulazioni
transdermiche non indicano un effetto tetto, tuttavia tradizionalmente si considera tetto un dosaggio
3-4 mg per queste formulazioni che equivalgono al posizionamento di cerotti per un dosaggio
complessivo di 140-157.5 μg/h. Per la formulazione sublinguale si considera tetto un dosaggio di 1-1.2
mg nelle 24 ore, che equivalgono a 1 compressa sublinguale ogni 4 ore. L’effetto tetto è dovuto alla
natura di agonista parziale della molecola.
Formulazioni disponibili:
Compresse sublinguali a rapido rilascio
Fiale parenterali
Cerotti trans dermici
Nomi commerciali
Temgesic® compresse sub linguali da 0.2 mg e fiale parenterali da 0.3 mg
Transtec® cerotti trans dermici da 35, 52.5, 70 μg /ora
13.7 OPPIOIDI MINORI E MAGGIORI, DURATA D’AZIONE, EMIVITA, INIZIO
EFFETTO MINUTI O ORE, TABELLA RIASSUNTIVA
DURATA
AZIONE ORE
EMIVITA ORE
codeina
tramadolo IR
3-6
4-6
2-3
-
tramadolo CR
ossicodone IR
ossicodone CR
idromorfone
morfina IR
12
3-6
12
24
4-6
2-3
2-3
12-15
2-3
morfina CR
metadone
12
4-8
2-3
15-57
buprenorfina
sublinguale
buprenorfina TD
fentanyl TD
fentanyl mucosa
orale
fentanyl spray per
mucosa nasale
6-8
2-5
72
60-72
1-2
25-36
24-40
-
-
-
FARMACO
DOSAGGI
DISPONIBILI MG
30
50-100
gtt 10g/100 ml
100-150-200
5-10-20
5-10-20-40-80
4-8-16-32
10-30
gtt 20mg/ml
10-30-60-100
1 mg/ml – 5 mg/ml
flaconcini pronti vari
dosaggi
0.2
35-52.5-70 μg /h
12-25-50-75-100 μg /h
100-200-400-800-12001600 μg
50.100.200.400
μg
INIZIO
EFFETTO IN
MINUTO O
ORE
30 m
30 m
60-120 m
40 m
40 m
60 m
30 m
30-120
60 m
30 m
12-24
6-12
10 m
5m
14. TITOLAZIONE DEGLI OPPIOIDI
Per titolazione si intende l’individuazione del dosaggio di farmaco più efficace con i minori effetti
collaterali possibili, quindi è la procedura che prevede un aumento progressivo della dose di oppiode,
fino a ottenere un equilibrio favorevole tra analgesia ed effetti collaterali. Per iniziare un trattamento
con oppioidi maggiori bisogna considerare la precedente terapia del paziente, ovvero se il paziente
arriva da dosi piene di oppoioidi minori, quindi arriva dal II scalino WHO, oppure è un paziente naïf per
oppioidi.
La modalità più semplice e sicura per iniziare un trattamento con oppioidi in paziente naïf da oppoidi
prevede in prima giornata la somministrazione di 5 mg di morfia a rapido rilascio per os ogni 4 ore, se il
dolore non è controllato negli intervalli tra una assunzione e l’altra è possibile somminitrare una dose
rescue identica a quella somministrata con un intervallo minimo di 1 ora tra le somministrazioni. Il
dosaggio in seconda giornata è la somma delle dosi standard e di quelle rescue assunte nella prima
giornata. La nuova dose viene divisa in sei somministrazioni ogni 4 ore, la rivalutazione come descritto si
ripete ogni 24 ore fino al raggiungimento di un adeguato controllo del sintomo. Nei pazienti con dolore
controllato si effettua un cambio con preparazioni a rilascio controllato in due somministrazioni
giornaliere
Nel caso in cui il paziente arrivi da oppioidi minori ad esempio codeina 120-150 mg nelle 24 ore il
dosaggio equianalgesico di morfina è 12-15 mg nelle 24 ore, è possibile iniziare con morfina a rapido
rilascio 5-10 mg 2-3 volte al giorno più al bisogno e se buona tolleranza passare dopo 24-48 ore a
morfina a lento rilascio 10 mg ogni 12 ore + 5-10 mg a rapido rilascio come dose rescue.
Nel caso in cui il paziente arrivi da tramadolo orale 400 mg nelle 24 ore, la dose equianalgesica di
morfina per os è 90 mg nelle 24 ore o comunque non inferiore a 60 mg nelle 24 ore, quindi equivalente
ad un dosaggio di 30-45 mg ogni 12 ore nella formulazione a lento rilascio. Lo schema per la titolazione
ad oppioide maggiore prevede un dosaggio consigliato di morfina a pronto rilascio di 10 mg ogni 4 ore
con tempi e modalità di incremento analoghi a quanto avviene nel paziente naïf e con la possibilità di
accedere a dose rescue per la durata della titolazione. Appena il sintomo appare stabilizzato si può
passare a morfina a lento rilascio. Nel cambio da tramadolo a morfina è comunque possibile inziare con
una formulazione a lento rilascio a dosaggio prudenziale di 10-20 mg ogni 12 ore con disponibilità di dosi
rescue.
In generale è possibile una titolazione con morfina a lento rilascio tenendo presente come questo
approccio comporta un inizio dell’azione antalgica dopo 1-2 ore ed un effetto massimo non prima di 4
ore, quindi risulta difficoltosa una titolazione rapida in pazienti con dolore severo.
15. TRATTAMENTO DEGLI EFFETTI COLLATERALI
Gli effetti collaterali dei farmaci oppioidi possono manifestarsi sia in fase di titolazione che in fase di
mantenimento e non sono specifici per le diverse molecole.
La loro comparsa dipende da vari fattori. Alcuni tra i più comuni effetti collaterali come la nausea e la
sonnolenza tendono a presentarsi all’inizio del trattamento e nei casi di incremento del dosaggio ed ad
autolimitarsi spontaneamente in breve tempo.
Altri effetti sono invece persistenti e dose-dipendenti. E’ importante di fronte alla comparsa di effetti
collaterali capire e distinguere se sono dovuti all’uso del farmaco, ad associazioni farmacologiche, a
conseguenze della patologia di base, a lesioni del tratto gastroenterico, a infezioni o a disturbi psichici.
Gli effetti collaterali più comuni dei farmaci oppioidi sono: stipsi, che si accompagna quasi sempre all’uso
di tali farmaci, nausea e vomito, sedazione. Altri possono comparire meno frequentemente: xerostomia,
confusione, disforia, vertigini, mioclonie, allucinazioni, ritenzione urinaria, prurito, diaforesi.
La miosi essendo asintomatica non è considerata un effetto collaterale ma un utile indicatore di
sensibilità individuale o di sovradosaggio. La depressione respiratoria in corso di terapia cronica con
farmaci oppioidi è un evento raro poiché l’organismo sviluppa una progressiva tolleranza. Per tale motivo
il raggiungimento graduale anche di elevati dosaggi non determina la comparsa di tale effetto
indesiderato. L’effetto della riduzione della frequenza respiratoria e della dispnea in molti casi non è
considerato un effetto collaterale, o una tossicità, ma proprio l’azione terapeutica che viene ricercata
per alleviare questi sintomi. In pazienti trattati con dosi elevate di oppioide per periodi prolungati si
sono evidenziati effetti di tipo eccitatorio quali flapping tremor e irritabilità.
Le strategie generali per il controllo degli effetti collaterali sono:
- riduzione del dosaggio (quando possibile),
- cambio di oppioide e/o della via di somministrazione (rotazione degli oppioidi),
- controllo farmacologico sintomatico dell’effetto collaterale,
- idratazione per favorire l’eliminazione urinaria dei metaboliti.
15.1 Effetti collaterali cause e strategie terapeutiche
EFFETTO
CAUSA
PREVENZIONE
STRATEGIA
TERAPIA
COLLATERALE
nausea e vomito
stimolazione
trigger-zone a
livello del
pavimento del IV
ventricolo;
ritardato
svuotamento
gastrico;
aumentato
eccitabilità
vestibolare
idratazione
rotazione della via di
somministrazione e/o
dell’oppioide
metoclopramide o
domperidone per lo
svuotamento
gastrico.
come antiemetico
metoclopramide
+/o meno
desametasone,
aloperidolo,
promazina, 5-HT3
antagonisti
stipsi
azione diretta su
recettori dei
plessi mio enterici
con riduzione della
peristalsi e delle
secrezioni
azione colinergica
sulla secrezione
salivare
idratazione
rotazione della via di
somministrazione e/o
dell’oppioide
dieta con fibre
senna o lattulosio
sedazione
azione mediata dai
recettori k e s
idratazione,
riduzione della
dose di oppioidi,
sospendere o
ridurre ipnotici
rotazione della via di
somministrazione e/o
dell’oppioide
disturbi cognitivi
(confusione mentale,
allucinazione, delirio)
in genere effetto
iniziale più
frequente
nell’anziano, azione
sul sistema limbico
mediata dai
recettori k e s
idratazione,
riduzione della
dose di oppioidi,
sospendere o
ridurre ipnotici
rotazione della via di
somministrazione e/o
dell’oppioide
xerostomia
naloxone orale
igiene orale
spray buccali di
soluzioni
umettanti,
pilocarpina, in
commercio in
Italia solo come
colliri,
stimolanti
meccanici della
secrezione salivare
(Secriva)
farmaci adiuvanti:
metilfenidato (non
disponibile in
Italia), caffeina
aloperidolo,
promazina,
midazolam
mioclonie, iperalgesia
azione mediata dai
recettori m
idratazione
rotazione della via di
somministrazione e/o
dell’oppioide
per le mioclonie:
baclofen,
diazepam,
clonazepam,
midazolam,
valproato
prurito
rilascio di istamina
oppioide-mediato
idratazione
rotazione della via di
somministrazione e/o
dell’oppioide
antistaminici, 5HT3 antagonisti
depressione
respiratoria
azione diretta sui
centri bulbari
ridurre o
sospendere
l’oppioide e i
farmaci ad
azione sul
sistema nervoso
centrale
ventilazione assistita
se FR<8min, paziente
cianotico, coma
diluire naloxone
400 μg in 10 ml di
fisiologica,
somministrare 5 ml
ev ogni 2 minuti
fino a respirazione
soddisfacente, se
necessario
praticare ulteriori
boli per la breve
emivita del
naloxone
16. AGGIUSTAMENTI DI DOSE IN CASO DI INSUFFICIENZA EPATICA E
RENALE.
INSUFFICIENZA EPATICA
Accumulo
del
farmaco
Morfina
INSUFFICIENZA RENALE
Accumulo dei Aggiustament Accumulo Accumulo dei Aggiustamento
metaboliti
o
del del
metaboliti
del dosaggio
attivi
dosaggio
farmaco
attivi


+
+
++
Ossicodone
+
+

+
Idromorfone
Fentanyl TD
Buprenorfina TD
?
+
+
?
?
-



+
+
=
Metadone
+
?
Mancano dati
+
+


++

+
= Nessun
aggiustamento
+ Mancano dati
16.
LA ROTAZIONE O SWITCH DEGLI OPPIOIDI
La morfina insieme a ossicodone ed idromorfone sono i farmaci di prima scelta per il dolore oncologico
severo, tuttavia attualmente vi sono diverse alternative valide. Inoltre vi è un’ampia variabilità
individuale nella risposta ai diversi oppioidi. Il bilancio tra effetti analgesici ed effetti collaterali varia
da molecola a molecola e può essere più favorevole con farmaci diversi dalla morfina. Con il termine
rotazione degli oppioidi si indica la pratica clinica di sostituire di un oppioide forte con un altro oppioide
forte (o cambiare la via di somministrazione) con l’obiettivo di ottenere una migliore analgesia e/o
l’eventuale riduzione degli effetti collaterali e delle tossicità.
Il meccanismo farmacologico alla base di questo fenomeno è dovuto:
- diversa affinità che oppioidi differenti hanno per i vari recettori per gli oppiodi (μ, δ e κ),
- la tolleranza crociata incompleta tra oppioidi diversi,
- il diverso bersaglio genetico individuale,
- la specifica farmacocinetica dei differenti oppioidi (in particolare del meccanismo di eliminazione del
farmaco).
Si è visto che i pazienti che hanno una scarsa risposta analgesica o una scarsa tollerabilità ad un
oppioide, frequentemente tollerano bene un altro oppioide, sebbene il meccanismo esatto che sottende
questa variabilità non sia ancora ben conosciuto. Sfortunatamente non è possibile prevedere quale
oppioide darà un vantaggio clinico rispetto ad un altro. Le indicazione alla rotazione sono l’insufficiente
analgesia con eccessivi effetti collaterali o solo eccessivi effetti collaterali. Un beneficio della
rotazione si ottiene in un numero variabile di pazienti, dal 40 all’80% dei casi. Non vi è evidenza a favore
della rotazione tra specifiche molecole (o tra specifiche vie di somministrazioni), rispetto ad altre, e
non è chiaro quale siano i tipi di dolore che ne traggano migliore beneficio. Per utilizzare correttamente
questa tecnica è fondamentale conoscere i dosaggi equianalgesici dei differenti oppioidi. E’ prudente nel
passaggio da un oppioide ad un altro ridurre il dosaggio equivalente totale di un 25% circa. Infatti si
aggira il fenomeno della tolleranza che il paziente aveva sviluppato verso la prima molecola, così
l’effetto analgesico del nuovo oppioide è spesso potenziato, almeno in fase iniziale. In alcuni casi è utile
convertire l’oppioide assunto in quel momento dal paziente a morfina in infusione continua ev e
successivamente passare al dosaggio individuato del nuovo oppioide di scelta. In termini pratici, quando
è possibile, è preferibile iniziare con dosi relativamente basse del nuovo oppioide e incrementare
velocemente il dosaggio secondo necessità.
Raccomandazioni pratiche per la rotazione degli oppioidi:
-
in caso di dolore controllato e ridotti effetti collaterali, ma necessità di modificare la
via di somministrazione:
effettuare un calcolo per lo più equi-analgesico per dosaggi medio-bassi
prevedere una modesta riduzione di dose per dosaggi elevati
in caso di dolore controllato ma eccessivi effetti collaterali effettuare una rotazione a
dosaggio equi-analgesico ridotto
in caso di dolore non controllato ed eccessivi effetti collaterali effettuare una rotazione
a dosaggio ridotto e salire poi con il dosaggio facendo attenzione agli effetti collaterali
in caso di dolore non controllato e scarsi effetti collaterali: effettuare una rotazione
con dosaggio equi-analgesico e successivo aumento di dose secondi necessità.
TABELLA DI CONVERSIONE DEGLI OPPIOIDI
FARMACO
DOSAGGIO
Codeina os
120
240
150
300
400
-
-
-
-
-
-
-
100
200
300
400
-
-
-
-
-
-
120
150
160
180
200
210
240
mg/die
tramadolo os
mg/die
tramadolo sc,
ev mg/die
morfina os
20
30
40
60
80
90
100
morfina sc ev
7-
10-
15-
20-
30-
30-
40-
50-
60-
60-
65-
70-
80-
mg/die
10
15
20
30
40
45
60
75
80
90
100
105
120
ossicodone os
10
20
30
40
60
80
90
100
120
4
8
12
16
24
32
40
48
50
100
150
200
mg/die
mg/die
idromorfone os
mg/die
tapentadolo os
250
mg/die
fentanyl TD
12
25
37
50
62
75
87
100
17.5
35
52.5
70
87.5
105
122.5
140
μg/h
buprenorfina
TD μg/h
per morfina > 300 mg
per morfina da 90 a 300 per
morfina
conversione 1:12
mg conversione 1:8
conversione 1:4
morfina per os mg/die
1200
240
80
metadone per os mg/die
100
30
20
<
17. BREAKTHROUGH PAIN
Il breakthough pain (BTP), in italiano dolore episodico intenso (DEI), è stato definito come un aumento
transitorio dell’intensità del dolore in un paziente con dolore di base ben controllato dalla terapia
analgesica somministrata ad orari fissi.
Gli elementi clinici che caratterizzano il BTP sono:
90
mg
- rapida insorgenza
- durata limitata
- ripetitività nel corso del tempo
- elevato impatto sulla qualità della vita
Si individuano due sottogruppi di situazioni:
dolore scatenato da fattori prevedibili (come il movimento o una procedura medica)
dolore spontaneo che si manifesta in assenza di uno specifico fattore scatenante
Il BTP è riportato nel 19-95% dei pazienti con dolore oncologico. La somministrazione di dosi extra, al
bisogno, di oppioidi è il mezzo più comune per controllare l’insorgenza del BTP in pazienti con una terapia
di base con oppioidi ad orari prefissati. Ogni paziente in trattamento con oppioidi deve avere una
prescrizione di oppioide al bisogno per il controllo di eventuali episodi di BTP.
Per il BTP sono indicati oppioidi a rapida insorgenza d’azione e breve emivita. Il farmaco più usato per il
trattamento del BTP è la morfina a rapido rilascio per os, nelle formulazioni in gocce o fialoidi. La
morfina orale agisce dopo 20-30 minuti. In caso di BTP prevedibile, ad esempio conseguenza di una
procedura o di tipo incidentale, il farmaco può essere somministrato come profilassi del dolore. La dose
da somministrare è alquanto variabile: solitamente nei pazienti con un ottimale controllo del dolore con il
trattamento di base si considera adeguata una dose pari ad un sesto di quella assunta nelle 24 ore. La
dose per il BTP può essere somministrata tanto frequentemente quanto richiesto dal paziente, anche
ogni ora, tuttavia nei pazienti ambulatoriali è consigliabile fare rispettare un intervallo di 4-6 ore tra le
dosi extra consecutive. Una frequenza superiore a 3 episodi al giorno può indicare la necessità di
modificare il dosaggio della terapia di base con oppioide a orari fissi. E’ necessario istruire
adeguatamente il paziente ed il care giver sulle modalità di trattamento del BTP. La morfina a rapido
rilascio, oltre che per via orale, è prescritta anche per via parenterale sottocutanea o endovenosa.
Oltre alla morfina viene usato per il trattamento del BTP per le sue caratteristiche farmacologiche il
fentanyl. Per questa indicazione la via di somministrazione è quella transmucosale, di cui sono disponibili
formulazioni per la mucosa orale e nasale. L’azione di queste preparazioni è rapida e l’inizio dell’effetto
antalgico per le preparazioni per la mucosa orale si osserva in 5-15 minuti. Le formulazioni in spray
nasale sono più rapide e l’effetto inizia ad essere evidente dopo 5 minuti. Il dosaggio della dose rescue
per le formulazioni a rapido rilascio transmucosali di fentanyl deve essere titolata, indipendentemente
dal dosaggio dell’oppioide di base, partendo dal dosaggio di 50 o 100 μg. Se inefficace la dose va
raddoppiata ad ogni il successivo episodio di BTP, una volta stabilito il dosaggio in grado di controllate
l’episodio di dolore questo viene mantenuto costante negli episodi successivi.
Anche l’ossicodone può essere utilizzato per il BTP in particolare nella formulazione a rapido rilascio in
associazione al paracetamolo.
Nel caso di pazienti trattati con oppioidi minori si utilizza una dose aggiuntiva degli stessi, in particolare
nei pazienti trattati con associazione codeina e paracetamolo si utilizza una ulteriore somministrazione
dello stesso farmaco (ricordando il dosaggio massimo prudenziale di 3-4 g di paracetamolo die).
Analogamente nei pazienti trattati con tramadolo a rilascio controllato si utilizza una somministrazione
di tramadolo a rapido rilascio in gocce.
18. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Un approccio razionale al trattamento del dolore oncologico prevede delle regole pratiche:
-
effettuare una valutazione clinica ed anamnestica completa,
valutare e monitorare l’intensità del dolore utilizzando le apposite scale,
iniziare precocemente una terapia antalgica,
-
-
-
-
scegliere il tipo di analgesico sulla base delle caratteristiche e dell’intensità del dolore
ed iniziare il trattamento dal corrispondente gradino della scala WHO,
scegliere la via di somministrazione più semplice e meno invasiva,
effettuare una opportuna titolazione,
nelle prime fasi di trattamento, quando il dosaggio va titolato, sono preferibili
formulazioni di farmaci a emivita breve, che consentano tempestivi aggiustamenti verso
l’alto o verso il basso,
una volta stabilito il dosaggio preferire i farmaci analgesici in formulazioni
farmaceutiche ad azione prolungata,
somministrare la terapia a dosaggi prestabiliti,
somministrare la terapia a orari regolari,
rivalutare con regolarità l’efficacia del trattamento,
valutare con regolarità l’aderenza al trattamento,
prevedere un farmaco al bisogno, definito rescue dose, di circa un sesto della dose di
oppioide nelle 24 ore per il BTP; se si utilizza il fentanyl transmucosale come farmaco
rescue prevedere una specifica titolazione,
monitorare l’assunzione delle dosi al bisogno in aggiunta alla copertura di base, cosa che
rappresenta un criterio di valutazione dell’efficacia della terapia stessa,
utilizzare adiuvanti appropriati secondo il meccanismo fisiopatologico del dolore,
lasciare un intervallo di tempo sufficientemente lungo prima di introdurre un nuovo
farmaco adiuvante per consentire l'assestamento dell'effetto della terapia precedente
e per distinguere le tossicità/intolleranze,
effettuare una rotazione degli oppioidi quando risulta inadeguato il rapporto tra effetto
antalgico e tossicità,
effettuare un cambio della via di somministrazione in caso di modifica della compliance o
della situazione clinica,
prevedere la possibilità di un approccio invasivo qualora un utilizzo sequenziale di più
oppioidi sia insoddisfacente,
nella sedazione terminale utilizzare oppioidi per il loro effetto analgesico e di riduzione
della dispnea come “adiuvanti” dei farmaci scelti per la sedazione stessa.
Dolore oncologico
Riferimenti normativi
- DPR 9 OTTOBRE 1990 N° 309
- DPR 5.6.1993, N°171
-
L. 8 FEBBRAIO 2001, N° 12 (“Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici
oppiacei nella terapia del dolore”)
-
D.M. 4 APRILE 2003 (“Modificazioni e semplificazioni alla legge 12/2001”)
-
L. 21 FEBBRAIO 2006, N° 49 (“Nuova classificazione delle sostanze stupefacenti”)
-
D.M. 10 MARZO 2006
FANS
- DPR 309/90 TESTO AGGIORNATO SU GU 15 MARZO 2006
Es Ketorolac 30 mg
x2 D.M. 18 DICEMBRE 2006 (“Approvazione del nuovo bollettario
i.m,. e.v.
buoni-acquisto per
richieste singole o cumulative, con buono in 4 copie”).
-
D.M. 18 APRILE 2007
-
D.M.21 DICEMBRE 2007
-
D.M. 26 SETTEMBRE 2008
-
O.M. 16 GIUGNO 2009
-
O.M. 2 LUGLIO 2009
-
es. Amitriptilina
25
L. 15 MARZO 2010,
N° 38 (“Disposizioni
per garantire l’ accesso alle cure palliative e alla
mg/die,
terapia del dolore”entra
in vigore 03 APRILE 2010)
Pregabalin 25-600
-
D.M. 31 MARZODesametazone
2010
4-16
-
COMUNICATO MIN. 30 APRILE 2010
-
D.M.7 MAGGIO 2010
N.B.
Adiuvanti
FANS
FANS
mg/die,
mg/die
Adiuvant
i
Adiuvant
i
– Per gastroprotezione durante uso di FANS, vedi protocollo specifico
– Per stipsi durante uso oppioidi lassativo tipo pursennid (cp x6), Laevolac (cucch. x4), Miscela tre oli (cucch. x2)
Riferimenti normativi
-
DPR 9 OTTOBRE 1990 N° 309
DPR 5.6.1993, N°171
L. 8 FEBBRAIO 2001, N° 12 (“Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei
nella terapia del dolore”)
D.M. 4 APRILE 2003 (“Modificazioni e semplificazioni alla legge 12/2001”)
-
L. 21 FEBBRAIO 2006, N° 49 (“Nuova classificazione delle sostanze stupefacenti”)
D.M. 10 MARZO 2006
DPR 309/90 TESTO AGGIORNATO SU GU 15 MARZO 2006
D.M. 18 DICEMBRE 2006 (“Approvazione del nuovo bollettario buoni-acquisto per richieste
singole o cumulative, con buono in 4 copie”).
D.M. 18 APRILE 2007
D.M.21 DICEMBRE 2007
D.M. 26 SETTEMBRE 2008
O.M. 16 GIUGNO 2009
O.M. 2 LUGLIO 2009
L. 15 MARZO 2010, N° 38 (“Disposizioni per garantire l’ accesso alle cure palliative e alla
terapia del dolore”entra in vigore 03 APRILE 2010)
D.M. 31 MARZO 2010
COMUNICATO MIN. 30 APRILE 2010
D.M.7 MAGGIO 2010
D.M. 11 GIUGNO 2010
D.M. 16 GIUGNO 2010
CIRCOLARE REGIONE LOMBARDIA N° H1.2010.0026712 DEL 3 AGOSTO 2010
Le recenti semplificazioni
Con la circolare N° H1.2010.0026712 del 3 agosto 2010, Regione Lombardia rende obbligatorio dal 15
settembre 2010 ai fini della rimborsabilità (solo in Regione Lombardia) la codifica TDL .per la
prescrizione di tutti i farmaci dell’allegato III bis e dei farmaci:
Paracetamolo/Codeina Fosfato ATC N02AA59 (Tab IID e Tab IIE)
Paracetamolo/Codeina Fosfato ATC N02BE51 (Tab IIE)
Tamadolo Cloridrato/Paracetamolo ATC N02AX52 (nessuna tabella stupefacenti).
Il medico prescrittore indicando in ricetta il codice TDL certifica che:
la prescrizione è stata fatta per contrastare un DOLORE CRONICO e SEVERO;
che i farmaci di cui all’allegato IIIbis sono erogati in esenzione, a totale carico del SSN;
che il numero di pezzi prescrivibili/prescritti può essere superiore a 2 o 3 nel rispetto del
limite temporale massimo definito,
che il numero di pezzi prescritti non supera, al massimo, i 30 giorni di terapia; .
la prescrizione a carico SSR dei medicinali a base di Paracetamolo/Codeina Fosfato e
Tramadolo Cloridrato/Paracetamolo (che a livello nazionale sono a carico del cittadino).
I farmaci in tabella qualora prescritti al di fuori della terapia del dolore severo cronico o a malati
terminali deve seguire la normativa prevista per i singoli farmaci in base alle tabelle stupefacenti,
ovvero modello ministeriale a ricalco per i farmaci ricompresi nell’elenco tabella IIA; ricetta non
ripetibile per i farmaci ricompresi nell’elenco tabella IID; ricetta ripetibile valida fino a 30
giorniper i farmaci ricompresi nella tabella IIE; tutti poi devono essere ricondotti alla classe di
concedibilità (AoC) di appartenenza.
I farmaci Kolibri e Patrol non sono ricompresi nelle tabelle stupefacenti e sono in fascia C. sono
comunque concedibili (solo Regione lombardia) a carico SSR solo se utilizzati nell’ambito della
terapia del dolore. Anche in questo caso la ricetta deve riportare:
- il codice “TDL”;
- la terapia prescritta non può superare i 30 giorni;
- il numero massimo di pezzi prescrivibili in 30 giorni è pari a 2 confezioni.
Fonti di riferimento
-
Linee guida AIOM 2010: Terapia del Dolore, M. Maltoni, A. Caraceni ed altri. Dicembre 2010
-
Raccomandazione EAPC, Associazione Europea per le Cure Palliative, sull’uso degli oppioidi, 2005
World Health Organization: Cancer Pain relief. WHO, Geneva, 1986
S. Mercadante, C. Ripamonti, Valutazione, diagnosi e trattamento del dolore da cancro,
MASSON, 2001
Linee guida di pratica clinica: Terapia del dolore da cancro, US Department of Health, 1999
D. Amadori, O. Corli, Libro Italiano di Cure Palliative, Poletto Editore, 2007
F. Sabato, Dolore - basi molecolari, CIC Edizioni Internazionali, 2010
F. Vignotto, A. De Luca, Corso di perfezionamento in cure palliative, Scienza Medica 2002
Cabattoni, M. Pittiruti, Terapie palliative e cure di supporto in oncologia, Società Editrice
Universo, 1996
P. Zucchi, Compendio di semantica del dolore, 1999
De Nicola, La visita del paziente con dolore, Year Book, 1999
P. Preti, D. Miotti, Le cure palliative nel paziente oncologico, Maugeri Foundation Books, 2008
William Raffaelli, Gli oppioidi nella terapia del dolore, EDIMES 2010
M. Mammuccari, R.D. Mediati, R. Vellucci, L’uso degli oppioidi nella pratica clinica, in Science
Communications 2010.
Oscar Corli, Massimo Pizzuto & OICP Research Group, guida ragionata all’impiego dei farmaci
oppioidi nel dolore da cancro, CIC Edizioni Internazionali, settembre 2009.
Oscar Corli, Massimo Pizzuto & OICP Research Group, come usiamo gli oppioidi del terzo scalino
nei malati oncologici in fase avanzata, indagine 2006-2007, CIC Edizioni Internazionali, 2009
Legge 15 marzo 2010 n. 38, Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative ed alla
terapia del dolore, GURI serie generale n.65, 19.3.2010.