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DESCRIZIONE DELLE MODIFICHE:
Rev.
DESCRIZIONE MODIFICA
DATA
DOCUMENTO DI PROPRIETA’ DELLA ASL DELLA PROVINCIA DI LECCO
RESPONSABILITA'
FUNZIONE
NOMINATIVO
FIRMA
DATA
Redazione
Responsabile UCP
Dott. L. Riva
20/06/2013
Verifica
Direttore Dipartimento
D.I.FRA.
Dott. G.L.
Scaccabarozzi
20/06/2013
Approvazione
Direttore Sanitario
A.S.L.
Dott. A. Gattinoni
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INDICE
1
SCOPO ................................................................................................................................................ 3
2
CAMPO DI APPLICAZIONE.................................................................................................................. 3
3
RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI ...................................................................................................... 3
3.1
RIFERIMENTI INTERNI ............................................................................................................... 3
3.2
RIFERIMENTI ESTERNI .............................................................................................................. 3
3.3
ABBREVIAZIONI ........................................................................................................................... 4
4
INTRODUZIONE: CARATTERISTICHE DEL DOLORE ONCOLOGICO ................................................ 4
5
LE LINEE GUIDA .................................................................................................................................. 5
5.1
LA MISURAZIONE DELL’INTENSITA’ DEL DOLORE ONCOLOGICO ........................................... 7
5.2
RUOLO DELLA COMUNICAZIONE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICO ............ 7
5.3
STRATEGIE TERAPEUTICHE....................................................................................................... 8
5.4
RUOLO DI FANS E PARACETAMOLO NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICO ....... 9
5.5
GLI OPPIOIDI DEL SECONDO SCALINO NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICO... 9
5.6
GLI OPPIOIDI DEL TERZO SCALINO NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICO ........ 9
5.7
LA TITOLAZIONE .........................................................................................................................10
5.8
GLI OPPIOIDI TRANS DERMICI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICO .............10
5.9
LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE SOTTOCUTANEA ED ENDOVENOSA .....................................11
5.10
Il BREAKTHROUGH PAIN ........................................................................................................11
5.11
LA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI ............................................................................................12
5.12
LE TABELLE DI EQUIANALGESIA............................................................................................12
5.13
GLI OPPIODI E L’INSUFFICIENZA RENALE ............................................................................14
5.14
STIPSI, EMESI E SINTOMI NEUROLOGICI OPPIOIDI-INDOTTI ..............................................14
5.14.1
STIPSI ...................................................................................................................................14
5.14.2
EMESI ...................................................................................................................................14
5.14.3
SINTOMI NEUROLOGICI (DELIRIO, CONFUSIONE, SOPORE) ...........................................14
5.15
IL RUOLO DEI FARMACI ADIUVANTI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE DA CANCRO CON
COMPONENTE NEUROPATICA ............................................................................................................15
5.16
IL RUOLO DELLA EQUIPE DI CURE PALLIATIVE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
DIFFICILE ...............................................................................................................................................15
5.17
CENNI DI TERAPIA DEL DOLORE NELL’ANZIANO .................................................................16
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SCOPO
La Linea Guida ha lo scopo di fornire uno strumento utile nella definizione e nel trattamento del
dolore oncologico a seguito di un percorso terapeutico condiviso tra Azienda Ospedaliera
Ospedale di Lecco e Dipartimento Interaziendale dalla Fragilità dell’ASL di Lecco.
2
CAMPO DI APPLICAZIONE
La presente Linea Guida si applica ai pazienti in carico alle Strutture di Cure Domiciliari del
D.I.FRA. dell’ASL di Lecco/Azienda Ospedaliera Ospedale di Lecco.
3
3.1
RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI
RIFERIMENTI INTERNI
Codice Etico Comportamentale aziendale
Documento Programmatico sulla Sicurezza aziendale
Istruzione operativa “ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICO”
IOLG0101/DIFRA.
3.2
RIFERIMENTI ESTERNI
1- Van den Beuken-van Everdingen MHJ, de Rijke JM, Kessel AG et al. Prevalence of pain in
patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. AnnOncol 2007; 18: 1437-1449;
2 - Deandrea S, Montanari M, Moja L et al. Prevalence of under treatment in cancer pain. A review
of published literature. Ann Oncol 2008; 19:1985-1991;
3 - Saunders CM. The management of terminal malignant disease, 1st ed. London: Edward Arnold;
1978;
4 - Legge 15 marzo 2010, n38. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. Serie Generale n.65,
19 marzo 2010;
5 - Linee guida: Terapia del dolore in oncologia. AIOM 2012;
6 - Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:
evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012; 13 e58-68;
7- National Institute for Health and Clinical Excellence. Opioids in palliative care: safe and effective
prescribing of strong opioids for pain in palliative care of adults. Issued May 2012.
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ABBREVIAZIONI
ABBREVIAZIONE
DESCRIZIONE
D.I.FRA.
Dipartimento Interaziendale della Fragilità
AIOM
Associazione Italiana di Oncologia Medica
EAPC
European Association for Palliative Care
NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence
FANS
Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei
VAS
Scala Analogico-Visiva
NRS
Numerical Rating Scale
VRS
Verbal Rating Scale
WHO
World Health Organization
ESMO
European Society for Clinical Oncology
INTRODUZIONE: CARATTERISTICHE DEL DOLORE ONCOLOGICO
Secondo una recente revisione (capitolo 3.2 Rif. Esterni – punto 1) la prevalenza del dolore
oncologico in pazienti in qualsiasi fase di malattia è pari al 53% (64% nei pazienti in fase
terminale). Ciò nonostante, sempre secondo la letteratura (capitolo 3.2 Rif. Esterni – punto 2),
circa 1 paziente su 2 è sotto trattato per questo sintomo. Le cause alla base di questo fenomeno
sono molteplici e vanno dalle barriere culturali al trattamento con oppioidi, alle difficoltà normative
per la prescrizione dei farmaci, alla scarsa preparazione/competenza da parte degli operatori
professionali.
A questi problemi si aggiunge il fatto che il dolore oncologico, o dolore da cancro, ha sicuramente
delle caratteristiche peculiari, che lo rendono diverso dal cosiddetto “dolore cronico”. In sintesi si
può rilevare come esso sia parte di un quadro clinico più complesso e multifattoriale; inoltre il
trattamento, non avendo spesso come obiettivo realistico il recupero delle attività e della
autosufficienza, si giova di un approccio multidimensionale (e multidisciplinare) in grado di
affrontare efficacemente quello che è stato definito come “dolore totale” (capitolo 3.2 Rif. Esterni –
punto 3).
Fatte salve queste premesse, è comunque necessario sottolineare come le basi del trattamento
terapeutico siano ovviamente comuni e che proprio la standardizzazione di questo tipo di percorso
è punto fondamentale nell’approccio farmacologico alla terapia del dolore totale.
I recenti sviluppi normativi, in particolare la legge 38 del 15 marzo 2010 (Disposizioni per garantire
l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore), rappresentano un notevole passo avanti
nella semplificazione delle norme e nella predisposizione di percorsi finalizzati al trattamento del
dolore in generale; è da sottolineare che in questo ambito l’Italia presenta attualmente, nel
contesto europeo, livelli inferiori di prescrizione di farmaci oppioidi (capitolo 3.2 Rif. Esterni – punto
4).
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LE LINEE GUIDA
Una riflessione condivisa all’interno del Comitato “Ospedale senza dolore” è che per implementare
strategie di ordine generale, sia necessario tradurre in pratica quelle che sono le norme di
comportamento/linee guida nazionali ed internazionali, in modo da creare percorsi che siano
localmente il più possibile condivisi. Spesso uno degli ostacoli maggiori al trattamento del dolore
(da cancro o meno) è infatti la mancanza di coordinamento, che a livello terapeutico si traduce non
solo nella mancata prescrizione ma anche, più spesso, nella scarsa continuità tra quanto prescritto
ai diversi livelli della sanità territoriale ed ospedaliera.
Per questo motivo il presente lavoro prende spunto e fa largamente riferimento a tre diverse linee
guida pubblicate in letteratura nel 2012, che hanno come obiettivo il trattamento del dolore da
cancro, per cercare una successiva sintesi operativa nella realtà locale:
1 Linee guida della Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM): Terapia del dolore in
oncologia (capitolo 3.2 Rif. Esterni – punto 5)
2 Le raccomandazioni evidence-based della European Association for Palliative Care
(EAPC) (capitolo 3.2 Rif. Esterni – punto 6)
3 La clinical guideline inglese del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
(capitolo 3.2 Rif. Esterni – punto 7)
I tre documenti offrono uno spaccato esaustivo e convincente rispetto al capitolo del trattamento
del dolore da cancro e, pur muovendosi da ovvie basi comuni, offrono anche la possibilità di
valutare diversi punti di vista sull’argomento.
Sia le raccomandazioni EAPC che le linee guida NICE si concentrano soprattutto sull’utilizzo dei
farmaci oppioidi nel trattamento del dolore oncologico. L’EAPC fornisce in totale 16
raccomandazioni “evidence-based” secondo un classico sistema di grading debole-forte. Il NICE
ne produce 25, raccolte però in 9 capitoli principali. Inoltre in questo documento è presente una
corposa analisi farmaco economica di costo-beneficio (basata ovviamente su dati della Gran
Bretagna) della quale viene tenuto conto spesso in modo rilevante, al momento di effettuare le
scelte terapeutiche. Le linee guida AIOM (che danno risposta a ben 36 quesiti) si rifanno in alcuni
punti molto chiaramente alle raccomandazioni EAPC, ampliandone però i contenuti ed includendo
anche raccomandazioni per capitoli più specificamente clinici, non necessariamente collegati
all’utilizzo degli oppioidi.
Ciò che si propone con questo lavoro è una sintesi “critica” che non ha ovviamente la pretesa di
essere conclusiva rispetto al tema ma vuole porre le basi per iniziare un confronto a livello
dell’Azienda Ospedaliera e del territorio (Cure Domiciliari, Medicina di base) che porti, dove
possibile, ad una omogeneizzazione dei razionali e dei comportamenti terapeutici. Sono stati
considerati come punto di partenza per il confronto i seguenti 17 capitoli:
1. La misurazione dell’intensità del dolore oncologico
2. Ruolo della comunicazione nel trattamento del dolore oncologico
3. Strategie terapeutiche
4. Ruolo di FANS e paracetamolo nel trattamento del dolore oncologico
5. Gli oppioidi del secondo scalino nel trattamento del dolore oncologico
6. Gli oppioidi del terzo scalino nel trattamento del dolore oncologico
7. La titolazione
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8. Gli oppioidi trans dermici nel trattamento del dolore oncologico
9. Le vie di somministrazione sottocutanea ed endovenosa
10. Il breakthrough pain
11. La rotazione degli oppioidi
12. Le tabelle di equianalgesia
13. Gli oppioidi e l’insufficienza renale
14. Stipsi, emesi e sintomi neurologici oppioido-indotti
15. Il ruolo dei farmaci adiuvanti nel trattamento del dolore da cancro con componente
neuropatica
16. Il ruolo della equipe di cure palliative nel trattamento del dolore difficile
17. Cenni di terapia del dolore nell’anziano
Si considerano come obiettivi minimi comportamenti omogenei rispetto a :
 impostazione terapia di prima linea
 trattamento delle complicanze comuni legate alla terapia con oppioidi
Per l’implementazione degli stessi viene proposto un algoritmo riassuntivo di trattamento del dolore
oncologico (Istruzione Operativa IOLG0101/DIFRA).
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ONCOLOGICO
5.1
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LA MISURAZIONE DELL’INTENSITA’ DEL DOLORE ONCOLOGICO
Gli aspetti rilevanti da raccomandare per la rilevazione del dolore sono la sua intensità, gli aspetti
temporali (frequenza, esacerbazioni), gli effetti del trattamento.
Per quanto riguarda il tipo di scala da utilizzare per la misura dell’intensità, esistono delle
sostanziali analogie riguardo alle scale unidimensionali, che ricordiamo misurano solo l’intensità
del dolore: l’analogico-visiva (VAS), la numerica (NRS) e la verbale (VRS).
L’AIOM raccomanda l’utilizzo della scala numerica a 11 livelli (da 0 a 10, dove 0 = nessun dolore e
10 = peggior dolore immaginabile). In pazienti con difficoltà cognitive è consigliato l’uso della scala
verbale a 6 livelli (nessun dolore, dolore molto lieve, dolore lieve, dolore moderato, dolore forte,
dolore molto forte).
All’interno del D.I.FRA. è previsto l’utilizzo di tutte e tre le scale proposte, adattate alle
caratteristiche e necessità dei pazienti.
5.2
RUOLO DELLA COMUNICAZIONE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
ONCOLOGICO
Tra le barriere relative allo scarso consumo di oppioidi (specialmente in Italia) quelle incentrate
sulla comunicazione (o, meglio, mancata/incompleta comunicazione) sono probabilmente le più
potenti. L’inizio della terapia con oppioidi è sovente collegato a paure o falsi “miti”, tra i quali si
possono citare la paura di sviluppare dipendenza, di sviluppare effetti collaterali fatali, il
collegamento negativo con la progressione della malattia di base. Di fatto, quando questi problemi
vengono affrontati, i pazienti tendono ad aumentare la compliance al trattamento antidolorifico.
Per questo motivo si raccomanda non solo di informare correttamente i pazienti rispetto al
trattamento specifico che inizieranno (indicazioni, dosaggi, modalità di somministrazione,
possibili effetti collaterali e loro possibile trattamento), ma anche di stimolare i malati a
manifestare eventuali dubbi e preoccupazioni rispetto a:
-
Possibile dipendenza
Possibili altri effetti collaterali
Possibile sviluppo di tolleranza precoce
Paura che l’inizio del trattamento implichi la vicinanza alla fase terminale
Pazienti che inizino un trattamento con oppioidi forti devono inoltre avere la possibilità di essere
rivalutati con regolarità.
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5.3
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STRATEGIE TERAPEUTICHE
La scala analgesica proposta dalla WHO nel 1986 rimane ancora oggi il riferimento principale per
le strategie della lotta al dolore da cancro.
Nella sua forma più “classica” essa prevede l’utilizzo di FANS e paracetamolo nel trattamento del
dolore “lieve” (1° gradino), di oppioidi “deboli” per il dolore lieve-moderato (2° gradino), di oppioidi
“forti” per il dolore moderato-severo (3° gradino). A tutti e tre i livelli sono più o meno associabili
farmaci “adiuvanti” appartenenti a diverse categorie.
Ciò che separa nettamente i farmaci dei primi due gradini da quelli del terzo non è solo la potenza
analgesica, ma la presenza per FANS ed oppioidi “deboli” del cosiddetto “effetto tetto”, ossia di un
dosaggio di farmaco al di sopra del quale non aumenta l’effetto terapeutico ma solo gli effetti
collaterali.
In assenza di evidenti controindicazioni le modalità per muoversi lungo la scala prevedono
poche e semplici regole per la somministrazione dei farmaci che deve essere:
-
a orari fissi
-
per bocca
-
a dosi individualizzate
-
con attenzione ai dettagli (dosi, orari, effetti collaterali)
Al di là di alcune critiche mosse periodicamente alla “scala”, essa rimane la base di qualsiasi
ragionamento in termini di terapia antalgica nel dolore oncologico. Più recentemente si tende a
completare la scala di due ulteriori gradini: quello relativo al cambio di oppioide (in caso di
inefficacia terapeutica) e quello relativo agli approcci invasivi di trattamento del dolore.
Bisogna inoltre ricordare come tra le strategie terapeutiche per il trattamento del dolore oncologico
ha fondamentale importanza l’approccio multidisciplinare/multidimensionale in modo da sfruttare
appieno anche l’apporto di altri tipi di terapia (chemioterapica, biologica, radioterapica ecc).
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RUOLO DI FANS E PARACETAMOLO NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
ONCOLOGICO
Il primo gradino della già citata scala analgesica WHO raccomanda l’utilizzo di FANS e
paracetamolo per il trattamento del dolore da cancro lieve. Si ribadisce quindi l’efficacia di questo
tipo di farmaci nel trattamento del dolore oncologico.
D’altro canto in tutte le raccomandazioni si sottolinea come la somministrazione di FANS e
paracetamolo non sia raccomandabile per “lunghi” periodi di tempo (per la definizione del
periodo è quindi necessario attenersi alle specifiche indicazioni regolatorie dei singoli
farmaci) e che particolare attenzione deve essere prestata ai noti effetti collaterali,
specialmente nella popolazione anziana e/o gravata da altre comorbidità.
Per quanto riguarda la possibile associazione tra paracetamolo, FANS e gli oppioidi del III scalino,
l’EAPC fornisce a tale riguardo una raccomandazione debole favorevole.
L’associazione può in alcuni casi migliorare l’analgesia e/o ridurre la dose di oppioidi
necessaria per raggiungere l’efficacia terapeutica; il paracetamolo sarebbe da preferire agli
altri FANS per i minori effetti collaterali.
5.5
GLI OPPIOIDI DEL SECONDO SCALINO NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
ONCOLOGICO
L’uso degli oppioidi del secondo scalino (i cosiddetti oppioidi “deboli”) nel trattamento del dolore
oncologico è stato sovente messo in discussione. In particolare è stato ipotizzato che il loro utilizzo
possa essere sostituito da quello di oppioidi forti a dosi “basse”. Come già citato ciò che distingue
questi farmaci rispetto ai loro “fratelli maggiori” è la presenza di un effetto “tetto” (dosaggio
massimale del farmaco oltre al quale un ulteriore aumento delle dosi non produce un effetto
terapeutico aggiuntivo ma solo un aumento degli effetti collaterali).
In ogni caso le raccomandazioni suggeriscono che in caso di dolore da moderato a severo,
non adeguatamente controllato dalla somministrazione di FANS o paracetamolo, l’aggiunta
di un oppioide del II scalino (es. codeina o tramadolo) può migliorare l’analgesia senza
gravosi effetti collaterali.
Peraltro le stesse raccomandazioni ricordano che basse dosi di un oppioide del III scalino
possono essere utilizzate in alternativa.
5.6
GLI OPPIOIDI DEL TERZO SCALINO NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
ONCOLOGICO
I farmaci oppioidi del III scalino disponibili per il commercio in Italia (in varie formulazioni) sono
morfina, fentanyl, buprenorfina, ossicodone, idromorfone, metadone e tapentadolo. Quest’ultimo,
di più recente introduzione, non è menzionato nelle linee guida considerate per cui attualmente
non è possibile fornire specifiche raccomandazioni per il trattamento.
Diversi studi hanno comparato l’efficacia dei differenti oppioidi nel trattamento iniziale del dolore da
cancro da moderato a severo. Gli studi non sono di qualità elevata e quindi conclusioni assolute
sull’argomento non sembrano ancora possibili.
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AIOM ed EAPC concordano nel non rilevare differenze importanti tra morfina, ossicodone
ed idromorfone somministrati per via orale. Per questo motivo la raccomandazione (debole)
è che uno qualsiasi di questi tre farmaci possa essere utilizzato come prima scelta.
Le linee guida NICE (che non considerano l’idromorfone) arrivano alla stessa conclusione in
termini di efficacia ma, basandosi su considerazioni farmaco economiche, raccomandano l’uso di
morfina a rilascio controllato come prima scelta.
Per quanto riguarda il metadone, nonostante la comprovata efficacia clinica, il complesso
profilo farmacocinetico ne suggerisce l’uso solo da parte di professionisti esperti.
5.7
LA TITOLAZIONE
Con titolazione si intende il processo di graduale aggiustamento del dosaggio di un farmaco fino a
quando viene raggiunto l'effetto terapeutico desiderato. Lo scopo della titolazione, per i farmaci in
cui è indicata, è individualizzare la dose di principio attivo, per raggiungere il beneficio terapeutico
con la minima dose possibile di farmaco.
Classicamente esiste una pratica consolidata per cui il trattamento iniziale con oppioidi forti vada
iniziato con la somministrazione di morfina orale a rilascio immediato, somministrata ogni 4 ore.
Ultimamente, grazie all’esperienza accumulata sul campo, è stato utilizzato un approccio basato
invece sulla iniziale somministrazione di farmaci a lento rilascio anche nella fase di titolazione. Gli
studi clinici che hanno confrontato i due diversi metodi non hanno di fatto trovato differenze
sostanziali tra le due metodiche in termini di efficacia.
Entrambe le formulazioni orali di oppioidi forti disponibili in commercio (rilascio immediato,
rilascio controllato) possono essere utilizzate per la titolazione della dose. Si raccomanda
di integrare gli schemi di titolazione con oppioidi orali a rilascio immediato somministrabili
“al bisogno”.
Da un punto di vista pratico, per pazienti senza comorbidità epatiche o renali significative, un
esempio di schema iniziale prevede la somministrazione di morfina orale alla dose di 20-30 mg
ogni 24 ore (ad es.: morfina solfato 10-15 mg ogni 12 ore), più 5 mg di morfina a immediato rilascio
per il breakthrough pain (ad es.: 5 mg ogni 4 ore “al bisogno”). Quando disponibili, possono
essere utilizzati altri oppioidi forti con lo stesso schema, facendo riferimento alle opportune tabelle
di equianalgesia.
5.8
GLI OPPIOIDI TRANS DERMICI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
ONCOLOGICO
L’uso dei cerotti transdermici a base di fentanyl o buprenorfina come prima scelta per il trattamento
del dolore da cancro da moderato a severo è molto dibattuto. L’efficacia è documentata e in alcuni
studi è stata dimostrata una minore incidenza di alcuni effetti collaterali, come la stipsi. La
compliance da parte dei pazienti è in genere molto elevata.
Le linee guida NICE concludono però che gli studi fino ad ora presenti in letteratura non sono
sufficienti a dimostrare la superiorità di questi farmaci rispetto alla morfina e pertanto, dato il costo
superiore, ne sconsigliano l’utilizzo di routine come farmaco di prima scelta. Ne sottolineano invece
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l’utilità nei casi in cui la via orale non sia disponibile (disfagia, nausea, vomito, alterazioni della
coscienza) in alternativa alle somministrazioni per via parenterale.
Al di là delle considerazioni farmaco-economiche i due farmaci possono essere alternativi
agli oppioidi per via orale. Per i pazienti non in grado di deglutire rappresentano un metodo
efficace e non invasivo di somministrazione dei farmaci.
Vale la pena di ricordare che:
il cerotto di fentanyl transdermico da 25 mcg/h corrisponde
approssimativamente a 60 mg giornalieri di morfina orale;
il cerotto transdermico di buprenorfina da 35 mcg/h corrisponde
approssimativamente a 60 mg giornalieri di morfina orale.
5.9
LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE SOTTOCUTANEA ED ENDOVENOSA
La somministrazione di morfina per via parenterale può diventare necessaria nei malati non in
grado di deglutire, o con nausea e vomito, o comunque non in grado di assumere farmaci per via
orale.
Le raccomandazioni che si possono estrapolare sono le seguenti:
- l’infusione sottocutanea è semplice ed efficace e dovrebbe essere considerata di prima
scelta nei pazienti con le caratteristiche descritte
- l’infusione endovenosa è da preferire in caso di necessità di titolazione rapida nel dolore
severo o se la somministrazione sottocutanea è controindicata (edema periferico, disordini
della coagulazione, esigenza di elevati volumi)
- nel passaggio dalla somministrazione orale di morfina a quella sottocutanea od
endovenosa la potenza analgesica relativa è identica per entrambe le vie ed è compresa tra
3:1 e 2:1.
5.10 Il BREAKTHROUGH PAIN
E’ una temporanea esacerbazione del dolore che si verifica su un dolore cronico di base
adeguatamente controllato dalla terapia con oppioidi ad orari fissi. Può essere spontaneo o
scatenato da fattori come il movimento. E’ “prevedibile” (e quindi in un certo senso prevenibile)
quando ad esempio è scatenato da manovre a scadenza programmata (es l’igiene personale del
malato). Prevalenza molto variabile a seconda degli studi (20-95%). Le strategie più efficaci per il
suo trattamento si basano sia sull’ottimizzazione della terapia di base che sull’uso di farmaci “al
bisogno”.
Per quanto riguarda i farmaci “al bisogno” idealmente dovrebbero avere effetto rapido, breve
durata d’azione, facilità di assunzione, effetti collaterali scarsi e costi contenuti.
Da un punto di vista pratico i due farmaci a disposizione in italia sono:
- morfina a pronto rilascio (per via orale)
- fentanyl transmucosale (in diversi sistemi di somministrazione)
Il fentanyl ha sicuramente tempi di insorgenza più brevi dell’effetto analgesico e viene da molti
ormai indicato come farmaco di riferimento nel trattamento del breakthrough pain. E’ però
mediamente molto più costoso rispetto alla morfina per cui le valutazioni e le successive
raccomandazioni si muovono su un asse in difficile equilibrio. Sicuramente gli studi a riguardo non
permettono di orientare sul tipo di formulazione di fentanyl da preferire.
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La vera raccomandazione da fornire rispetto al breakthrough pain è che questo tipo di
dolore va trattato aggressivamente, con dosi addizionali di oppioidi a rilascio immediato.
Nel caso si propenda per la morfina orale a rilascio immediato la dose in genere suggerita per il
trattamento del singolo episodio di breakthrough pain equivale a 1/6 della dose totale giornaliera
per os assunta dal malato. Nel caso del fentanyl transmucosale non esiste una relazione semplice
e definita tra la dose di oppioide assunta nelle 24 ore e la dose iniziale da somministrare per il
breakthrough pain, per cui in genere viene sempre per primo utilizzato il dosaggio inferiore
disponibile per ogni formulazione.
Sia la morfina a rilascio immediato che il fentanyl transmucosale sono efficaci nel controllo
di questo tipo di dolore; in alcuni pazienti le preparazioni a base di fentanyl sono da
preferire a causa della maggiore rapidità di azione, della minore durata dell’effetto, della
impossibilità o non opportunità di poter somministrare morfina a rapido rilascio per via
orale o parenterale (vedi “vie alternative di somministrazione”). E’ chiaro quindi che la
disponibilità di uno o più farmaci nel prontuario farmaceutico dovrebbe essere garantita.
Nel paziente con dolore da cancro severo i farmaci utilizzati per il breakthrough pain dovrebbero
essere utilizzati per premedicare preventivamente episodi di dolore “prevedibile”, come quelli
elicitati da manovre dolorose o spostamenti. In tal caso l’inizio di azione dell’effetto è relativamente
meno importante nella valutazione della scelta del farmaco.
5.11 LA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI
Con il termine rotazione degli oppioidi di intende la pratica clinica di sostituire un oppioide del III
scalino con un altro quando il primo non si sia dimostrato efficace nel controllo del sintomo (o siano
insorti effetti collaterali importanti). Da un punto di vista farmacologico la pratica è basata sul
fenomeno della cross tolleranza incompleta dei vari farmaci, rispetto ai recettori per gli oppioidi.
Gli studi clinici a disposizione sono non controllati pertanto la raccomandazione a favore di
questa procedura è debole. In aggiunta, data la necessaria conoscenza di fattori di
conversione sicuri nel passaggio da un oppioide all’altro, la rotazione tra oppioidi forti
dovrebbe essere effettuata da professionisti esperti.
5.12 LE TABELLE DI EQUIANALGESIA
In caso di controllo del dolore non soddisfacente, presenza di effetti collaterali importanti o
cambiamento delle condizioni cliniche del paziente, può essere necessario passare da un oppioide
all’altro per proseguire il trattamento analgesico (opioid switching).
In tali casi si fa riferimento alle cosiddette “tabelle di equianalgesia” in modo che il passaggio di
trattamento venga effettuato senza che venga meno l’efficacia analgesica già raggiunta o non si
manifestino pericolosi effetti collaterali da sovradosaggio. In generale, basandosi sull’esperienza
clinica, il trattamento con il nuovo farmaco viene spesso iniziato ad un dosaggio inferiore a quello
suggerito dalle tabelle equianalgesiche e la dose aumentata rapidamente in caso di inefficacia.
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Di seguito sono riportate le due tabelle analgesiche pubblicate dalla EAPC e dalla AIOM. La
presenza di una tabella di riferimento non deve comunque mai esentare il clinico dal
considerare altri fattori potenzialmente in gioco nel passaggio da una molecola all’altra (ad
esempio il profilo farmacologico, la via di somministrazione, le comorbidità).
EAPC
AIOM
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5.13 GLI OPPIODI E L’INSUFFICIENZA RENALE
L’utilizzo degli oppioidi nei pazienti con insufficienza renale dovrebbe essere intrapreso con
particolare cautela e se necessario con monitoraggio clinico e strumentale. Purtroppo gli studi
clinici che hanno osservato il fenomeno sembrano essere di bassa qualità e spesso le
raccomandazioni cliniche sono frutto di interpretazioni o basate solo sui teorici modelli
farmacocinetici di eliminazione del farmaco.
Gli oppioidi dovrebbero essere usati con cautela, specialmente nei pazienti con
insufficienza renale grave (filtrazione glomerulare <30 ml/min), ma in presenza di dolore da
cancro severo, dovrebbero comunque essere utilizzati.
Gli oppioidi di prima scelta dovrebbero essere il fentanyl o la buprenofrina (per via
transdermica o endovenosa) iniziati ai dosaggi più bassi disponibili e con attenta titolazione
progressiva. Strategie alternative basate sulla riduzione della dose o delle frequenze di
somministrazione vanno individualizzate caso per caso.
5.14 STIPSI, EMESI E SINTOMI NEUROLOGICI OPPIOIDI-INDOTTI
5.14.1 STIPSI
Nel paziente con dolore da cancro severo, specialmente se in fase avanzata, i fattori in causa nella
genesi della stipsi sono molteplici, tuttavia il trattamento con oppioidi gioca sicuramente un ruolo
importante. Si calcola che oltre il 50% dei pazienti sottoposti a tale trattamento ne siano affetti.
Nessuno studio randomizzato ha dimostrato la superiorità di un lassativo rispetto all’altro,
peraltro le evidenze sono sufficienti per permettere di raccomandare fortemente l’utilizzo
profilattico di lassativi nel controllo della stipsi indotta da oppioidi.
L’utilizzo di antagonisti μ, da soli o in associazione, (es methylnaltrexone o naloxone
associato ad ossicodone o) può essere preso in considerazione in alcuni casi.
5.14.2 EMESI
Gli oppioidi provocano nausea e vomito a causa di diversi meccanismi: gastroparesi, costipazione,
effetti neurologici centrali. Nei pazienti in trattamento con oppioidi l’incidenza è del 20-40%.
Solitamente sono sintomi autolimitanti nel tempo ma incidono pesantemente sulla compliance al
trattamento. Strategie per affrontare questi effetti collaterali si basano sull’utilizzo di farmaci
antiemetici o sulla sostituzione del farmaco oppioide.
Le linee guida consultate suggeriscono in ogni caso di affrontare il problema in modo
tempestivo e di prescrivere antiemetici prima di considerare un cambio di molecola.
Tra i farmaci antiemetici più efficacemente utilizzati il consenso ricade su metoclopramide
ed aloperidolo.
5.14.3 SINTOMI NEUROLOGICI (DELIRIO, CONFUSIONE, SOPORE)
Anche questi sintomi si verificano sovente in fase di titolazione degli oppioidi (e in questo caso
sono autolimitanti nel tempo) o nel caso si utilizzino dosaggi particolarmente elevati di farmaco.
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Purtroppo la concausa con svariati altri elementi che sono presenti nei pazienti con tumore in fase
avanzata, rende spesso difficile l’identificazione delle cause e quindi del necessario trattamento.
L’EAPC suggerisce una raccomandazione (debole) per l’utilizzo del metilfenidato in caso di
sedazione oppioide-indotta. Il margine terapeutico di tale farmaco è peraltro ristretto.
Per il trattamento del delirium l’AIOM suggerisce una strategia basata su identificazione
della causa scatenante ed eventuale rimozione della stessa, o trattamento sintomatico con
neurolettici, in analogia al trattamento del delirium da altre cause.
La riduzione della dose di farmaco (in caso di dolore stabile) o il cambiamento di molecola
(in caso di dolore non stabile) sono entrambe strategie possibili, su cui converge il
consenso delle linee guida considerate.
5.15 IL RUOLO DEI FARMACI ADIUVANTI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE DA
CANCRO CON COMPONENTE NEUROPATICA
Il dolore da cancro è causato da un misto di effetti nociocettivi e neuropatici, per tale motivo
l’utilizzo di farmaci specifici per il trattamento della seconda componente è stato a lungo studiato.
Esiste peraltro una intrinseca difficoltà nella standardizzazione della definizione di dolore
neuropatico, per cui gli studi clinici a disposizione non sono spesso confrontabili.
I farmaci adiuvanti più frequentemente utilizzati sono gli antidepressivi triciclici (amitriptilina,
imipramina) e gli anticonvulsivanti (soprattutto gabalin e pregabalin).
Una prima raccomandazione sottolinea il fatto che in caso di dolore da cancro con
componente neuropatica il dolore è sempre di tipo misto e pertanto i farmaci adiuvanti non
vanno mai utilizzati in monoterapia.
Una seconda raccomandazione (EAPC) suggerisce di considerare l’amitriptilina o il
gabapentin in pazienti solo parzialmente responsivi alla terapia analgesica con oppioidi e
dolore neuropatico. Il gabapentin è anche il farmaco che l’AIOM suggerisce di prendere in
considerazione (raccomandazione debole).
La combinazione di questi farmaci con gli oppioidi frequentemente causa un aumento della
sedazione.
5.16 IL RUOLO DELLA EQUIPE DI CURE PALLIATIVE NEL TRATTAMENTO DEL
DOLORE DIFFICILE
Anche in presenza di operatori preparati, e quindi di trattamenti adeguati, alcuni pazienti
rispondono scarsamente ai trattamenti convenzionali correttamente impostati, rientrando quindi
nella categoria di malati affetti dal cosiddetto “dolore difficile”.
Le sindromi dolorose appartenenti a questa categoria possono spesso richiedere trattamenti
combinati o metodiche invasive e sono pertanto di competenza di specialisti esperti.
Secondo la letteratura esistono alcuni fattori predittivi di “dolore difficile”, tra questi:
-
età più giovane del paziente
-
dolore neuropatico
-
distress psicologico
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-
abuso pregresso o in atto di sostanze
-
impoverimento cognitivo
-
elevata intensità del dolore alla presentazione iniziale
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In genere si ritiene che queste caratteristiche possano servire come strumento di valutazione per
la richiesta specialistica di consulenza.
I position papers di AIOM, ESMO ed ASCO suggeriscono l’interazione con l’équipe di cure
palliative sia per la gestione del dolore “difficile” che all’avvicinarsi della fase terminale
propriamente detta. La modalità di interazione/coinvolgimento, da strutturare
organizzativamente a seconda delle diverse realtà, deve comunque essere orientata dal
concetto di “simultaneous care” (oncologica/medica e palliativa) che si sta sempre più
affermando come il modello a cui tendere nella cura delle malattie tumorali. Secondo
questo modello l’attenzione ai sintomi del paziente ha una valenza comparabile agli
outcome dei classici studi clinici e deve essere implementata fin dalle prime fasi di
trattamento della malattia oncologica.
E’ chiaro che secondo questo tipo di approccio, l’impatto sul dolore è solo uno degli outcomes da
valutare, nell’ottica invece di un intervento a spettro molto più ampio che ha quindi obiettivi
diversificati (qualità di vita, utilizzo di risorse appropriate, soddisfazione dei pazienti/parenti,
eccetera).
5.17 CENNI DI TERAPIA DEL DOLORE NELL’ANZIANO
Le linee guida AIOM si occupano di questo capitolo in maniera abbastanza estesa, mutuando a
loro volta concetti ripresi dalle società mediche geriatriche internazionali.
L’invecchiamento progressivo della popolazione e la prevalenza nella fascia geriatrica delle
patologie tumorali impone un occhio di riguardo anche per ciò che riguarda l’identificazione, il
trattamento ed il follow-up del sintomo dolore. Non essendo la letteratura a disposizione sempre
dirimente rispetto ai concetti esposti in precedenza, di seguito sono riportati alcuni concetti di
riferimento rispetto al trattamento del dolore da cancro nel paziente anziano.
-
La scala analgesica WHO a tre gradini rappresenta comunque un ottimo punto di
riferimento per il trattamento del dolore da cancro anche nel paziente anziano
-
L’utilizzo dei FANS e del Paracetamolo nel trattamento del dolore da cancro da lieve a
moderato non è in assoluto controindicato ma richiede particolare attenzione viste la
elevata prevalenza di comorbidità in questa fascia di pazienti. In particolare i FANS non
dovrebbero essere utilizzati di norma. Il paracetamolo potrebbe essere raccomandato (ad
eccezione dei malati affetti da epatopatie di vario grado). I FANS sono controindicati in
pazienti con comorbidità clinicamente significative.
-
Per quanto riguarda gli oppioidi del III scalino, il loro uso è raccomandato e l’inizio della
terapia non deve essere dilazionato. Sono necessarie alcune opportune precauzioni:
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o Il trattamento è effettuato alle dosi minime efficaci e la titolazione è necessaria
o Non esistono evidenze per consigliare una molecola rispetto all’altra. A dosi
equianalgesiche considerare profilo di tollerabilità, compliance del paziente, effetto
dei metaboliti attivi, forma farmaceutica
o I farmaci ad emivita breve sono in generale da preferire a quelli ad emivita lunga
o L’uso del tramadolo va strettamente monitorato a causa degli effetti collaterali più
frequenti nell’anziano
o Per il metadone esiste una controindicazione relativa all’utilizzo, a causa del profilo
farmacocinetico
o La morfina a pronto rilascio è il farmaco di prima scelta per il trattamento del
breakthrough pain.