Margherita Di Pietro, Andrea Fabbo,
Mariangela Ghelfi,Giovanni Razzaboni, Marco Solieri
RISCHIO IATROGENO :
TERAPIA DEL DOLORE
CRONICO BENIGNO
CASO
CLINICO
 S.M paziente di 76 aa, vedova vive sola
ma vicino alla figlia.
 Anamnesi Patologica: miocardiopatia
ipertrofica non ostruttiva
 Ipertensione lieve,
 Ipercolesterolemia
 Vasculopatia carotidea
 Poliartrosi
 Terapia : acediur mite 1,cardirene 75
dilzene 1x3 totalip 20 1
 minias occasionalmente
 Nel dicembre 2008 ha presentato episodio
di lombalgia e coxalgia dx di tipo
meccanico
CHE FARE ?
 Ha assunto Piroxicam 1 fl. Im x 7 gg con
miglioramento della sintomatologia
dolorosa
 Dopo una settimana dall'inizio della terapia
viene in ambulatorio per lievi edemi declivi
e riscontro di ta 160/100
 Sospeso il Fans si normalizza il quadro
clinico
COSA E’ SUCCESSO?
L’effetto di alcuni farmaci per l’ipertensione come gli ACEinibitori, i diuretici, i beta-bloccanti può essere ridotto dalla
contemporanea assunzione di un antinfiammatorio non
steroideo per il trattamento del dolore. Meccanismo
farmacodinamico.
I FANS inibiscono la produzione di prostaglandine nel rene,
che sono essenziali per il mantenimento di un adeguato
tasso di filtrazione glomerulare. In questo caso l’effetto
natriuretico del diuretico (idroclorotiazide) era annullato dal
ridotto flusso renale di sangue causato dall’abbassamento
dei livelli di prostaglandine, con conseguente ritenzione di
sodio ed acqua.
Evoluzione - 1
 In marzo compare sindrome dolorosa alla
spalla sinistra moderatamente invalidante.
Come impostare
la terapia?
Evoluzione - 2
 Fa delle terapie fisiche con scarso
beneficio.
 Inizia PARACETAMOLO + CODEINA
(Tachidol) che la pz. autosospende dopo
pochi gg per accentuazione della stipsi
(presente già da prima con colonscpia
neg) e lieve nausea .
Cosa è successo?
la stipsi era presente da quando assumeva il dilzene
dilzene raramente dà stipsi
Gli oppioidi rallentano la motilità intestinale ed
aumentano il tempo di transito, per azione sui
recettori mu nel tratto gastrointestinale
accentuando l’effetto costipante.
Evoluzione - 3
 Assume PARACETAMOLO 1000 1x3 con
parziale beneficio
Aggiungere lo steroide?
Cortisonici
Aumento dei livelli di cortisolo nel SNC così come gli steroidi
esogeni determinano impairment cognitivo, soprattutto della
memoria visuo-spaziale (disfunzioni del lobo frontale)
I cortisonici possono indurre sia delirium che impairment
cognitivo cronico o psicosi
Fattori in causa nel deterioramento cognitivo da cortisonici:
Dosi elevate (> 80 mg/die di prednisone)
Lunga durata di utilizzo
Sesso femminile
Malattia psichiatrica concomitante
Brusca sospensione. Anche la breve durata di esposizione
ad elevate dosi di steroidi può alterare l’attività neuronale
nell’ippocampo;
l’uso
continuato
datermina
danni
permanenti.
Rischio medio di deterioramento cognitivo con questa
classe di farmaci
Evoluzione - 4
 A Maggio 2009 recidiva di rachialgia più
invalidante dell’episodio precedente con
dolore anche a riposo e riduzione della
sua autonomia
Che fare?
Evoluzione - 5
 Rx Rachide dorso-lombare presenza di
spondiloartrosi con tono calcico ridotto e
avvallamento delle limitanti somatiche di
d12 e l1
Come trattare?
Evoluzione - 6




Viene consigliato un busto
Oxicontin 5 mg 1x2
Profilassi della stipsi con lassativi osmotici
Difosfonal 100 1 fl. La settimana x 1 mese
poi ogni 1 ogni 15 gg
 Alendronato 1 cp la settimana
 Cacit vit d3 1 die
In caso di trattamento concomitante con
bisfosfonato, è consigliabile far trascorrere
almeno due ore prima di procedere alla
somministrazione di calcio (rischio di
riduzione dell'assorbimento
gastrointestinale del bisfosfonato).
In caso di trattamento con diuretici tiazidici,
che riducono l'eliminazione urinaria del
calcio, è raccomandato il controllo delle
concentrazioni sieriche di calcio.
FANS (> 15
giorni)
Quali alternative?
Impiego limitato nel tempo, max 15 giorni.
Quando vi è necessità di effettuare terapia
antidolorifica prolungata per gravi patologie
artroreumatiche (ad esempio, artrite reumatoide o
spondilite anchilosante) e il paracetamolo non risulta
sufficiente nella gestione della sintomatologia, si può
usare in alternativa e in ordine crescente di potenza:
1 Codeina + Paracetamolo
2 Tramadolo - da solo o con paracetamolo (Mc
Carbery et al. Ther Clin Risk Manag 2007;3(3):401-410;
Mc CLellan K et al. Drugs 2003;63:1079-1086);
3 Ossicodone - da solo o con paracetamolo
(Coluzzi et al. Minerva Anestesiol 2005;71:451-460).
Pergolizzi J et al. Consensus Statement Pain Practice
2008;8:287-313
4 Morfina solfato
Progetto “Appropriatezza prescrittiva nella popolazione anziana”è uno studio che nasce dalla collaborazione tra l’Az. USL
di Parmae la Thomas Jefferson University
Lassativi stimolanti
Perchè?
Quali alternative?
Possono esacerbare la disfunzione intestinale.
Le foglie di senna (Pursennid, X-Prep) possono causare
molteplici interazioni con diuretici, beta-bloccanti (rischio di
ipokaliemia), antiaritmici, digitale; possono indurre
melanosis coli e atrofia mucosa. Il picosolfato (Guttalax), il
bisacodil (Dulcolax), il glicerolo (supposte e microclismi):
sono irritanti e stimolanti la motilità intestinale. L’olio di
ricino è a più alto rischio di assuefazione.
Consigliare l’uso di lassativi osmotici. Se necessari,
evitarne l’uso protratto, eccetto in presenza di terapia
con analgesici oppiodi.
Si consiglia l’uso di lassativi osmotici che richiamano acqua
nell’intestino e stimolano la peristalsi da riempimento:
· Sale inglese (solfato di magnesio), da non prescrivere in:
colelitiasi, nell’ipertensione arteriosa e nelle gravi aritmie;
· Zuccheri: lattulosio, lattilolo, sorbitolo;
· Sodio solfato (Phospholax, Clismafleet);
· Macrogol e sali di sodio (Isocolan, Selg).
IL DOLORE
“ UNA ESPERIENZA SENSORIALE ED
EMOTIVA SPIACEVOLE ASSOCIATA AD
ATTUALE O POTENZIALE DANNO A
CARICO DI UN ORGANO”
Merskey H : “Classification of chronic pain and definition
of pain terms”
Pain 1986 ; 3 (suppl) : S1-S222
IL DOLORE
E’ uno dei fattori che maggiormente
condiziona la qualità di vita per le
persone di tutte le età ma in
particolare modo per quelle più
deboli.
Il controllo del dolore nel bambino e
nell’adulto ha ricevuto grande
attenzione negli ultimi 30 anni, al
contrario nell’anziano è stato poco
considerato.
La complessità del paziente geriatrico
rende più difficile la gestione del
dolore
ed
un
suo
adeguato
trattamento
Spesso gli operatori sanitari e sociali
non sono preparati in questo
campo o sono influenzati da
pregiudizi o conoscenze sbagliate sul
dolore nell’anziano e ancora di più
sul dolore nell’anziano con demenza.
I luoghi comuni sul dolore
geriatrico
DEGLI OPERATORI
DEL PAZIENTE
 Età analgesico
naturale
 Anziano ha soglia +
alta
 Anziano tollera meglio
il dolore
 Anziano risponde
meno bene agli
oppioidi
 Multiterapia
 Un buon paziente
disturba poco il
dottore
 Senso di
rassegnazione
correlato all’età
 Livello socio-culturale
 Disponibilità
economiche ( alcuni
farmaci in fascia C)
Un campo poco studiato:
dolore e psicogeriatria
2 grandi aree:
Dolore e demenza
Dolore e depressione
Comorbidità associata nel 30-58 % degli
anziani residenti in struttura
Becker N Pain 1997
Dolore e depressione
L’anziano depresso avverte di più il
dolore
Parmelee PA, Katz IR et. al Journal of Gerontology,
1991
Un dolore cronico può essere
considerato l’espressione di una
depressione altrimenti silente
MA…..
.
Dolore e depressione
La presenza di una sintomatologia
dolorosa cronica può indurre
depressione
Depressione
Dolore
Dolore e demenza
Non vi è ragione di ritenere che i
soggetti anziani con demenza siano
MENO a rischio di avere condizioni
patologiche DOLOROSE rispetto agli
anziani di pari età senza problemi
cognitivi.
E’ piuttosto da ritenere che i pazienti
con demenza non siano in grado di
esprimere le proprie senzazioni
dolorose.
SEGNI DI DOLORE NELLA DEMENZA
Variazione rapida o addirittura
improvvisa del comportamento:
 Agitazione (es. pz. con dolore cardiaco)
 Sintomi psicotici (deliri, allucinazioni)
 Insonnia o inversione del ritmo sonnoveglia (es. pz. con “mal di schiena”)
 Apatia
DELIRIUM
(agitato/apatico)
Ci sono un sacco di cose che
possiamo fare per alleviare il
dolore nel paziente geriatrico




Valutazione multidimensionale
Farmaci analgesici
Strategie non farmacologiche
Educare e supportare operatori e
famigliari
Non usare il placebo !
 Non è etico nella
pratica clinica
 Non funziona nel
dolore
 Non aiuta nella
diagnosi
 Distrugge la fiducia
 Sottostima il
problema
Considerazioni sui farmaci
 Vanno considerati i fattori di rischio legati
alla presenza di patologie associate (es.
ipertensione), altri farmaci (ace-inibitori),
disidratazione.
 Evitare l’uso prolungato degli antiinfiammatori (FANS).
 Considerare l’uso di oppiodi nel dolore
cronico (estesi al trattamento
dell’agitazione nei soggetti con demenza)
 Usare più farmaci a bassi dosaggi
 Valutare la possibilità di usare farmaci
adiuvanti (antidepressivi, cortisonici ecc.)
Scala OMS per il Dolore Cronico
Libertà dal dolore
Oppioidi per dolore moderato-severo
± Non oppioidi
± Adiuvanti
3
Dolore che persiste o cresce
Oppioidi per dolore lieve-moderato
± Non oppioidi ± Adiuvanti
2
Dolore che persiste o cresce
Non oppioidi
± Adiuvanti
1
Strategie non farmacologiche
 Attività fisica (ginnastica,
mobilizzazione, terapia
occupazionale)
 Metodi fisici (freddo,caldo,
massaggio)
 TENS
 Terapie alternative (tecniche di
rilassamento ecc.)
 Terapia cognitivo-comportamentale
Linee- guida per la gestione del dolore cronico
nell’anziano, 2009
AMERICAN GERIATRIC SOCIETY
AGS Panel on Pharmacological Management of
Persistent Pain in OlderPersons.
This guideline was developed andwritten under the auspices of the AGS
Panelon Pharmacological Management of Persistent Pain in Older
Persons and approved by the AGS Executive Committee on April
21, 2009.
American Geriatrics Society, New York, New York.
RACCOMANDAZIONI
presenti nelle
linee-guida
 Farmaci non oppiodi
 Farmaci oppiodi
 Farmaci adiuvanti
Farmaci non oppiodi
1. Il paracetamolo deve essere considerato
inizialmente nel trattamento del dolore
persistente, soprattutto di tipo
muscoloscheletrico (buona efficacia e
sicurezza) Alto livello di evidenza, forte
raccomandazione
Controindicato in caso di:
- Insufficienza epatica
- abuso etilico
Non dovrebbe essere superata la dose di 4 g nelle
24 ore
Farmaci non oppiodi
2. I FANS e gli inibitori selettivi della COX-2
dovrebbero essere usati raramente, con estrema
cautela e solo in pazienti selezionati
Alto livello di evidenza, forte raccomandazione
Pazienti selezionati : inefficacia delle altre terapie,
se rischi e complicazioni sono inferiori rispetto ai benefici
Controindicazioni assolute: ulcera peptica attiva, insufficienza
renale cronica, insufficienza cardiaca
Controindicazioni relative: ipertensione, H.Pylori, anamnesi di
ulcera, uso concomitante di cortisonici o SSRI
Farmaci non oppiodi

Effettuare sempre la copertura gastrica con inibitori
pompa protonica o misoprostolo Alto livello di evidenza, forte
raccomandazione

Gastroprotezione anche in pz che assumono inibitori della
COX-2 + aspirina

I pazienti non dovrebbero assumere più di un FANS o
inibitori della COX-2

I pazienti che assumono ASA per cardioprofilassi non
dovrebbero usare IBUPROFENE

In tutti gli anziani che assumono FANS e/o COX-2 inibitori
si dovrebbero periodicamente valutare: tossicità
gastrointestinale ed epatica, ipertensione, insufficienza
cardiaca e le possibili interazioni farmacologiche
Farmaci oppiodi
1. Vanno considerati in caso di: dolore di grado
moderato-severo, deficit funzionale, bassa
qualità di vita
2. Valutare sempre i possibili effetti collaterali e le
interazioni farmacologiche prima di iniziare la
terapia
3. Gli oppioidi possono essere utilizzati nel dolore
cronico se vengono rispettate alcune regole
fondamentali e potrebbero essere considerati i
farmaci di scelta.
Farmaci adiuvanti
Antidepressivi (venlafaxina, duloxetina)
Anticonvulsivanti (carbamazepina, gabapentin,
pregabalin, lamotrigina)
Corticosteroidi (prednisone, prednisolone a dosaggi
più bassi possibili)
• Tutti i pazienti con dolore neuropatico sono
candidati alla terapia con adiuvanti.
• Valutare terapia con adiuvanti in pz con dolore
lombare cronico, cefalea, dolore osseo diffuso,
alterazioni temporo-madibolari.
Farmaci adiuvanti
Moderato livello di evidenza, forte raccomandazione
3. Evitare gli antidepressivi triciclici (effetti
anticolinergici, deficit cognitivo)
4. Iniziare il trattamento ai dosaggi più bassi
possibili ed incrementare lentamente in base
alla risposta e alla comparsa di effetti collaterali
( es. il gabapentin richiede 2-3 settimane per
mostrare efficacia)
5. L’uso dei cortisonici dovrebbe essere riservato
solo nel dolore associato a fenomeni
infiammatori e da dolore osseo metastatico.