Diabete Mellito tipo 1
Malattia multisistemica cronica causata dalla assenza di insulina
conseguente alla distruzione delle cellule beta del pancreas.
L’insulina in circolo è ridottissima o assente, il glucagone è elevato e
le cellule beta non rispondono agli stimoli secretori
Necessita della somministrazione di insulina
È una malattia autoimmune
Istologicamente il pancreas è infiltrato di linfociti e le cellule delle
isole di Langherans vengono distrutte
Frequenza
5-15% di tuttii casi di diabete
la Scandinavia ha la più elevata % 20%
Mortalità Morbilità
elevate per le complicazioni renali e cardiovascolari
Storia Clinica
sete e poliuria (iperglicemia,iperosmolarità)
polifagia e perdita di peso (stato ipercatabolico)
astenia intensa (distruzione delle masse muscolari)
sintomi gastrointestinali (neuropatia autonomica, pancreatite)
neuropatia periferica
Cause
componente genetica molto importante
infezioni virali
fattori ambientali
Età
esordisce più spesso in bambini di 4 anni o più con un picco di
incidenza intorno a 11-12 anni
successivamente diviene più frequente tra 30 e 40 anni
Laboratorio
glicemia due dosaggi a digiuno > 125 mg/dl in paz asintomatico
sono diagnostici di diabete.
In paz. sintomatici glicemia>200 mg/dl in un
prelievo
casuale è diagnostica di diabete (Criteri ADA)
glicosuria
emoglobina glicosilata
fruttosamina
la prova carico orale di glucosio con curva insulinica in genere
non è necessaria
per definire se il paz. diabetico è di tipo 1 o 2 è necessaria la
determinazione dell’insulina plasmatica o del C peptide (che si
forma durante la conversione da proinsulina ad insulina)
anticorpi anti cellule beta
Emoglobina glicosilata (Hb A1c)
è il prodotto stabile della glicosilazione irreversibile non enzimatica
della catena beta dell’emoglobina da parte del glucosio plasmatico
La sua concentrazione e correlata alla glicemia media di 3 mesi
precedenti l’esame (pochè 100 giorni circa è la vita dei globuli rossi)
.la sua conc. correla con la progressione e gravità delle complicazioni
microvascolari
Nella popolazione non diabetica la conc. di riferimento è 6%
Nei diabetici ADA raccomanda valori < 7-8%
Fruttosamina
Si forma per reazione chimica del glucosio con le proteine plasmatiche
È un test di valori glicemici nel tempo (tra 1 e 3 settimane) e quindi è
un indice più precoce della Hb A1c
È utile quindi per controllare ad es. l’effetto di variazioni di terapia
Terapia
Insulina
sottocute
per inalazione
per micropompa
Dieta
20% colazione
35% pranzo
30% cena
15% spuntino notturno
Attività fisica
raccomandata
Speciale attenzione durante le procedure chirurgiche
Complicazioni acute
Crisi ipoglicemica
sudorazione, vertigini, cefalea, annebbiamento vista
somministrare zucchero
Chetoacidosi
iperglicemia,chetosi,acidosi, diuresi osmotica e disidratazione
insulina e ripristino della deplezione di volume e delle alterazioni
elettrolitiche
Complicazioni croniche
aterosclerosi coronarica,cerebrale, arti inferiori,reni
retinopatia proliferativa
neuropatia periferica
necrobiosi lipoidica nelle sedi di iniezione
Diabete Mellito tipo 2
È caratterizzato da iperglicemia,associata ad alterazioni microvascolari
(lesioni retiniche,renali,neuropatiche),macrovascolari
(coronarie,arteriopatia ischemica periferica),neuropatiche
(autonomiche,periferiche)
L’iperglicemia è prodotta dalla carenza di insulina che può essere
assoluta come nel D1 o relativa.
La carenza relativa consegue alla resistenza dell’azione dell’insulina
nel muscolo,grasso e fegato e della inadeguta risposta delle cellule
beta.
La genetica è complessa e multifattoriale
Probabilmente la malattia insorge quando uno stile di vita diabetogeno
(eccesso di calorie,poca attività fisica) si incontra con un genotipo
suscettibile)
Frequenza
Negli USA 6.5% della popolazione 18 milioni di diabetici
Internazionale epidemico
Mortalità morbilità
È la principale causa di :
Cecità
IRC
Amputazioni degli arti inferiori
Età
È considerato tipico dell’età oltre 40 anni ma sempre più frequente
anche in età più giovane
Storia
Sintomi classici
poliuria
polidipsia
polifagia
perdita di peso
molto spesso per anni asintomatico
parestesie
infezioni ricorrenti cutanee
Laboratorio
Glicemia a digiuno su plasma (glicemia su siero più bassa)
>126 mg/dl in 2 occasioni o 200 in un prelievo random
Provetta con sodio fluoruro per bloccare la glicolisi dei GR
Hb A1c
Microalbuminuria (annualmente)
Raramente per la diagnosi differenziale con D1
Insulinemia
C peptide
anticorpi
Patologie intercorrenti o chirurgia
I paz.divengono più insulinoresistenti
I paz.in terapia con ipoglicemizzanti orali necessitano di passare
momentaneamente all’insulina
Problemi associati
Ipertensione arteriosa
Dislipidemia
Attività fisica
Altamente auspicabile
Terapia
Sulfaniluree (ipoglicemizzanti orali)
Stimolano la secrezione di insulina
Meglitinidi
Stimolano la secrezione ma hanno vita breve rispetto alle sulfa.
Biguanidi
Riducono la produzione epatica di glucosio e perché siano efficaci
deve essere presente insulina
Inibitori dell’alfaglucosidasi
Rallentano l’assorbimento intestinane del glucosio
Tiazolidioni (glitazoni)
Sensibilizzano il muscolo ed il grasso all’azione dell’insulina che
deve essere presente affinchè siano efficaci
Exenatide
Stimola la secrezione di insulina glucosio dipendente
Sitagliptina (inibitore del dipeptipeptidase 4 -DDP4)
Il DDP4 distrugge i secretagoghi glucosio dipendenti per cui la sua
inibizione migliora la situazione
Complicazioni
Malattia coronarica rischio 2-4 volte rispetto popolazione generale
Retinopatia
Fotocoagulazione laser
Neuropatia
Piede diabetico
Nefropatia
Gli stadi descritti per il D1 non sono validi nel D2
Chetoacidosi diabetica
È la più grave complicazione acuta del D (a rischio di vita)
È una condizione di grave diabete non controllato che richiede una
terapia di emergenza con insulina EV e liquidi
Iperglicemia
Acidosi
Chetonuria
Il deficit di insulina determina glicogenolisi epatica
La lipolisi libera acidi grassi
Il metabolismo epatico degli acidi grassi invece del glucosio produce
ketoacidi (acetone,acetoacetato,betaidrossibutirrato)
Ketonemia
Ketonuria
Ketoacidosi (acidosi metabolica)
Respiro di Kusmaull
Glicosuria
Diuresi osmotica
Disidratazione
Alterazioni elettrolitiche
Mortalità
Intorno all1% per
Edema cerebrale
Grave ipokaliemia
ARDS
Storia
Spesso inizio subdolo con sete e polidipsia
Astenia intensa
Confusione e disorientamento
Sintomi di una intercorrente infezione
Anamnesi di terapia insulinica non effettuata
Laboratorio
Glicemia (ogni 4-6 ore)
Stick urinario per ketoni
Emogasanalisi
Elettroliti
Indici di funzione renale frequentemente alterati
Terapia
1 litro FA nei primi 30 min
1 litro nella successiva ora
1 litro nelle successive 2 ore
1 litro ogni 4 ore
Insulina
Bisogna evitare l’ipoglicemia di rimbalzo
Infusione continua EV 0.1 U/Kg/ora finchè la glicemia scende sotto
180 mg/dl e quindi si dimezza la dose
Si prosegue con 2-3 U/ora cercando di non far scendere la glicemia
sotto 200 nelle prime 5-6 ore
Correzione degli elettroliti
Correzione dell’acidosi con infusione di bicarbonato
Terapia antibiotica se la causa scatenante è infettiva