Continous Subcutaneous Insulin
Infusion (CSII)
F. Cadario
S. Savastio
Clinica Pediatrica di Novara
Direttore: Prof. Gianni Bona
Impostazione CSII
• Occorre avere a disposizione dei dati di impostazione
della pompa chiari per comprendere (e trasmettere)
le correzioni da fare
• Verificare una distribuzione di un corretto rapporto
tra basale e boli (50 % + 50 % circa)
• Verificare un numero corretto di boli nella giornata, e
l’inserimento dei g di CHO ai pasti
esempio
Funzioni avanzate della pompa
•
•
•
•
Calcolatore di bolo
Onda semplice, quadrata e doppia
Basale temporaneo
Calcolo dell’insulina residua
Funzioni avanzate della pompa
• Calcolatore di bolo:
permette di inserire direttamente i g di carboidrati
del singolo pasto, per definire la quantità di insulina
del bolo pasto
è basato su rapporti prefissati CHO:I, cioè quanti g di
carboidrati sono metabolizzati da 1 U di insulina
Questi rapporti sono diversi a colazione pranzo e
cena, per cui occorre definire gli orari di “colazione”
dalle 6 alle 10, di “pranzo” dalle 10 alle 16, e di “cena”
dalle 16 alle 22. Nella fascia 22-6 si lascia di solito lo
stresso rapporto di cena
Funzioni avanzate della pompa
• Calcolatore di bolo
funziona SOLO se il pasto è ben
distribuito nella sua composizione di
carboidrati, proteine, grassi e fibre
in un pasto “corretto” il conteggio dei
carboidrati è la maniera più “giusta” di
definire la dose del bolo
Funzioni avanzate della pompa
• Onda semplice: un’unica dose di insulina
prima del pasto crea un’onda d’insulina
che anticipa e simula quella della
glicemia e dura 3-4 ore
5
4
3
insulina
glicemia
2
1
0
t. 0
t. 1
insulina
t. 2
t. 4
Dalla presentazione di A. Scaramuzza su Utilizzo pompa insulinica
Tempo di conversione di carboidrati, proteine e lipidi in glucosio
Funzioni avanzate della pompa
Onda quadrata e doppia: possono meglio
controllare un pasto
• lungo, es. di nozze
• o con grassi abbondanti, come pizza
• o con Coca e patatine/cips
Funzioni avanzate della pompa
normale o standard
esteso o prolungato
normale + esteso = combo
• Bolo standard o normale
• Bolo prolungato o esteso
• Bolo combo (standard e
prolungato)
Funzioni avanzate della pompa
Basale temporaneo: permette di ridurre
la dose di basale per un certo tempo
•
si deve esprimere la percentuale di
insulina da ridurre (o residua)
•
si deve indicare la durata della
riduzione, dopo di che torna al basale
precedentemente impostato
È utile nel corso dell’attività fisica
Funzioni avanzate della pompa
• Calcolo dell’insulina residua: permette di
valutare quanta insulina è ancora
presente, impostando un tempo di
azzeramento dell’insulina di circa 3-4 h
100%
75%
50%
25%
0%
100%
50%
0%
0 1 2 3 4h
Dopo 2 ore residua circa il 50% di insulina attiva
2° profilo basale
• Quando si ha uno stile di vita diverso
dall’abituale, come in vacanza (o durante
eventi come i giorni di ciclo) è meglio
impostare un 2° (o 3°) profilo basale,
piuttosto che fare ricorso a ripetuti
basali temporanei
Corretto cambio dei set
• Ogni 2-3 giorni
• In alcuni modelli ogni 2-3 gg cannula, e
ogni 4-6 del serbatoio
• Riempimento del deflussore corretto
• Aggiunta della dose di spazio cannula al
cambio
• Zona di inserimento della cannula non
arrossata e senza sangue
Sicurezza del trattamento
• Occorre avere a disposizione uno schema alternativo
di somministrazione d’insulina con penne, insulina
pronta e basale
• Misurazione di chetonemia disponibile (da attuare per
iperglicemie non spiegabili > 250 mg/dl)
• Glucagone
• Atlante alimentare con calcolo dei CHO
• Indirizzi di riferimento dei medici e del supporto
tecnico della azienda che produce pompa
Definisce
il basale
Fasce temporali
UI/h
Fasce temporali
CHO/Insulina
0
0,3
0-10
g
4
0,2
10-18
g
8
0,15
18-22
g
12
0,2
22-24
g
16
0,25
18
0,2
22
0,15
1.2
0.8
0.6
0.8
1.0
0.8
0.6
FSI
50 mg/dl
target
80-150 mg/dl
Allarmi ipo/iper
Stop
70-200 mg/dl
<50 mg/dl
Attività residua
4 ore
Set basale e set bolo
• Il principale problema per utilizzare CSII è disporre
di un valido dosaggio basale, perché permetta una
regolare produzione di glucosio dal fegato a digiuno
• Poi occorrono dei boli adeguati, che in un contesto di
pasti equilibrati (come componenti glucidica, proteica,
lipidica e fibre) si calcolano con in CHO counting
• Ogni errore di dosaggio insulinico si traduce in un
livello glicemico inadeguato, se del bolo, entro le 4
ore, se del basale oltre le 4 ore, o comunque prima dei
pasti
• Ad ogni riscontro glicemico elevato occorre
corrispondere un bolo di correzione
• Quando la cura è ben impostata si avranno solo piccoli
boli di correzione
Post-pasto: l’insulina induce
ingresso del glucosio nel fegato
FEGATO
INSULINA
PANCREAS
GLUCOSIO
Digiuno: l’infusione basale di insulina si
riduce e il fegato rilascia glucosio
FEGATO
GLUCOSIO
INSULINA
PANCREAS
Pre-bolo
• Occorre un apporto di insulina minimo per
“permettere” al fegato di rilasciare glucosio
• Quando prima del pasto la glicemia è alta, per
definizione vi è carenza di insulina, per cui,
attuando il pre-bolo si può abbassare la
glicemia
• Occorre un certo tempo perché il fegato
inverta l’interruttore, dal rilascio
all’acquisizione del glucosio del pasto
L’interruttore è nel fegato:
l’insulina accende e spegne
= entrata od uscita di glucosio
Pre-bolo
Quando somministro PRIMA un bolo di insulina
di correzione, abbasso la glicemia, spegnendo
l’interruttore che rilasciava glucosio, POI il
bolo pasto facilita l’ingresso di glucosio nel
fegato
Teoricamente dovrebbe essere SOLO il
basale a controllare la glicemia a digiuno, per
cui la glicemia dovrebbe essere già prossima
alla norma prima dei pasti
Appropriato utilizzo
Considera sempre che il buon uso della pompa prevede:
• somministrare insulina prima dei pasti in dose adeguata ai CHO
assunti
• fare almeno 4-5 determinazioni della glicemia al giorno
• quando glicemia elevata senza motivo (> 250 mg/dl, o >350 mg/dl
dopo un pasto) controlla i chetoni nel sangue: se chetoni nelle
urine o > 0,6 mmOl/l nel sangue, la cannula è probabilmente
ostruita; e comunque tutti i giorni fai almeno una determinazione
nel sangue o nelle urine alla sera
• se la glicemia elevata fare un bolo per abbassarla, e verificare:
se non scendesse dopo 1 ora, cambiare il catetere, e fare il bolo
per abbassarla, se non scendesse ancora dopo un ora, staccare la
pompa e fare il bolo con penna
chetoni
• Nelle urine:
+
++
+++
• Nel sangue
< 0,6 mmol/L
0,6-1,5 mmol/L
> 1,5 mmol/L
Nel sangue i chetoni
si rilevano prima che
nelle urine
Incidenti
• La cannula si è piegata sottocute e non eroga
più insulina
• La sede di iniezione è infiammata, ed
attraverso la finestrella trasparente è
arrossata, o refluisce sangue lungo la cannula
• Non è stato eseguito il riempi-set corretto
(2,5 cm di bolla d’aria lungo il deflussore
corrispondono a 0,5 U di insulina non erogata)
Prudenzialmente
• Non cambiare la cannula alla sera prima
di andare a letto: dopo 2 ore bisogna
controllare la glicemia
• Cambiare prima di un pasto, in modo che
il bolo sia sufficientemente elevato da
rendere chiaro un controllo dalla
glicemia dopo pranzo
• Alla sera prima del sonno controlla i
chetoni nelle urine
Terapia alternativa
• Quando vi è riscontro di glicemia alta (>250 mg/dl, o
dopo i pasti >350 mg/dl), dubita subito che il sistema
pompa-deflussore-cannula non funzioni
• Controlla i chetoni, meglio se nel sangue, se non
presenti correggi subito e se entro 2 ore dal bolo, non
scendesse la glicemia, somministra insulina con la
penna
• Se presenti i chetoni >0,6mOl/l, cambia il set e
correggi, se non scendesse la glicemia dopo 2 ore ,fai
un bolo con penna
Dalla presentazione di A. Scaramuzza su
Utilizzo pompa insulinica
CAUTELA: QUESTA MACCHINA NON HA CERVELLO, USARE IL PROPRIO
Test your abilities
CSII
domande e risposte
Francesco Cadario,
Silvia Savastio
Clinica Pediatrica di Novara Direttore: Prof. Gianni
Bona
Se riscontro di glicemia
elevata
• Cambio il set e la cannula subito
• Cambio la terapia da pompa a penna
• Controllo sede di inserzione della
cannula, faccio una ricerca dei chetoni, e
somministro insulina con cannula nuova o
con penna
• Stacco tutto e telefono al numero verde
o in Pediatria
Cosa fare se chetoni
>1 mmol/L?
• Cambio il set e la cannula subito
• Cambio la terapia da pompa a penna
• Controllo la glicemia, e se elevata, faccio
una dose supplementare di insulina e
rivaluto a breve la glicemia
• Controllo sede di inserzione della
cannula, e somministro insulina con
cannula nuova o con penna