DIABETE E SPORT
Prof.ssa Carlamaria Monciotti
Dipartimento di Pediatria
Università di Padova
Lecco, 11 novembre 2009
L’attività motoria praticata sin dai primi anni di vita
fa acquisire al bambino il controllo dei propri
movimenti muscolari, sviluppa precisione,forza,
scioltezza, padronanza di sé
“Lo sport è una qualsiasi forma di attività fisica che,
attraverso una partecipazione organizzata o non, abbia per obiettivo
l’espressione e il miglioramento della condizione fisica e psichica,
lo sviluppo delle relazioni sociali o l’ottenimento di risultati in
competizioni di tutti i livelli”
Carta Europea dello Sport – Consiglio d’Europa, Rodi 1992
L’esercizio potenzia gli effetti ipoglicemizzanti della terapia
insulinica diminuendone il fabbisogno
Lawrence RD. BMJ 1926
La triade insulina, alimentazione e sport è stata la base per il trattamento
del diabete per i passati 60 anni
Vignati L. Exercise and diabetes. Joslin’s Diabetes Mellitus. 1985
I soggetti con DM1 in età scolare e gli adolescenti sono significativamente più attivi
rispetto ai coetanei
Massin M. Arch. Dis. Child. 2005
Raile K.Diabetes Care 1999
I soggetti con DM1 in USA riducono l’attività fisica durante l’adolescenza
“Decline in physical activity in black girls and white girls during adolescence”
Kimm S.Y.S., NEJM 347, 709, 2002
Sia in infanzia che in adolescenza le femmine con DM1 sono meno attive dei maschi
“Physical activity and overweight in children and adolescents using intensified insulin treatment”
Pediatric Diabetes 2009
DIABETE E SPORT: la nostra casistica
110
124
maschi
femmine
Sport/NO Sport
6-12 anni
da 13 anni
29%
43%
Maschi
57%
71%
18%
43%
Femmine
57%
82%
Frequenza settimanale dello sport
Maschi
più di 3
16%
1 volta
4%
2 volte
40%
3 volte
40%
Femmine
più di 3
14%
1 volta
12%
3 volte
24%
2 volte
50%
ATP: LA NOSTRA ENERGIA (1)
ATP
ENERGIA
ADP + P
T
R
A
S
F
O
R
M
A
T
O
R
I
Sintesi
chimiche
Lavoro
meccanico
Calore
Lavoro
elettrico
Luce
Lavoro
osmotico
ATP: LA NOSTRA ENERGIA (2)
• Fonte di energia immediata per le attività cellulari
• Nel muscolo presenti modeste riserve che consentono
solo poche contrazioni
• L’ATP non è trasferibile da cellula a cellula per cui è
necessaria una continua resintesi a partire dall’energia
degli alimenti.
• Se la riserva di ATP diminuisce si innescano i
meccanismi energetici per riformarlo
LA MACCHINA MUSCOLARE
Il muscolo è una macchina biologica che converte
l’energia chimica degli alimenti in lavoro meccanico.
Questa funzione avviene mediante la contrazione
muscolare e richiede una fornitura di energia continua nel
tempo.
Tale energia è fornita dalla scissione dell’ATP.
FIBRE MUSCOLARI
• Tipo 1: ROSSE = LENTE (ossidative aerobiche)
-mantenimento postura
-contrazioni muscolari prolungate
• Tipo 2: BIANCHE = VELOCI
-movimenti fini
-contrazioni muscolari di breve durata
MORDI E FUGGI
FONTI ENERGETICHE MUSCOLARI (1)
•
•
•
•
FOSFOCREATINA
GLICOGENO
ACIDI GRASSI
PROTEINE
FONTI ENERGETICHE MUSCOLARI (2)
- Sistema anaerobico alattacido: basato sull’utilizzo di
ATP e fosfocreatina
- Sistema anaerobico lattacido: basato sull’utilizzo
dell’idrolisi parziale di glucosio: che, in assenza di O2, si
arresta ad acido lattico (glicolisi anaerobica)
- Sistema aerobico alattacido: basato sull’utilizzo di
substrati alimentari (carboidrati, lipidi, proteine)
metabolizzati in presenza di O2
Attività sportive anaerobiche alattacide
(durata 10''-20'')
(salti, lanci, sollevamento pesi, corsa 100 m)
Fonti energetiche:
ATP e fosfocreatina
Dispendio energetico:
poche decine di calorie
Effetto sulla glicemia:
nessuno (talora iperglicemie da stress)
Attività sportive anaerobiche lattacide
(effetto max 90”, durata 1’- 5’)
(400- 800m-corse ad ostacoli-fasi anaerobiche durante sports di squadra)
Fonti energetiche:
principalmente glicogeno – glucosio
Scorie prodotte:
acido lattico
Effetto sulla glicemia:
possibile ipoglicemia (anche tardiva)
Altri effetti:
discrete sollecitazioni cardio-vascolari
resa energetica scarsa rispetto ad attività aerobiche
Attività sportive aerobiche alattacide
(durata 60' - 240' )
(corsa, sci di fondo, marcia, ciclismo, nuoto prolungato in vasca)
Fonti energetiche: glucosio, NEFA, glicogeno
Dispendio energetico: da centinaia a migliaia di calorie
Effetto sulla glicemia: riduzione progressiva e prevedibile
Altri effetti:
•
•
•
•
miglioramento dell’effetto insulinico (riduzione fabbisogno)
miglioramento assetto lipidico
contenimento del peso corporeo
Un ciclista
effetto training (miglioramento VO2 max)
• scarse sollecitazioni cardio-vascolari
FONTI ENERGETICHE MUSCOLARI (3):
GLI ACIDI GRASSI (NEFA)
• i NEFA sono ossidati principalmente durante esercizi a bassa intensità
(40-50% VO2 max) e contribuiscono per il 40% al rifornimento di
energia nella 1° ora e fino al 70% nelle ore successive fino alla 4° ora
• quindi più aumenta l’intensità più il muscolo tende a consumare
glucosio risparmiando i NEFA
• l’utilizzo preferenziale dei NEFA dipende dal grado di allenamento:
maggiore è il training più l’organismo utilizza i NEFA anziché gli
zuccheri
Nel diabete sono particolarmente indicate attività sportive
aerobiche di bassa intensità e di lunga durata
FONTI ENERGETICHE MUSCOLARI (4)
LE PROTEINE
• 2-5% dell’energia totale è fornita dalle proteine muscolari ed
epatiche (Valina, Leucina, Isoleucina), nel ciclo di Krebs e
nel ciclo epato-muscolare
• Contribuiscono alla sintesi di glutammato  glutamina,
quindi riduzione della concentrazione di ammoniaca indotta
dall’esercizio fisico
• Gli AA sono normalmente presenti nella dieta
• Vengono utilizzati in modo rapido anche se con contributo
energetico modesto  sport anaerobici alattacidi (salto,
lanci…)
Utilizzo preferenziale dei substrati energetici
in rapporto alla durata della pratica sportiva
VARIAZIONI METABOLICHE
DURANTE L’ATTIVITA’ FISICA
MUSCOLO
 Glicogenolisi
 Utilizzo glucosio
 Utilizzo FFA
 Utilizzo proteine
FEGATO
 Glicogenolisi
 Gluconeogenesi
T.ADIPOSO
 Lipolisi
REGOLAZIONE ORMONALE DURANTE
L’ATTIVITA’ FISICA
↓ insulina
↑ catecolamine
↑ glucagone
↑ ormone della crescita
↑ cortisolo
Soggetto sano pochi minuti dopo l’inizio dell’A.F.
Attivazione adrenergica
ß cellula
Riduzione insulinemia
-concentrazioni permissive“Protezione” da
eccessiva
utilizzazione
muscolare
Aumentato
outpout epatico
di glucosio
Normoglicemia stabile
(protezione dall’ipo)
Aumento dell’azione dell’insulina
durante l’attività fisica
•  perfusione del letto vascolare
•  esposizione dei recettori per l’insulina
•  sensibilità dei recettori per l’insulina
•  attività di IGF-1, chinine, prostaglandine
•  disponibilità di O2
•  trasporto di glucosio dentro la cellula
Ca citoplasmatico
Trasportatori
Effetto dell’esercizio fisico sul
trasporto di glucosio nella cellula
muscolare striata: condizione
prima dell’esercizio
Effetto dell’esercizio fisico sul
trasporto di glucosio nella cellula
muscolare striata: durante
l’esercizio aumenta l’entrata di
glucosio sia dipendente che
indipendente dall’insulina
Kuo C.H. , Acta Physiol. Scand. 165,193,1999
BENEFICI DELL’ALLENAMENTO (1)
•
Migliora la funzionalità muscolare
 letto vascolare,  flusso ematico,  percentuale di fibre IIA
•
Risparmia il glicogeno epatico e muscolare
•
Diminuisce la pressione arteriosa
•
Aumenta l’adattamento cardiaco allo sforzo
 portata cardiaca massima
 resistenze vascolari muscolari ( estrazione O2 e  estrazione nutrienti)
 numero e volume mitocondri
 enzimi mitocondriali
•
Aumenta l’ossidazione dei NEFA rispetto al glucosio
•
Rende l’assetto lipidico meno aterogeno ( HDL-col,  trigliceridi)
•
Riduce il Fibrinogeno
•
Aumenta la densità ossea
BENEFICI DELL’ALLENAMENTO (2)
• Migliora il controllo ponderale
• Migliora la composizione corporea:
 massa grassa (viscerale),  massa magra
• Riduce il deposito adiposo addominale
• Riduce l’insulino-resistenza (capillarizzazione/GLUT 4)
PREVENZIONE DIABETE TIPO 2
Risposta glicemica all’attività fisica in rapporto
all’insulinizzazione portale nel soggetto diabetico
Glucosio
Insulina
Glucosio
Insulina
300
Fegato
muscolo
200
Glucosio
Insulina
Fegato
Insulina
Glucosio
Muscolo
120
60
Risposta all’esercizio fisico nei soggetti diabetici…
… fattori in gioco
•
Relazione temporale con l’iniezione di insulina
•
Tipo di insulina
•
Sito di somministrazione
•
Modalità di somministrazione
•
Eventuale chetosi
•
Caratteristiche del pasto precedente
•
Presenza di complicanze
La glicemia diminuisce se:
•
•
•
•
è presente iperinsulinemia durante l’esercizio
l’esercizio è prolungato (>30-60 min)
sono trascorse più di tre ore dal pasto precedente
non sono stati assunti spuntini prima e durante l’esercizio
La glicemia rimane invariata se:
•
•
•
l’esercizio è di breve durata
l’insulinemia è normale
prima e durante l’esercizio sono assunti spuntini appropriati
La glicemia aumenta se:
•
•
•
esiste ipoinsulinemia durante l’esercizio
l’esercizio è intenso
viene assunta un’eccessiva quantità di carboidrati prima e durante
l’esercizio
BENEFICI ATTIVITA’ FISICA (1)
nel Diabete tipo 1
• Migliora il controllo ponderale
• Aumenta la sensibilità all’insulina
• Migliora il controllo glicemico ( HbA1c)
• Diminuisce il rischio di complicanze
• Previene il rischio cardio-vascolare
BENEFICI ATTIVITA’ FISICA (2)
nel diabete tipo 1
• Migliora il benessere (“mens sana in corpore sano”)
• Aumenta l’autostima
• Migliora il rapporto con la malattia
• Favorisce la socializzazione
Ciò che deve sapere il diabetico che
pratica attività fisica
• ruolo dell’insulina
•
•
•
•
•
•
effetti dell’attività muscolare sulla glicemia
squilibrio metabolico ed attività fisica
ipoglicemia tardiva
corretto autocontrollo
segni e sintomi di iper/ipoglicemia
correzione dell’ipoglicemia
SPORT NEL DIABETE
INDICATI
CONSENTITI
SCONSIGLIATI
MARCIA
CALCIO
PUGILATO
JOGGING
PALLACANESTRO
LOTTA
PATTINAGGIO
PALLAVOLO
JUDO
CICLISMO
PALLAMANO
SOLLEVAMENTO PESI
NUOTO
BASEBALL
KARATE
SCI (FONDO! )
CANOTTAGGIO
ALPINISMO
TENNIS
ATLETICA LEGGERA
PARACADUTISMO / VOLO
GOLF
SCHERMA
ATTIVITA’ SUBACQUEA
GINNASTICA AEROBICA
DANZA
SPORT MOTORISTICI
VELA
TUFFI
SPORT EQUESTRI
ESERCIZIO FISICO: PREVENZIONE IPO/IPERGLICEMIA
CONSIGLI (1)
• Valutare l’intensità, la durata ed il dispendio energetico dell’esercizio
• Consumare un pasto 1-3 h prima dell’esercizio
• Misurare la glicemia prima, se possibile durante, sempre dopo
l’esercizio fisico
• Controllare se vi è chetonuria prima dell’esercizio
• Non iniziare attività fisica se la glicemia è < 100 o > 250 mg/d
ADA-ACSM
DESA-ANIAD
ESERCIZIO FISICO: PREVENZIONE IPO/IPERGLICEMIA
CONSIGLI (2)
Programmare, se possibile, l’esercizio:
- 3 ore dopo insulina rapida
- 8 ore dopo insulina intermedia
Se non è possibile, ridurre la dose dell’insulina precedente (1050%)
Se l’esercizio è estemporaneo, farlo precedere dal controllo
glicemico e da eventuale spuntino glucidico
Se l’esercizio supera i 30’, consumare spuntini glucidici ogni
mezz’ora (30- 40 g adulti, 15-25 g bambini, se l’esercizio fisico
prolungato ed intenso)
ADA-ACSM
ANIAD
DESA-
ESERCIZIO FISICO: PREVENZIONE IPO/IPERGLICEMIA
CONSIGLI (3)
•
Ridurre sempre la dose di insulina dopo l’esercizio fisico
•
Ridurre il tempo di attesa tra iniezione e pasto
•
Sito di iniezione diverso dal muscolo interessato
•
Se prima volta, diminuire del 20% la dose di insulina e assumere CHO
lenti 15’ prima dell’esercizio
•
Non dimenticare CHO lenti a cena ed eventuale spuntino bed-time
•
Avere sempre con sé zucchero e/o bevande zuccherate
•
Avvertire amici, allenatori… del diabete e istruirli sull’adeguato soccorso in
caso di ipoglicemia
ADA-ACSM
DESA-ANIAD
ESERCIZIO FISICO: DIETA CORRETTA
CONSIGLI (1)
• nel diabetico che pratica sport i principi alimentari e la loro
distribuzione sono sovrapponibili a quelli di una dieta
normale ed
equilibrata:
- Glucidi 55 - 60%
- Lipidi 30%
- Protidi 10 - 12%
• il 70% dei glucidi deve essere costituito da carboidrati
complessi
• almeno il 60% dei lipidi deve essere di origine vegetale
ADA-ACSM
DESA-ANIAD
ESERCIZIO FISICO: DIETA CORRETTA
CONSIGLI (2)
• l’acqua è fondamentale: ½ L di H2O ogni 2 h di attività
sportiva, a piccoli sorsi
• sali minerali: sodio, potassio, calcio, magnesio (ogni L di
sudore = 1.5 g di Na)
• vitamine B1, B2, B3 e C
• prima dell’attività fisica è da
prevalentemente costituito da glucidi
• lontano
dall’attività
fisica
prevalentemente protidi e lipidi
è
preferirsi
meglio
un
pasto
assumere
ADA-ACSM
DEA-ANIAD
IPOGLICEMIA TARDIVA
•
Aumento del flusso ematico
•
Aumento della sensibilità all’insulina
•
Mobilizzazione dei depositi
sottocutanei
•
Aumento dell’attività della
glicogenosintetasi
DA RICORDARE
GLICEMIA
prima dell'esercizio
< 100
spuntino
Glicemia dopo 20 min
100/200
OK
> 250
ketonuria
Assente
OK
Presente
NO attività
VALORE EDUCATIVO DELLO SPORT
• Per superare la “diversità”
• Per costruire un piacere
• Per finalizzare l’autocontrollo
Uno figo
Ottima palestra
di educazione terapeutica
CONCLUSIONI
L’esercizio fisico nel Diabete tipo 1
deve essere considerato un possibile intervento
per migliorare il controllo metabolico, ma ancor più come
un importante strumento educativo
Legge 115 (16/3/1987 G.U. 71, 26/3/1987)
Disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito
Art. 8
1. La malattia diabetica priva di complicanze invalidanti non costituisce
motivo ostativo al rilascio del certificato di idoneità fisica per la iscrizione
nelle scuole di ogni ordine e grado, per lo svolgimento di attività sportive
a carattere non agonistico e per l’accesso ai posti di lavoro pubblico e
privato, salvo i casi per i quali si richiedano specifici, particolari requisiti
attitudinali.
2. Il certificato di idoneità fisica per lo svolgimento di attività sportive
agonistiche viene rilasciato previa presentazione di una certificazione del
medico-diabetologo curante o del medico responsabile dei servizi di cui
all’art. 5, attestante lo stato di malattia diabetica compensata nonché la
condizione ottimale di autocontrollo e di terapia da parte del soggetto
diabetico.
CERTIFICAZIONE ATTIVITA’ AGONISTICA
La certificazione del Medico Diabetologo è condizione necessaria ma
non sufficiente all’ottenimento della dichiarazione di idoneità all’attività
sportiva, essendo quest’ultimo un atto che rimane sotto la diretta e
personale responsabilità del Medico Sportivo.
Certificazione attività
agonistica in Italia
Trento
Nessuna normativa
Bolzano
Profilo glicemico giornaliero
HbA1c, MA, fundus oculi, test autonomici
Piemonte
Nessuna normativa
Lombardia
Nessuna normativa
Emilia Romagna
Nessuna normativa
Liguria
Nessuna normativa, commissione unica
HbA1c
Toscana
L. R. 22/3/1999
HbA1c, assetto lipidico, creatininemia, MA, test
da sforzo, ecocardiogramma,
dichiarazione del paziente
Marche
Profilo glicemico ultime 2 settimane, HbA1c,
microalbuminuria, visita oculistica-FAG
Abruzzo
Nessuna normativa
Lazio
Nessuna normativa
Puglia
Nessuna normativa
Sardegna
Nessuna normativa
Veneto
CR 2007/1987 Glicemia a digiuno e post prandiale,
glicemia prima, durante e dopo la gara, HbA1C,
fundus oculi, visita neurologica, visita cardiologia,
test autonomici.