CT, 02/04/2008
DIABETE MELLITO E SCLEROSI MULTIPLA
dott. D. Maiolo
Prof.ssa L. Sangiorgio
Sig.ra T. C.P. di anni 45, nata a Catania
Anamnesi personale e sociale
Nata a termine da parto eutocico, peso alla nascita 3500 gr, allattamento
materno. Sviluppo psicomotorio regolare. Scolarità: diploma di ragioneria.
Menarca a 10 anni, cicli successivi regolari. Coniugatasi all'età di 22 anni,
quattro gravidanze a termine (tre parti naturali ed un parto cesareo). Nega
aborti e macrosomia fetale. Alimentazione regolare. Non fuma né beve
alcolici. Alvo e diuresi regolari.
Anamnesi familiare
Padre di 75 anni in riferito stato di benessere. Madre deceduta a 60 anni per
neoplasia cerebrale. Una sorella di 46 anni con tireopatia imprecisata. Uno
zio paterno diabetico in trattamento con ipoglicemizzanti orali.
Quattro figli di 22, 20, 14 e 9 anni in riferito stato di benessere.
Nega familiarità per dislipidemie, malattie cardiovascolari ed altre
endocrinopatie.
Anamnesi patologica remota
Ricorda i CEI. Tonsillectomia all’età di 2 anni. Appendicectomia all’età di
14 anni. All’età di 30 anni intervento per sindrome del tunnel carpale a dx,
a 32 anni a sn.
Anamnesi patologica prossima
Ad Aprile ‘05 ricovero c/o Casa di Cura privata per la comparsa
improvvisa di bruciore a livello del tronco ed arto inferiore di
sinistra.
- RMN encefalo e midollo che depongono per malattia
demielinizzante
- esegue ciclo di terapia steroidea con significativo miglioramento.
A Giugno ’05 la paziente si ricovera c/o Cl. Neurologica IPoliclinico CT per ricomparsa della sintomatologia ed esegue:
- esami ematochimici nella norma tranne glicemia 139 mg/dl,
colesterolo totale 244 mg/dl, colesterolo HDL 35 mg/dl, trigliceridi
247 mg/dl.
- TSH 1,53 µU/ml (vn 0,27-4,20), FT3 4,5 pmol/l (vn 3,95-6,8), FT4
15 pmol/l (12-22).
- esame del liquor: nella norma tranne albumina 24,4 mg/dl (vn
13,4-23,7), citometria: 0,6 leucociti per mm, anticorpi anti EBV IgG
1/10.
- potenziali evocati somato-sensoriali: nella norma.
-RMN encefalo: numerosi focolai iperintensi in T2 a carico della
sostanza bianca periventricolare più evidenti dal lato destro.
Ventricoli laterali di normale forma e dimensione. III e IV ventricolo
sulla linea mediana.
-RMN colonna cervicale: presenza di due aree sfumatamente
iperintense in T2 a livello di C4 e C6. Non sicure alterazioni a carico
del rachide e del midollo dorsale, regolari gli spazi subaracnoidei.
-Ecografia tiroide: tiroide di volume normale, ad ecostruttura
lievemente disomogenea, in atto senza evidenza ecografica di
noduli. Trachea in asse.
Ad Ottobre ‘05 in regime di Day Hospital esegue il primo ciclo di
GCS e da allora pratica terapia con interferone beta-1-a (Avonex 30
µg/ml , 1 fl im 1 volta a settimana) fino al momento attuale.
La Sclerosi Multipla è una malattia
multifattoriale
Background genetico (coinvolgimento poligenico)
Reazione autoimmune
(cellule T, anticorpi)
immunità
sregolata
(cronicità)
Espressione
clinica
Fattore ambientale
(infettivo)
Molecular
mimicry
Auto
antigeni
Danno
tissutale
I due volti della SM: Infiammazione e
Degenerazione/Perdita Assonale
Compston A, Coles A. Lancet 2002;359:1221–31
Criteri diagnostici per la Sclerosi Multipla (Mc Donald, 2001)
Diagnosi di SM
Presentazione clinica
Dati aggiuntivi necessari
• 2 o più attacchi
• 2 o più lesioni clinicamente
obbiettivabili
Nessuno (eventuali ulteriori evidenze devono
essere compatibili con una SM)
• 2 o più attacchi
• 1 lesione clinicamente
obbiettivabile
Disseminazione nello spazio dimostrata da: RM
oppure liquor positivo e 2 lesioni RM compatibili
con SM oppure successiva ricaduta riconducibile
a lesione in sede diversa
• 1 attacco
• 2 o più lesioni clinicamente
obbiettivabili
Disseminazione nel tempo dimostrata da: RM
oppure successiva ricaduta
• 1 attacco
• 1 lesione clinicamente
obbiettivabile (presentazione
monosintomatica)
Disseminazione nello spazio dimostrata da: RM
oppure liquor positivo e 2 o più lesioni RM
compatibili con SM e disseminazione nel tempo
dimostrata da: RM oppure successiva ricaduta
Esordio insidioso di sintomi
compatibili con SM
(SM progressiva primaria)
Liquor + e disseminazione nello spazio dimostrata da: evidenza RM
di 9 o più lesioni iperintense in T2 oppure 2 o più lesioni RM spin.
oppure 4-8 lesioni RM encef. e 1 spin. oppure PEV + e 4-8 lesioni RM
encef. oppure PEV + e <4 lesioni RM encef. e 1 lesione RM spin. e
disseminazione nel tempo dimostrata da: RM oppure progressione
graduale per 1 anno
Terapia della fase acuta
Corticosteroidi
 Azione anti-infiammatoria
 Riparazione della barriera ematoencefalica
 Effetto immunomodulante (prevenzione della proliferazione
delle cellule T e B, riduzione dei livelli di interferone gamma)
 Effetto antispastico
Schemi terapeutici
 Metilprednisolone, e.v. 1 g/die x 6 giorni (Barnes et al, J
Neurol Neurosurg Psychiatry, 1985)
 Metilprednisolone, e.v. 2 g/die x 5 giorni (Oliveri et al,
Neurology 1998)
 Metilprednisolone, orale 500 mg/die x 5 giorni + scalo in
10 giorni (Sellebjerg et al, Neurology 1998)
 Metilprednisolone, orale 48 mg/die x 7 giorni, 24 mg/die
x 7 giorni, 12 mg/die x 7 giorni (Barnes et al, Lancet 1997)
 Desametasone i.m. 8 mg/die x 7 giorni, 4 mg x 4 giorni, 2
mg x 3 giorni (La Mantia et al, Eur Neurol 1994)
Effetti collaterali


La frequenza e la gravità degli effetti collaterali
aumenta con la durata della terapia
I brevi cicli di terapia impiegati nel trattamento delle
ricadute di SM producono generalmente solo effetti
collaterali minori






arrossamento del viso
gusto “metallico”
alterazioni del tono dell’umore
ansia
insonnia
gastralgie
Rarissimi eventi avversi seri: psicosi acuta, aritmia cardiaca,
cataratta, necrosi femorale
DIABETE MELLITO
A giugno ‘05, durante ricovero c/o Cl. Neurologica-Policlinico CT,
riscontro di glicemia 139 mg/dl per cui non ha eseguito nessun altro
controllo. A febbraio '06 comparsa di poliuria, polidipsia, calo
ponderale e astenia. Per tale motivo eseguiva esami ematochimici
con riscontro di iperglicemia a digiuno (valore non riferito) ed si
recava al CAD del nostro P.O. esibendo i seguenti valori glicemici:
A digiuno 249 mg/dl; Post-prandiale 455 mg/dl
HbA1c 12,3% (vn 4,5-6,3).
Peso 58,5 kg.; altezza 157 cm.; BMI 23,7
E’ stata pertanto prescritta terapia insulinica e consigliato ricovero
c/o la ns Divisione.
A colazione: Insulina aspart 5 unità sc
A pranzo: Insulina aspart 8 unità sc
A cena: Insulina aspart 8 unità sc
Bed-time: Insulina isofano 8 unità sc
The new concept of T1D as a cluster of autoimmune-related
diseases: the example of MS and T1D in Sardinia.
J Cl Neurology and
Neurosurgery 104 (2002) 182-91
Marrosu MG et al, Lacet 2002
Fattori genetici
Associazioni positive con HLA-DR:
• DRB1*1501-DQB1*0601 (DR2) favorisce forma Remittente-Recidivante
in popolazioni nord-europee e di discendenza nord-europea, compresa
l’Italia (Barcellos et al, Hum Mol Genet 2006), esclusa la Sardegna
(DR3) (Bitti et al., Genet Epidemiol 2002)
• DR15 ha effetto sull’ Età di Esordio (Masterman e Hillert, Eur J Neurol.
2002)
• HLA-DRbeta1 favorisce il decorso Primariamente-Progressivo (Greer et
al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005)
• DR2 favorisce lo sviluppo di SM in pazienti con Sindromi Clinicamente
Isolate (Hauser et al., Neurology 2000)
• DR2 omozigote è associato a decorso Severo (Barcellos et al., Am J Hum
Genet 2003)
• MICA-A5 favorisce il decorso Progressivo (Fdez-Morera et al ., Tissue
Antigens 2006)
Nel marzo ’06 ricovero presso ns. Divisione di Endocrinologia
- esami ematochimici nella norma tranne glicemia 181 mg/dl,
sideremia 12 µg/dl (vn 28-170), ferritina 4,1 ng/ml (vn 4,5-170,0),
trasferrina 285 mg/dl (200-360), trasferrina satura 2 % (16-55);
- HbA1c: 12% (vn < 7);
Per il controllo di eventuali patologie autoimmuni associate al
diabete mellito è stato eseguito dosaggio di:
- TSH 1,81 mU/ml (vn 0,49-4,67), FT4 1,15 ng/dl (vn 0,71-1,85),
AAM 33.7 U/L (vn 0-12), AAT: 32.8 U/L (vn 0-34);
- anti transglutaminasi: negativi;
- per la valutazione della residua funzione beta-cellulare
pancreatica ha eseguito test al glucagone:
C-peptide basale: 0,9 ng/ml; al 6° minuto: 1,6 ng/ml.
- anticorpi anti-ICA ed anti-insulina: non pervenuti
- il monitoraggio pressorio ha evidenziato valori medi di
120/70 mmHg.
Terapia in dimissione:
- dieta da 1600 Kcal
- Insulina aspart 3 unità sc a colazione
- Insulina aspart 11 unità sc a pranzo
- Insulina aspart 6 unità sc + Insulina glargine 8 unità sc a cena
- Avonex 30 µg/ml, 1 fl im una volta la settimana.
- Ferro solfato 1 cp al dì a digiuno per un mese.
 Interferone-1a (IFN-1a)
(Avonex)
Utilizzato nella terapia modificante il decorso della sclerosi multipla
remittente-recidivante.
Meccanismi d’azione
 Riduzione della attivazione di cellule T
 Riduzione dell’attraversamento della barriera emato-encefalica
da parte delle cellule T
 Riduzione dei livelli di agenti pro-infiammatori (TNF, IFN,
IL-2)
 Aumento dei livelli di agenti anti-infiammatori (citokine IL-4,
IL-10)
Interferone
EFFETTI INDESIDERATI
•
Reazioni locali
•
Sintomatologia sistemica post- iniettiva (sindrome similinfluenzale)
•
Incremento delle transaminasi (nel 30% dei pazienti)
•
Disturbi dell’umore e della personalità (tendenze suicide)
•
Mielodepressione
•
Disturbi mestruali
Interferone
induzione di auto-immunità
Tiroiditi
Miastenia gravis
Psoriasi –
aggravamento
Epatiti
autoimmuni
Lupus
eritematoso
sistemico
Fenomeno di
Raynaud
Porpora
trombotica
trombocitopenica
Alopecia
Reazione
anafilattica
(laringospasmo shock)
Rischio di retinopatia
 Durante la terapia con Interferone,sono stati segnalati rari casi di
retinopatia, che comprendevano emorragia retinica, essudati
cotonosi, papilledema, neuropatia ottica e ostruzione della vena o
dell’arteria retinica, che possono portare a perdita dell’acuità visiva.
 Tutti i pazienti devono essere sottoposti a visita oculistica basale.
 Ogni paziente con diminuzione o perdita dell’acuità visiva deve
sottoporsi ad un esame oftalmologico immediato e completo.
 I pazienti con disturbi oftalmologici preesistenti ( ad es.
retinopatia diabetica o ipertensiva ) devono essere sottoposti ad
esami oftalmologici periodici durante la terapia con interferone.
 Il trattamento con interferone deve essere interrotto nei pazienti
che sviluppano nuovi disturbi oftalmici o loro peggioramenti.
Association for research in Vision and
Ophtalmology, 2007
EMEA, 2007
Controllo presso ns. CAD dell’ 11/07/2006
Peso 55.6 kg.; altezza 157 cm.; BMI 22.6; CV 82 cm.; PA 120/80
mmHg
HbA1c 7.4% (vn<6.3)
D
172
PP
100
DP
236
PC
108
DC
242
Ha sospeso di propria sponte l’insulina.
Terapia:
Pranzo: Insulina lispro 6 U.I.
Cena: Insulina lispro\protamina (mix50) 12 U.I.
Controllo del 10/04/2007
Peso 57.2 kg.; BMI 23.2; CV 83 cm.; PA 105/70 mmHg
HbA1c 7.2% (vn<6.3)
D
143
PP
168
DP
100
PC
148
DC
140
Terapia:
Colazione: Insulina lispro 3 U.I.
Pranzo: Insulina lispro 5 U.I.
Cena: Insulina lispro\protamina (mix50) 8 U.I.
Controllo del 6/08/2007
Peso 55.1 kg.; BMI 22.4
La paziente ha eseguito ciclo di GCS
D
322
PP
299
DP
127
PC
251
DC
Terapia:
Colazione: Insulina lispro 4 U.I.
Pranzo: Insulina lispro 6 U.I.
Cena: Insulina lispro 4 U.I.
Bed-time: Insulina glargine 8 U.I.
Controllo del 22/01/2008
Peso 59 kg.; BMI 23.9; CV 86 cm.; PA 110/60 mmHg
D
138
PP
144
DP
86
PC
133
DC
116
Terapia:
Colazione: Insulina lispro 4 U.I.
Pranzo: Insulina lispro 6 U.I.
Cena: Insulina lispro 8 U.I.
Bed-time: Insulina glargine 14 U.I.
Esami ematochimici nella norma eccetto:
- Ab anti-ICA debolmente positivi; Ab anti-GAD 98,3 UI/ml; Ab
anti-insulina 110,7 UI/ml.
Stato delle complicanze croniche
Doppler TSA ed AAII: Modesto ispessimento intimale in sede di
biforcazione e bulbo di destra in assenza di formazioni
ateromasiche delle carotidi. Assi iliaco-femorali e popliteo tibiali in
ordine. I.W.> 1
Ecografia epatica: ndr
Retinografia: ndr
Microalbuminuria: negativo.
ECG: nei limiti della norma.
Obbiettivi terapeutici

Controllo glicometabolico

Monitoraggio insorgenza della retinopatia
ed eventuale progressione

Monitoraggio della funzione tiroidea

Monitoraggio della SM