Terapia del dolore
oncologico
Il dolore
Definizione: il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva
associata alla presenza di un danno tissutale in atto,
potenzialmente in atto o descritto in tali termini dal paziente (J.J.
Bonica)
Il dolore
Classificazione patogenetica:
Dolore nocicettivo: dovuto all’azione dello stimolo algogeno sui
nocicettori periferici presenti nei vari tessuti. Si definisce somatico
quando interessa la cute, il sottocute e i muscoli, viscerale quando
interessa i visceri (distensione, compressione, invasione)
Dolore neuropatico: dovuto ad un danno del sistema nervoso centrale
e/o periferico. Si tratta di un’alterazione anatomica e/o funzionale del
meccanismo di segnalazione del dolore, senza l’attivazione dei
nocicettori
Dolore misto: coesistono le due componenti, nocicettiva e
neuropatica
Il dolore
Il dolore è un sintomo presente nel 30-40% dei pazienti con patologia neoplastica
Il dolore oncologico viene definito “dolore
totale” e comprende due componenti:
Fisica:
• dovuta al tessuto neoplastico (compressione e/o
infiltrazione dei tessuti)
• legata al tumore (decubiti, stitichezza, linfedema, TVP)
• legata alla terapia (infiammazione e/o fibrosi post radioterapia, dolore post
intervento chirurgico)
• non dipendente dal tumore o dalla terapia (artriti, artrosi, cefalea, dolore
miofasciale)
 Emozionale:
• depressione (perdita del ruolo in famiglia, perdita della posizione sociale,
insonnia, stanchezza, alterazioni dell’aspetto)
• ansia (paura del dolore, paura della morte, paura del ricovero, incertezza sul futuro)
• rabbia (fallimento delle cure, irreperibilità dei medici, ritardi diagnostici)
Il dolore
Il “dolore totale” si può combattere efficacemente nella quasi totalità
dei casi imparando a usare appena 4-5 farmaci.
Gli scopi da perseguire sono:
• Aumentare le ore di sonno senza dolore
• Alleviare il dolore a riposo
• Alleviare il dolore in stazione eretta e durante le attività
Una buona terapia anti-dolorifica migliora la qualità di vita
del paziente!
Il dolore
Terapia farmacologica: approccio sequenziale
Il dolore oncologico deve essere trattato mediante l’impiego sequenziale di tre
categorie di farmaci subentranti l’una all’altra, secondo una progressione a
gradini indicata dall’OMS.
Scala antalgica:
1.
FANS+/-farmaci adiuvanti
2.
Oppioidi minori+/-FANS+/-farmaci adiuvanti
3.
Oppioidi maggiori+/-FANS+/-farmaci adiuvanti
N. B. : quando un farmaco della classe iniziale o intermedia perde la sua
efficacia è obbligatorio ricorrere ad un farmaco appartenente alla classe
superiore nella scala antalgica.
In ogni caso non bisogna mai saltare un gradino!
Il dolore
Terapia farmacologica: dosi
Una dose analgesica per essere giudicata efficace deve permettere il
controllo del dolore per almeno 4 ore.
La dose efficace, per quanto riguarda i FANS, è in generale una dose
superiore a quella utilizzata per il trattamento dei dolori cronici benigni
N.B.: i FANS e gli oppioidi minori presentano il cosidetto “effetto tetto”,
cioè raggiunta la dose limite ogni ulteriore aumento del dosaggio non
aumenta l’effetto analgesico. Il passaggio ad un farmaco posto sullo stesso
gradino- anche se di strutture diversa- non induce nessun beneficio. E’
quindi necessario passare ad un farmaco posto al gradino superiore.
Il dolore
Terapia farmacologica: orari e vie di
somministrazione
La terapia del dolore oncologico deve:
• abolire il dolore ed il ricordo del dolore: l’analgesico non deve essere
assunto al bisogno ma somministrato ad orari fissi in modo da ottenere
livelli ematici che consentano una costante analgesia
N.B.: il paziente oncologico che stai trattando può avere pochi mesi o
settimane di vita!
• essere somministrata preferenzialmente per via orale: il paziente deve
essere autonomo!
N.B.: evita, fin quando è possibile, la somministrazione notturna, scegli
orari semplici (per esempio ai pasti)!
Il dolore
Terapia farmacologica: razionale delle
associazioni farmacologiche
.
FANS: analgesici ad azione periferica. Impediscono la sensibilizzazione dei
recettori del dolore mediante l’inibizione della sintesi delle prostaglandine
OPPIOIDI: analgesici ad azione centrale. Interagiscono con recettori
situati nel SNC e nel midollo spinale lungo le vie sensitive del dolore
FARMACI ADIUVANTI: agiscono sulla componente emotiva del
dolore
Il dolore
Terapia farmacologica: prevenzione e cura degli effetti
collaterali
Tutte le classi di farmaci analgesici possono dare luogo ad effetti collaterali: è
fondamentale conoscerli ed individuarli in maniera tempestiva.
In alcuni casi è possibile prevenire alcuni dei possibili effetti collaterali
Esempio: la terapia con FANS deve essere associata a PPI
N.B.: l’importanza di alcuni sintomi iatrogeni può inficiare
la validità della terapia analgesica
Il dolore
Terapia farmacologica: l’analgesico ideale
L’analgesico ideale dovrebbe possedere le seguenti caratteristiche:
• efficacia
• lunga durata d’azione
• rapida insorgenza d’azione
• facilità di somministrazione
• ridotta quantità di effetti collaterali
Il dolore
Terapia farmacologica: FANS
I FANS sono una serie eterogenea di composti
Sono denominati- a torto- “analgesici deboli”, in realtà l’effetto analgesico
del keterolac, per esempio, è sovrapponibile a quello degli oppioidi minori
Meccanismo d’azione:
• inibizione della sintesi delle prostaglandine
• iperpolarizzazione della membrana neuronale
• inibizione degli enzimi lisosomiali
• depressione dei livelli di sostanze ossidanti rilasciate nella
formazione di prostaglandine
Effetti:
• antidolorifico
• antipiretico
•antiflogistico
Il dolore
Terapia farmacologica: FANS
Indicazioni: dolori originati da imponente liberazione di prostaglandine
I FANS sono particolarmente indicati nel controllo dei dolori da
compressione meccanica dei muscoli, tendini, periostio, tessuti
sottocutanei, tessuto osseo.
Hanno poco effetto sul dolore viscerale, tranne che nella neoplasia
pancreatica
Il dolore
Terapia farmacologica: FANS
Molecola
Nome commerciale
Dose media in 24 h
(mg)
Acetilsalicilato di lisina Flectadol
900x4
Acido acetilsalicilico
Aspirina
1000x4
Diclofenac
Voltaren
50x3
Ketoprofene
Orudis
100x3
Keterolac
Toradol
30x4
Nimesulide
Aulin
200x2
Paracetamolo
Efferalgan
500x4
Il dolore
Terapia farmacologica: FANS
Principali effetti collaterali :
• gastrite
• disturbi della coagulazione
• insufficienza renale
• granulocitopenia
Il dolore
Terapia farmacologica: oppioidi
L’attività analgesica è dovuta all’interazione con recettori localizzati
nel SNC e nel midollo spinale lungo le vie sensitive del dolore.
I differenti profili farmacologici dei singoli oppioidi (intensità d’azione, durata,
effetti secondari) sono attribuibili all’esistenza di diversi tipi di recettori
I farmaci che agiscono sui recettori per gli oppioidi si dividono in tre gruppi
in base al tipo di interazione con il recettore stesso:
• AGONISTI
PURI (es.:morfina)
• AGONISTI-ANTAGONISTI (es.: buprenorfina)
• ANTAGONISTI PURI (es.: naloxone)
N.B.: gli agonisti puri e gli agonisti-antagonisti non devono mai
essere somministrati contemporaneamente in quanto, competendo
per lo stesso recettore, riducono l’effetto terapeutico
Il dolore
Terapia farmacologica: azioni, effetti collaterali,
controindicazioni degli oppioidi
AZIONI:
• potente attività antidolorifica
• azione tranquillante
EFFETTI COLLATERALI:
• depressione respiratoria
•Attenuazione dello stimolo della tosse
• miosi
• nausea e vomito
• ipertonia della muscolatura liscia (stipsi, disturbi della minzione)
CONTROINDICAZIONI:
• insufficienza epatica grave
•Insufficienza renale
•Insufficienza respiratoria
•Occlusione intestinale
Il dolore
Terapia farmacologica: tolleranza e dipendenza
fisica da oppioidi
La tolleranza è la necessità di una quantità crescente di farmaco per
ottenere, nel tempo, un uguale effetto analgesico. Il fenomeno si
instaura non solo nei confronti dell’analgesia ma anche per gli effetti
collaterali
La dipendenza fisica determina comparsa di sintomi da astinenza
quando si interrompe la somministrazione cronica o si somministrano
antagonisti dei recettori per gli oppioidi (es.: naloxone)
Il dolore
Terapia farmacologica: uso degli oppioidi
Nel cominciare una terapia antalgica con gli oppioidi
bisogna sempre ricordare:
• di utilizzare in prima battuta gli analgesici minori
• di scegliere il farmaco tenendo conto dell’intensità
del dolore e anche dell’aspettativa di vita
• di ottenere una concentrazione ematica efficace e mantenerla
con somministrazione in tempi fissi
• le controindicazioni
• i fenomeni di tolleranza e dipendenza fisica
• gli effetti collaterali
Il dolore
Terapia farmacologica: la morfina
La morfina è lo standard di riferimento per tutti gli analgesici
stupefacenti
L’Italia è uno dei paesi europei nel quale si usa meno morfina a
causa soprattutto di pregiudizi
La via di somministrazione da scegliere nella terapia antalgica
con morfina è la via orale
La tolleranza e la dipendenza fisica si manifestano costantemente
dopo alcune settimane o mesi di terapia, questi eventi non
alterano comunque il successo della terapia in senso analgesico
Il dolore
Terapia farmacologica: morfina effetti collaterali
• Stipsi. E’ l’effetto collaterale più frequente. E’ dovuta all’azione diretta
della morfina sui recettori della parete intestinale, ma anche alla
riduzione dell’introduzione di cibo e bevande, all’immobilità
prolungata ed a difficoltà ambientali (es.: ospedale)
• Nausea. E’ un sintomo piuttosto frequente ma va incontro a tolleranza
• Sedazione e sonnolenza. Sono sintomi legati, in particolare, agli alti
dosaggi (N.B.: questi effetti possono anche essere dovuti al “recupero”
delle ore di sonno!)
• Depressione respiratoria. E’ uno degli effetti collaterali più gravi ma va
rapidamente incontro a tolleranza.
• Intossicazione acuta. E’ caratterizzata da depressione respiratoria,
bradicardia, miosi puntiforme, coma. I risultati della terapia con naloxone
sono immediati
Il dolore
Terapia farmacologica: farmaci adiuvanti
Con questo termine viene indicato un gruppo eterogeneo di farmaci
non analgesici, diversi per struttura e meccanismo d’azione, che
vengono impiegati come co-analgesici. Permettono un controllo della
componente psico-affettiva e comportamentale nel paziente con dolore
da cancro.
Il dolore
Terapia farmacologica: benzodiazepine
Effetti:
• miorilassante
• anticonvulsivante
• sedativo
• ansiolitico
L’effetto ansiolitico è quello maggiormente utilizzato
nei pazienti affetti da patologia neoplastica
N.B.: il dolore induce l’ansia, l’ansia incrementa il dolore!
N.B.: le BDZ possono aumentare la sedazione e la
depressione respiratoria indotta dagli oppioidi
Il dolore
Terapia farmacologica: antidepressivi triciclici
Un terzo dei pazienti con patologie tumorali soffre di depressione reattiva.
Effetti degli antidepressivi:
• elevazione del tono dell’umore
• attività analgesica nelle neoplasie con danno dei nervi
• sedazione
Il dolore
Terapia farmacologica: corticosteroidi
Questi farmaci vengono utilizzati per la loro attività antinfiammatoria,
analgesica, come stimolanti dell’appetito
In particolare sono indicati in caso di:
• compressione del midollo spinale
• cefalea da incremento della pressione endocranica
• anoressia
• malessere