14° Corso di Formazione Specifica in Medicina
Generale
“Terapia del dolore:dalla tachipirina
al trapianto cerebrale?”
Antonini Annunziata
Di Renzi Davide
Napoleoni Giuseppe
IL PERCHE’ DEL NOSTRO LAVORO?!
Tipo di problema presentato
Percentuale di diagnosi
Dolore toracico
50%
Dolore addominale (nei maschi)
21%
Cefalea
27%
Probabilità che i sintomi
portino ad una
consultazione medica
Rapporto sintomi-diagnosi
in alcuni studi di medicina
generale
Sintomo
Probabilità
Astenia
1:456
Cefalea
1:184
Disturbi gastrici
1:109
Mal di schiena
1:52
Dolore ad un arto inferiore
1:49
Disturbi psicologici emotivi
1:46
Dolore addominale
1:29
Turbe mestruali
1:20
Mal di gola
1:18
Dolore toracico
1:14
DEFINIZIONE DOLORE
DEFINIZIONE ACCADEMICA
“Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o
potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come tale” (Associazione
internazionale per Studio Dolore 1986)
DEFINIZIONE CLINICA
“ Il dolore è quello che il malato dice sia, e non quello che gli altri credono
dovrebbe essere” (Osler, 1984)
DEONTOLOGIA MEDICA
Codice di Deontologia Medica, 1998
Giuramento professionale
[…] giuro:
di perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della
salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo della sofferenza, cui
ispirerò con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale
e sociale, ogni mio atto professionale; [ …]
Art. 3
Doveri del medico
Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica
dell’Uomo e il sollievo della sofferenza nel rispetto della libertà e
della dignità della persona umana, senza discriminazioni di età, di
sesso, di razza, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di
ideologia, in tempo di pace come in tempo di guerra, quali che siano
le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera. […]
RELIGIONE
La religione di maggioranza (Cattolica)
“Tra le cure da somministrare all’ammalato terminale vanno
annoverate quelle analgesiche. Queste, favorendo un
decorso meno drammatico, concorrono all’umanizzazione e
all’accettazione del morire. Molte volte il dolore diminuisce la
forza morale nella persona. L’anestesia come l’analgesia,
intervenendo direttamente su ciò che il dolore ha di più
aggressivo e sconvolgente, recupera l’uomo a se stesso,
rendendogli più umana l’esperienza del soffrire”
Giovanni Paolo II 21 ottobre 1985, lavori della Pontificia accademia di scienze
in Il sole 24 ore, inserto Sanità, novembre 2005
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
SUPERFICIALE
SOMATICO
NOCICETTIVO
PROFONDO
VISCERALE
DOLORE
NEUROPATICO
Dolore nocicettivo somatico: dovuto alla stimolazione dei nocicettori (per infiltrazione
neoplastica o per reazione infiammatoria) a livello cutaneo
muscolare, connettivale, del periostio,ecc.
localizzato, puntorio o gravativo
Dolore nocicettivo viscerale: quando un organo è infiltrato (es. fegato, colon, pancreas)
sordo e non ben localizzabile
Dolore neuropatico:
quando i nervi sono lesi (infiltrati o compressi) o attivati in modo
anomalo
proiettato nell’area delle terminazioni colpite, urente, trafittivo a scossa
elettrica
DISTINZIONE TRA DOLORE
NEUROPATICO E NOCICETTIVO IN
MEDICINA GENERALE 1
1° step: anamnesi
SI
40% dolore neuropatico
NO
60% dolore nocicettivo
Malattia che lede il sistema nervoso?
SI
40% dolore neuropatico
Dolore distribuito lungo un metamero?
NO
Caratteristiche del dolore (bruciore,scossa
puntura di spillo)
SI
60% dolore nocicettivo
20% dolore neuropatico
DISTINZIONE TRA DOLORE NEUROPATICO E
NOCICETTIVO IN MEDICINA GENERALE 2
2°step: esame obiettivo
• Valutare l’integrità al tatto con il cotone o il monofilamento
• Valutare la percezione del dolore con la puntura di spillo
• Valutare l’integrità della percezione del termotatto con la
provetta di acqua calda
Risultato positivo
Dolore neuropatico
Inviare paziente da specialista
Risultato Incerto
Risultato negativo
Incongruenza diagnostica Dolore nocicettivo
Esami più approfonditi
Esami più approfonditi
PREVALENZA VARI TIPI DI DOLORE
• Nocicettivo “puro”
• Neuropatico “puro”
• Misto
49%
10%
41%
VALUTAZIONE DEL DOLORE
Il dolore è una complessa risposta soggettiva quindi il più affidabile indicatore
dell’esistenza e dell’ intensità del dolore è l’autovalutazione del paziente.
I sistemi di valutazione che si sono rivelati semplici ed efficaci sono:
• Scala Verbale per pazienti adulti:si chiede al paziente di descrivere l’intensità del
dolore scegliendo tra: nessun dolore, molto lieve, lieve, moderato, forte, molto forte.
• Scala Numerica per pazienti adulti si distingue in Scala Analogica Visiva (VSA) o
Scala Numerica Verbale (VNS/NRS Numeric Rate Scale) e prevede rispettivamente
di chiedere al paziente di quantificare l’intensità del dolore percepito posizionando su
apposito strumento l’indicatore d’intensità del dolore oppure esprimendo un
punteggio da 0 a 10 dove 0 = nessun dolore 10 = dolore insopportabile.
• Scala Analogica Visiva delle faccette sorridenti per bambini: il bambino deve
individuare l’espressione corrispondente al suo dolore.
NORME GENERALI
1. Credere sempre al paziente
Nelle malattie tumorali il dolore è presente in una percentuale molto alta
(>75%-80%)
2. Anamnesi generale ed oncologica
3. Esame Obiettivo generale ed algologico (tipo,
causa del dolore)
4. Indagare le terapie effettuate e in atto:
• Terapie oncologiche potenzialmente algogene in atto? (25-30%
dolore causato dalle chemioterapie)
• Terapie anti dolore già sperimentate senza successo?
• Terapie in atto che possono in qualche modo dare dolore
(ulcera da fans, allodinia da oppioidi …)
• ecc.
5. Valutare desideri e qualità di vita del paziente
• La terapia medica è considerata il fondamento per la gestione
del dolore cronico
• Esistono dolori controllabili con la radioterapia
• Molto raramente è necessario instaurare terapie invasive
(cateteri peridurali, subaracnoidei, cordotomia …)
Instaurare trattamento
LE COMPONENTI PSICOLOGICHE
DEL DOLORE
• La localizzazione e l’intensità del dolore non sono coerenti con i dati rilevati dall’esame
obiettivo
• Sono presenti in anamnesi disturbi psichici preesistenti all’insorgenza del dolore
• A fronte di una presa in carico specialistica per il dolore, il paziente continua a cambiare medici,
strutture di riferimento e/o farmaci, senza mai trovare la cura adeguata
• Il paziente ha vissuto situazioni stressanti poco prima che comparisse o si aggravasse il dolore
• Il paziente trae dei “vantaggi secondari” considerevoli in seguito alla presenza del dolore, quali
maggiore attenzione dei familiari e del medico, deresponsabilizzazione rispetto a compiti
sgradevoli o pesanti, “giustificazione” per evitare attività o relazioni rispetto alle quali
presentava già da prima difficoltà
• Il soggetto fatica a dare nome alle proprie emozioni e a esprimerle, presenta quindi
caratteristiche alessitimiche, che sono risultate in più studi correlate con la tendenza a
somatizzare
LA SCALA OMS
L‟Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 1996 ha proposto una scala di valutazione
del dolore in prima istanza di tipo oncologico e successivamente adottata anche come lineaguida per il trattamento del dolore muscolo scheletrico. Questa scala consta di tre livelli:
Dolore lieve (valutazione del dolore secondo scala visuo-analogica (VAS) da 1-4): è
suggerito trattamento con FANS o paracetamolo ± adiuvanti;
Dolore di grado lieve-moderato (VAS 5-6): è suggerito trattamento con oppioidi deboli ±
FANS o paracetamolo ± adiuvanti;
Dolore grave o da moderato a grave (VAS 7-10): è suggerito trattamento con oppioidi
forti ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti.
⃰
*
⃰
anticonvulsivanti,
ansiolitici,ipnotici sedativi,
antipsicotici, antidepressivi,
bifosfonati, corticosteroidi,
farmaci correlati alla
secrezione acida,
farmaci per i disturbi
gastrointestinali, antiemetici
ecc.
*
Adiuvanti
• Effetto
analgesico
diretto:
• antidepressivi
• anticonvulsivanti
• anestetici locali
• corticosteroidi
• bifosfonati
• neurolettici
• Antagonisti
effetti
collaterali:
• antiemetici
• lassativi
• Effetto
analgesico
indiretto:
• antispastici
• antisecretori
• antitussigeni
• miorilassanti
• ansiolitici
• antidepressivi
• antibiotici
• antiacidi
1° STEP : DOLORE LIEVE
FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON
STEROIDEI (FANS) E PARACETAMOLO
L’attività analgesica dei FANS è dovuta all’inibione della cox; vi sono lievi
differenze tra i vari FANS ma vi possono essere notevoli differenze nella
tollerabilità e nella risposta individuale dei pazienti.
Cortisonici
FANS
a) PARACETAMOLO
Meccanismo d’azione: Debole inibizione della cox-2 con riduzione dell’infiammazione e
della cox-3 (cerebrale) con effetti analgesici e antifebbrili centrali
Sommininistrazione:
OS
• Adulti: 1000 mg ogni 4-6 h max 3g/die (Italia) 4g/die (a livello internazionale)
• Bambini: sotto 3 mesi
3 mesi – 1 aa
1-5 anni
6-12 anni
10mg/kg ogni 4-6h (max 4 dosi in 24h)
60-120 mg
120-250 mg
250-500mg
Via endovenosa ( infondere in 15’ altrimenti diventa inefficace)
Peso > 50Kg
10-50 Kg
<10 Kg
1g ogni
15 mg/Kg
7,5 mg/Kg
4-6 ore max 4 g/die (3g/die in Italia)
ogni 4-6 ore max 60 mg/Kg
ogni 4-6 ore max 30 mg/Kg
Via rettale
Età >12 anni
0,5 - 1g fino a
4 volte al giorno (3 in Italia)
6 – 12 anni
250 - 500 mg
1 – 5 anni
125 - 250 mg
NOTE
Con l’utilizzo di dosi elevate ( > di 5-7 g) tossicità epatica fino ad arrivare alla necrosi acuta (unico
trattamento è il trapianto di fegato).
Julian Crane
Il Paracetamolo NON va somministrato ai neonati
b) ACIDO ACETILSALICILICO (ASA)
Somministrazione per os:
• Adulti 300-600 mg ogni 8-12 ore max 4g die
• Bambini
sconsigliata sotto i 16 aa
c) ACETILSALICILATO DI LISINA (Flectadol)
Somministrazione per via e.v. o i.m.
• Adulto 1-4 flaconi al die (o a seconda del giudizio
del medico, dosaggi da adattare nell’anziano)
• Bambini
sconsigliato sotto i 16 aa
d) KETOPROFENE
• Os:
500 mg 2-4 volte/die ripartite ai pasti
200 mg cpr RP 1/die dopo il pasto
• Im/ev 100 mg 1-2 volte/die
• Nota: nel pz anziano e/o con IR la pos. deve
essere rivaluatata.
e) DICLOFENAC
• Os 100-150 mg suddivisi in 2-3 somm.
• Im 75 mg 1-2(casi più gravi)/die (max 2 giorni)
f) INDOMETACINA
La posologia va adattata al singolo pz:
• Os:
50 mg 2-4 volte/die
• Im/ev : 50-100 mg/die
• Nota: è tra i Fans più gastrolesivi
g) METAMIZOLO
• Os:
Età >15 aa 20-40 gtt fino a 4 volte/die
5-14 aa 10-15 gtt fino a 4 volte/die
4 mesi-4 aa 2-6 gtt fino a 4 volte/die
• Im: 1 fl fino a 3 volte/die
• Nota: controindicata nei casi di grave
compromissione cardio-circolatoria
h) NIMESULIDE
• Os : 100 mg due volte/die dopo i pasti
max 15 giorni
I) KETOROLAC
• Attenzione alla presc./somm. valutare
farmaci alternativi
• Margine terapeutico ristretto e il suo impiego si associa ad un aumentato rischio di
tossicità e reazioni avverse gastrointestinali anche fatali rispetto agli altri FANS.
INDICAZIONI
DURATA TERAPIA
Utilizzare solo nel:
NON utilizzare nel:
INFUSIONE CONTINUA
1 die
• Dolore acuto postoperatorio moderatograve
• Coliche renali
• Dolore
oncologico
• Dolore cronico
• Dolore lieve
VIA PARENTERALE
Max 2 die
VIA ORALE
Max 5 die
VIA EPIDURALE O INTRATECALE
No: Etanolo
• DOLORE POST-OPERATORIO:
• Via orale 10 mg ogni 4-6 ore (se anziani ogni 6-8 ore) max 40 mg/die
• Via IM/EV 10 mg in non meno di 15 secondi poi 10-30 mg ogni 4-6 ore max 90 mg/die
(se anziani max 60 mg/die )
• Bambini sotto i 16 anni USO SCONSIGLIATO
• COLICHE RENALI: una fiala da 30 mg per somministrazione i.m. o e.v.
LINEE GUIDA UTILIZZAZIONE FANS
•
•
•
•
Non utilizzare più di un FANS alla volta.
I FANS sono controindicati nei pz con ulcera peptica e scompenso cardiaco grave
FANS e Paracetamolo raggiungono un tetto nella loro analgesia all’aumentare della dose
I FANS e il Paracetamolo possono essere somministrati contemporaneamente agli
oppioidi per avere un effetto analgesico additivo che permette anche l’uso di dosi
minori di oppioidi.
Effetti collaterali:
• Danno gastrico con emorragie, ulcerazioni e perforazioni
• Complicanze renali
nefropatia da analgesici
• Alcuni FANS (come l’ASA) impediscono l'aggregazione piastrinica irreversibilmente
compromettendo l’emostasi
• Alcuni FANS (Paracetamolo) possono avere tossicità epatica.
A IFA Nota 66 (G.U. n° 197 del 24/08/2012) per prescrizione FANS a carico del SSN:
• Artropatie su base connetivitica
• Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria
• Dolore neoplastico
• Attacco acuto di gotta.
QUESITI DI ORDINE PRATICO
DURANTE LA NOSTRA ATTIVITA’
• E’ possibile associare due Fans? NO
• E’ possibile associare Paracetamolo e un altro Fans? SI
• E’ possibile utilizzare FANS durante la gravidanza?PARACETAMOLO
• E’ possibile associare FANS e oppioidi?SI
LINEE GUIDA PER PREVENZIONE DANNO
GASTROINTESTINALE DA FANS
Una volta stabilita la necessita’ di prescrivere FANS, la decisione se intraprendere o no una
gastroprotezione sistematica comporterà l’attenta valutazione del singolo caso e la conoscenza
dei fattori di rischio.
Gastroprotezione NON indicata se:
Gastroprotezione INDICATA se:
• FANS/ASA in paziente non a rischio e di età < 65 aa
• Uso cronico di FANS associato con ASA*
• Uso di steroidi in pz non sottoposto a FANS/ASA
• Uso di COXIB in pz senza altri fattori di rischio
• Uso di FANS in pz postchirurgico senza anamnesi di
eventi gastrointestinali
• Uso di EBPM nel postoperatorio
• Uso di Ticlopidina o Clopidogrel
• Uso di solo Warfarin o Acenocumarolo in assenza di
pregressi eventi gastrointestinali.
Gastroprotezione da valutare caso per caso:
In presenza di una o più delle seguenti situazioni:
•Uso di Warfarin con anamnesi di pregresso
evento gastrointestinale
• Uso acuto di FANS in pz sotto TAO ad alto
rischio
• Uso cronico di FANS/ASA in pz di età < 65 aa**
• Uso cronico di FANS/ASA in paziente con
pregresso evento gastrointestinale
(eradicazione se presente Hp)
• Uso cronico di FANS/ASA in paziente che
assume cortisone
• Uso cronico di FANS in paziente TAO
• Uso acuto di FANS in pazienti con anamnesi di
ulcera peptica sanguinante non eradicata*
N.B. anche in assenza di fattori di rischio,
valutare stato Hp, e trattare se positivo,
prima di intraprendere terapia cronica
con FANS/ASA
* = indicazioni non previste in nota AIFA
** = l’età >65 aa è un fattore di rischio basso. La nota
AIFA prevede la prescrivibilità del SSN per pz di età >75
aa. Deve comunque essere valutata con attenzione
l’eventuale comorbilità.
Tabella farmaci usati nella gastroprotezione
Inibitori di Pompa Protonica (IPP)
Dose / Die
Omeprazolo*
1 cpr da 20 mg
Esomeprazolo
1 cpr da 40 mg
Pantoprazolo*
1 cpr da 40 mg
Rabeprazolo
1 cpr da 20 mg
Lansoprazolo*
1 cpr da 30 mg o da 15 mg
Analoghi delle prostaglandine
Misoprostol
3-4 cpr da 200 mcg
* hanno indicazione ministeriale nella scheda tecnica per l’uso gastroprotezione
nell’assunzione cronica di FANS
NOTA 1
• Prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore:
• In trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei
• In terapia antiaggregante con ASA a basse dosi
purché sussista una delle seguenti condizioni:
• Storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con
terapia eradicante
• Concomitante terapia con anticoagulanti e cortisonici.
• Età avanzata
2° STEP : DOLORE LIEVE O
MODERATO
SISTEMA OPPIOIDE: MODULAZIONE
CENTRALE DEL DOLORE
LIVELLO SPINALE
- attenuazione degli impulsi sensoriali dolorifici afferenti alle corna posteriori del midollo
(sostanza gelatinosa)
LIVELLO SOPRASPINALE
- attivazione di fibre inibitrici discendenti adrenergiche e serotoninergiche
- reclutamento di interneuroni spinali
- modulazione della sostanza grigia periacqueduttale e nucleo dorsale del rafe
LIVELLO PERIFERICO
- sintesi nel ganglio annesso alla radice posteriore, dopo stimolo infiammatorio
Lauretti G.R., Expert Rev Neurother 6, 613, 2006
EFFETTI DEGLI OPPIOIDI 1
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
• ANALGESIA
• EUFORIA DISFORIA
• DEPRESSIONE RESPIRATORIA
• NAUSEA VOMITO
• MIOSI
SISTEMA GASTROENTERICO
• RIDOTTA MOTILITA GASTROINTESTINALE
• CONTRAZIONE SFINTERE ODDI
SISTEMA CARDIOVASCOLARE
• RIDUZIONE CONSUMO MIOCARDICO O2
• RILASCIO ISTAMINA
EFFETTI DEGLI OPPIOIDI 2
…..e la depressione respiratoria?...
START SLOW GO SLOW: La depressione respiratoria, che è sempre
stata uno dei motivi che hanno scoraggiato la prescrizione degli
analgesici oppiacei nella terapia del dolore, è un evento raro nei
pazienti con dolore, perché il dolore stesso rappresenta il miglior
stimolo a livello del centro del respiro. Se l’oppiaceo viene prescritto
iniziando con dosaggi bassi e titolandolo progressivamente sulla base
della sintomatologia algica riferita dal paziente (effettuando correzioni di
dosaggio in itinere con cautela e “per piccoli passi”), è quasi impossibile
possa verificarsi l’evenienza di una depressione respiratoria improvvisa.
…..e la STIPSI?...
Deve essere prevenuta fin dalla prima prescrizione di oppiacei con la
prescrizione contemporanea di lassativi , in quanto compare
precocemente e perdura anche dopo la sospensione della terapia.
CLASSIFICAZIONE DEGLI
OPPIOIDI
Oppioidi deboli (“effetto tetto”):
• codeina «EFFETTO TETTO»
• tramadolo All’aumentare della
• buprenorfina
(tetto
molto
elevato)
dose
non
aumenta
Oppioidi forti
(NON “effetto
tetto”):ma
l’effetto
analgesico
• morfinasolo gli effetti collaterali
• metadone
• fentanyl
• ossicodone
Codeina 1
• LA SUA ATTIVITA’ DIPENDE DALLA TRASFORMAZIONE IN
MORFINA: 10% DI CODEINA VIENE TRASFORMATO IN
MORFINA
• TRASFORMAZIONE CATALIZZATA DAL CYP2D6 (!!): mutazioni
possono causare la presenza di metabolizzatori ultra veloci
(effetti avversi a dosi standard) o metabolizzatori poveri
(nessuno o scarso effetto)
Mutazioni di questo enzima: 1% Finlandia e Danimarca, 10%
Grecia e Portogallo e fino al 30% Asia e Africa
CONTROINDICATA IN ALLATTAMENTO, MINORI DI 18 ANNI
Codeina 2
Disponibilità farmaceutica solo in
associazione con paracetamolo
Codeina 30 mg + Paracetamolo 500
mg (Coefferalgan, Tachidol, Codamol)
POSOLOGIA
Via orale 1-2 bustine (500mg+30mg)
ogni 4 ore max 3 volte/die (6
bustine/die)
• Dosaggio: 30-60 mg Codeina ogni 46 ore
• Dose tetto: 360 mg/die
Poiché
la
dose
massima
precauzionale del paracetamolo = 3-4
g/die,
la
dose
massima
somministrabile di codeina è 180-240
mg/die ( circa ½ “dose tetto”)
L'associazione
paracetamolocodeina possiede
una attività
antalgica superiore
a quella dei suoi
componenti presi
singolarmente. La
loro azione è
sinergica in quanto
il paracetamolo
agisce sui
meccanismi
biochimici centrali
e periferici del
dolore, mentre la
codeina agisce
come agonista dei
recettori μ degli
oppioidi
Tramadolo 1
Analgesico oppioide, agonista puro non selettivo dei recettori
kappa, mu e delta degli oppiacei con maggiore affinità per i
recettori μ; inibisce la ricaptazione di serotonina e
noradrenalina, pertanto produce analgesia con due
meccanismi: un effetto oppioide e un potenziamento
delle vie serotoninergiche e adrenergiche.
Tramadolo (Fortradol,Contramal)
POSOLOGIA
Via orale 50 (20 gtt)-100 mg ad intervalli non inferiori alle 4
ore max 400 mg/die
(Nei pazienti anziani per evitare nausea e vertigini iniziare con
15-20 gtt ogni 6 ore)
Via IM/EV (in 2-3 minuti) 100 mg ogni 4-6 ore
• Minore depressione respiratoria e stipsi
• Potenza analgesica: 10% vs morfina
• Dose iniziale: 50 mg x 2 – 3 / die
• Dose tetto: 600 mg / die
• Preparazioni: gocce, compresse, fiale
Negli anziani può produrre confusione mentale, allucinazioni.
Tramadolo 2
Aggiustamento dose:
• anziani >75 anni
• disfunzioni renali
• disfunzioni epatiche
Controindicazioni assolute:
• Epilessia e fattori di rischio per
epilessia
Controindicazioni relative:
• ipertensione endocranica
• depressione respiratoria
• Carbamazepina
• Gravidanza e allattamento
Tramadolo + Paracetamolo
Tramadolo: agonista puro non selettivo dei recettori kappa,
mu e delta degli oppioidi con maggiore affinità per i recettori
mu; paracetamolo: analgesico- antipiretico.
Tramadolo 37,5 mg + Paracetamolo 325 mg (Patrol, Kolibri)
POSOLOGIA
Il dosaggio iniziale raccomandato è di 2 compresse. Se
necessario, possono essere somministrate ulteriori dosi fino
a 8 compresse al giorno (equivalenti a 300 mg di tramadolo
e 2600 mg di paracetamolo), con intervalli di almeno 6 ore.
CONTROINDICAZIONI
Intossicazione acuta da alcool, insufficienza epatica,
assunzione di farmaci ipnotici, analgesici centrali, oppiacei o
sostanze psicotrope. Pazienti in trattamento con inibitori
della MAO. Epilessia non controllata dal trattamento.
EFFETTI INDESIDERATI
Nausea, vomito, stipsi, vertigini, allucinazioni, confusione,
cefalea, prurito, insufficienza epatica.
3° STEP : DOLORE MODERATO SEVERO
MORFINA
L’oppioide più conosciuto e disponibile
rappresenta ancora oggi il farmaco di prima
scelta nel controllo del dolore oncologico di
intensità moderata-grave perché:
• Permette un efficace controllo del dolore;
• Non presenta “effetto tetto”;
• Presenta un basso profilo di tossicità (l‟incidenza di
effetti collaterali intollerabili si registra solo nel 4%
dei pazienti)
COSA CONSENTE DI FARE LA MORFINA
• Adattare il dosaggio alle richieste analgesiche;
• Può essere usata in modo continuativo per
lunghi periodi;
• Disponibile in molte formulazioni e dosaggi;
• Costi relativamente contenuti;
• Somministrata per via orale è ben assorbita, ma
ampiamente metabolizzata dal fegato;
• Non genera maggior dipendenza rispetto agli
altri agonisti puri, a parità di efficacia delle dosi
impiegate.
FORMULAZIONI
Varie formulazioni:
orale, a pronto e lento rilascio, parenterale
(Oramorph®, Twice®, MsContin®)
 Biodisponibilità 30% (per OS)
 Onset analgesia 5-10 min (EV)
 Durata azione 3-4 h
 Sparing effect: FANS -30 % -35 %
 Paracetamolo -20 % -25%
Metaboliti attivi ed inattivi M6G e M3G
(effetti collaterali per accumulo : confusione
allucinazioni, mioclono)
MORFINA SOLFATO
LENTO RILASCIO
IMMEDIATO RILASCIO
VIE DI SOMMMINISTRAZIONE: ORALE E TRANSDERMICA
MORFINA CLORIDRATO
RILASCIO PROTRATTO
VIE DI SOMMINISTRAZIONE: SOTTOCUTE, INTRAMUSCOLO, ENDOVENA
Equianalgesia parenterale:orale 1:2 – 1:3
MORFINA SOLFATO A RILASCIO
IMMEDIATO
Oramorph (Molteni)
Soluzione orale: 1 ml = 20 mg
Gocce: 8 gtt = 10 mg
Sciroppo: 1 ml = 2 mg
Contenitori monodose 5 ml = 10 -30 -100 mg
MORFINA PER VIA ORALE
• Morfina solfato IR: soluzione 20 mg/ml (8 gtt = 1 ml)
durata 4 ore
sciroppo 2 mg/ml
flaconi predosati 10, 30, 100 mg
• Morfina solfato SR: discoidi e capsule
durata 12 ore
10, 30, 60, 100 mg
MORFINA PER VIA PARENTERALE
Morfina cloridrato: 10 e 20 mg
sottocute
intramuscolo
endovena (anche in infusione continua)
Equianalgesia parenterale:orale 1:2 – 1:3
CALCOLO DOSE
• Dose totale giornaliera per il PZ adulto può
essere calcolata con la formula:
100 - età in anni
FENTANYL
• 100 volte più potente della morfina
• Via endovenosa: anestesia (onset 3 -5 min)
• Via transdermica: analgesia a lungo termine;
latenza 18-24 ore, durata 72 ore
25, 50, 75, 100
g/ora
• Via transmucosa (“rescue dose”): orosolubile
(Actiq®), azione rapida
FENTANYL CITRATO ORALE TRANSMUCOSALE
ACTIQ
Effetto analgesico immediato (5-15
minuti), della durata di 1-2 ore
•200 mcg
•400 mcg
•600 mcg
•800 mcg
•1200 mcg
Dolore oncologico
Indicato nel trattamento
dei picchi di dolore acuto
in pazienti già in
trattamento con un
oppioide per dolore
cronico da cancro.
NO nel dolore acuto o postoperatorio!!!
FENTANYL TTS (Durogesic®, Matrifen®)
Caratteristiche:
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Non è indicato nel dolore acuto
Livello plasmatico raggiunto in 12 - 18 ore
Tempo di dimezzamento : 21 ore
Sostituzione dopo 72 ore
Non aumentare di molto i dosaggi
Non superare la dose di 300 μg/ora - solo per casi
stabilizzati.
OSSICODONE 1
Oppioide semisintetico derivato
della tebaina agonista dei
recettori “μ” e “k”
• Miglior biodisponibilità orale (60 vs 30%)
• Dose equianalgesia Oxy:Mor = 1:2
• Sperimentato anche per d. neuropatico
• Minori confusione e allucinazioni
• In combinazione con paracetamolo e in
formulazione a lento rilascio
OSSICODONE 2
NON HA METABOLITI ATTIVI → POSSIBILE USO DELL’ IR
OSSICODONE A RILASCIO
CONTROLLATO (Oxicontin)
• Componente a rilascio immediato
38% attiva in 30-40 min
• Componente a rilascio controllato
62% raggiunge livelli efficaci dopo 6
ore
Confronto con Morfina RC
SICUREZZA:paragonabile,eventualmente
utile su pazienti con IRC
EFFICACIA: sovrapponibile a dosi
equianalgesiche
OSSICODONE + PARACETAMOLO
NON HA METABOLITI ATTIVI → POSSIBILE USO DELL’IR
OSSICOTONE + PARACETAMOLO
(Depalgos)
Difficile inquadrarlo nella terapia per :
• Dosaggio fisso e non ottimale di
Paracetamolo (325mg)
• Confronto del dosaggio minore con
analgesici del secondo gradino
• Mancano confronti con la Morfina
IDROMORFONE (Jurnista)
• Agonista puro sui recettori μ, circa 5 (da 3 a 7,5)
volte più potente della morfina.
• Assenza di metaboliti con attivita’ analgesica
possibile uso nell’IR.
• Monosomministrazione giornaliera per os
(+ compliance del paziente)
• Dosaggi: 8-16-32 mg.
IDROMORFONE (Jurnista®-NO PTO)
Sospendere tutti gli altri farmaci analgesici oppiacei assunti durante
il giorno;
• Somministrato con le dosi convenzionali di analgesici non oppiacei
e di adiuvanti analgesici.
Pazienti tolleranti agli oppioidi:
Calcolare la dose facendo riferimento alla tabella di conversione di
efficacia equianalgesica in base alla dose giornaliera orale di morfina
Pazienti attualmente in terapia non sistematica con oppioidi:
La dose iniziale è 8 mg 1 volta al giorno e
non deve eccedere gli 8 mg.
In alcuni pz si ha una risposta soddisfacente già con il dosaggio di 4
mg
UTILIZZO IDROMORFONE
SI inizia il trattamento con preparazioni convenzionali a rilascio
immediato (morfina), per poi passare ad una appropriata dose
giornaliera totale di idromorfone perché con una
preparazione a rilascio controllato di oppiacei è possibile
che occorra far passare più tempo prima di individuare per
un paziente la dose che consente di ottenere un’adeguata
analgesia.
Per la conversione delle dosi, utilizzare la relativa tabella di
conversione.
La compressa di IDROMORFONE deve essere ingoiata
intera, accompagnata da un bicchiere d’acqua, ogni giorno
all’incirca alla stessa ora senza mai masticarla, dividerla o
frantumarla.
N.B. E‟ controindicato l‟uso nei pazienti con problemi al colon
poiché la molecola è assorbita a tale livello.
BUPRENORFINA
APµ 0,4mg = 10 mg morfina
• Assorbimento buono sublinguale
(picco pl in 5 min) T/2 3 ore 96%
legata a proteine plasmatiche.
• Antagonizza la depressione
respiratoria da morfina
IMPIEGHI: analgesico 0,3 mg im x4/die
BUPRENORFINA TTS (Transtec®)
Non è indicato nel trattamento del dolore acuto
MECCANISMO D’AZIONE
Analgesico oppioide; agonista parziale dei
recettori μ
POSOLOGIA
Pazienti naive agli oppioidi 35 μg/h
Anche i pazienti che in precedenza hanno utilizzato un
analgesico di livello I secondo l'OMS (non oppioide)
devono iniziare con 35 μg/h; secondo le raccomandazioni
dell'OMS è possibile continuare a somministrare un
analgesico non oppioide in funzione delle condizioni
mediche generali del paziente. Sostituire il cerotto ogni 3
giorni.
PAZIENTI TOLLERANTI AGLI OPPIOIDI
Dose precedente terapia con oppioidi
• Oppioidi deboli : Tramadolo per via parenterale
150 – 300mg – 450 mg
• Oppioidi forti :Morfina per via parenterale
30 – 60mg – 90 mg – 120 mg
Dosaggio iniziale del cerotto di buprenorfina
35 μg/h
52,5 μg/h
2 x 35 μg/h
METADONE (Metadone®, Eptadone®)
E’ utile nel dolore neuropatico per l’azione sui recettori
NMDA.
• MECCANISMO D’AZIONE
Analgesico oppioide a lunga durata
d’azione (24-30 h), agonista selettivo
dei recettori μ
• POSOLOGIA
- Regolata a seconda della gravità
del dolore
- Risposta del paziente
Se necessario si può superare la dose raccomandata
(dolore intenso, tolleranza)
CURE PALLIATIVE
Via orale 5-20 mg ogni 6-8 ore da adattare
secondo la risposta
Nell’uso prolungato non dovrebbe essere
somministrata più di 1 dose ogni 12 ore.
Data la durata d’azione più lunga di quella
della morfina gli effetti indesiderati possono
essere cumulativi
ANALGESIA MULTIMODALE
L’associazione FANS - OPPIOIDE è utile e
migliora la qualità dell’analgesia, perché i due
gruppi di farmaci hanno un meccanismo d’azione
diverso.
In questo modo si può diminuire la dose di
ciascun farmaco, riducendo gli effetti collaterali
“Oppioid sparing effect”
riduzione del 30-50% delle dosi di morfina se
associati FANS
Riduzione del 20% delle dosi di morfina se
associato paracetamolo
LA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI
(SWITCHING)
E’ indicata se:
- Gli effetti collaterali prevalgono sull’analgesia
- Il dolore non è più controllato
Può avvenire:
 Tra oppioidi della medesima potenza analgesica
 Tra oppioidi deboli e forti
 Tra forme farmaceutiche e vie di somministrazione
diverse
IMPORTANTE
• Non sostituire mai un oppioide forte con uno debole
• Non somministrare un altro oppioide nelle 24 ore
successive la rimozione del cerotto di buprenorfina
• Quando si passa dal cerotto di fentanile alla morfina
assumere la prima dose orale 12-24 ore dopo la
rimozione del cerotto
• Quando si passa da un oppioide meno potente ad uno
più potente, iniziare con un valore del 30-50% del
valore riportato dalla tavola di conversione
CONSUMO DI OPPIOIDI-OPPIACEI
IN ITALIA
12 volte inferiori a quelle dei tedeschi
32 volte inferiori a quelle dei francesi
110 volte inferiori a quelle dei danesi
LEGISLAZIONE
La Legge 15 marzo 2010,n°38 contiene disposizione
per garantire l’accesso alle cure palliative e alla
terapia del dolore ed ha tra i suoi meriti quello di aver
semplificato le regole prescrittive che disciplinano la
dispensazione di farmaci oppioidi ad alta efficacia nel
trattamento del dolore severo di qualsiasi origine,
non solo neoplastica o degenerativa
MODALITA’ PRESCRITTIVE 1
I medicinali oppioidi, quando utilizzati nel
trattamento del dolore, possono essere
prescritti su ricettario rosso del SSN non
essendo più indispensabile utilizzare il
ricettario speciale a ricalco in triplice copia
(Ricetta Ministeriale a Ricalco o RMR).
MODALITA’ PRESCRITTIVE 2
In particolare nella ricetta (sia essa RMR o SSN)
occorre riportare:
• Cognome e nome dell’assistito
• Nome del medicinale con specifico dosaggio,
la posologia e le modalità di somministrazione
(senza particolari formalismi vincolanti; sono
infatti ammessi numeri e sigle purché non si
prestino a possibilità di errore interpretativo)
• Cognome, nome, indirizzo e numero di
telefono del medico prescrittore
• Timbro personale, data e firma del medico.
MODALITA’ PRESCRITTIVE 3
Qualora sia il sostituto di un medico
convenzionato ad effettuare la prescrizione,
la ricetta emessa dal medico sostituto non
necessita dell’apposizione del codice
regionale personale del medico titolare ma,
deve riportare l’indirizzo dell’ambulatorio del
medico sostituito nell’apposito spazio della
ricetta destinato all’indicazione dell’indirizzo
professionale.
MODALITA’ PRESCRITTIVE 4
E’ opportuno inserire il codice di esenzione
del ticket TDL (terapia del dolore) che
consente di prescrivere un numero di
confezioni utili a coprire il fabbisogno di
trenta giorni di terapia
MODALITA’ PRESCRITTIVE 5
Medicinali
oppiodi utilizzati
attualmente
nella terapia del
dolore
riclassificati con
l’entrata in
vigore della
legge 38/2010
CONCLUSIONI 1
Morfina: pietra miliare nella terapia del dolore
Nuove vie di somministrazione
Rotazione degli oppioidi (passaggio da un
oppioide ad un altro: switching)
CONCLUSIONI 2
La somministrazione transdermica è
sicuramente un caposaldo da utilizzare nella
terapia del dolore cronico riducendo
notevolmente la nausea e il vomito
Via sicura semplice efficace
CONCLUSIONI 3
“non sono gli oppioidi che uccidono, è il
dolore che uccide …………… io sogno
un farmaco che possa alleviare il mio
dolore lasciandomi vigile e che non
abbia effetti collaterali ”
Jeanne Stover (1991)
Tecniche antalgiche con mezzi
fisici
Posizione, decubito
Presidi per riposo e deambulazione
Tecniche fisioterapiche
Elettrostimolazione:
- TENS
- SCS e DBS
Tecniche antalgiche con mezzi
né chimici né fisici
Ipnosi
Agopuntura
Tecniche psicologiche:
training autogeno, gioco, musica
Conforto religioso
Tecniche antalgiche e livelli d’azione
ENCEFALO
TALAMO
TECNICHE E FARMACI
AD AZIONE CENTRALE
NEURONE DI
TERZO ORDINE
TECNICHE E
FARMACI
AD
AZIONE SINAPTICA
Analgesici ad az. centrale (oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione
(D.B.S.)
(oppioidi)
NEURONE DI
SECONDO ORDINE
TECNICHE E FARMACI
AD AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)
FARMACI E TECNICHE
AD AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)
RECETTORE
MIDOLLO
NEURONE DI
PRIMO ORDINE
E PER IL TRAPIANTO DI CERVELLO?????
CI STIAMO ATTREZZANDO………
RIFLESSIONE ETICA
Non spetta a noi dare un senso alla sofferenza altrui o, al
contrario, dichiararla assurda.
Il controllo del dolore deve essere una priorità, perché la qualità
della vita vi è direttamente correlata. Ciò nonostante, il dolore è
quello che il paziente dice sia, e non quello che noi vorremmo
fosse. Prendiamoci il tempo di ascoltarlo. Comprendiamo che
l’esperienza è talvolta talmente dura da sopportare che suscita
una domanda di eutanasia. Permettiamo allora alla sofferenza di
ciascuno, paziente, famiglia, curanti, di essere ascoltata.
Accettiamo che certi pazienti preferiscano avere male piuttosto
che sopportare numerosi effetti collaterali dei medicamenti
proposti. Talvolta un “residuo di dolore” può rappresentare ciò
che tiene ancora ancorati alla vita.
IL DOLORE DI ANDROMACA
Dipinto di Jacques - Louis David,
1783, Parigi, Louvre
“…… solo agli Dei scorre la vita,
eternamente, senza mai dolore’’.
Eschilo-Agamennone
BIBLIOGRAFIA
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17. Linee guida per il corretto uso degli analgesici nella terapia del dolore 2012.
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE