SANITA’ PUBBLICA E ERRORI
Quali sono gli attori coinvolti?
E ... quale specifico ruolo hanno i
sanitari nella gestione dell’errore?
Esito di una azione che non
raggiunge i
risultati che erano stati prefissati
Evento Avverso
Raramente vengono
indagate le cause
sottostanti, come,
per esempio, un
sovraccarico di
lavoro nel reparto
nel quale l’incidente
si è verificato.
un operatore sanitario
che ammette un grave
errore non ha certo la
comprensione ed il conforto
dei colleghi e dei parenti
del paziente.

“le cose vanno per il verso
giusto se sono ben pianificate, e
gli sbagli invece succedono
quando le cose sono lasciate
andare per se stesse”.

L’85% dei errori sono derivati
da difetti nei sistemi
organizzativi e non da
incompetenza degli operatori.


Una ricerca americana afferma che il 20% di
errori deriva da orari di lavoro innaturali
(pubblicata da Accident Analisys and Prevention)
Ricerca effettuata dalla ASL 11 di Empoli
Il 55% delle segnalazioni di errore è relativo al
trattamento dei pazienti da parte del personale
infermieristico


Nel 61% dei casi vi è stata una trascrizione errata
della terapia
Nel 15% una preparazione non corretta del paziente
per gli esami diagnostici

Nel 13% cadute accidentali

Nel 6% prelievi ematici non eseguiti

Nel 5% smarrimento delle provette
Ministero della Salute
DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ
DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA,
DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA
UFFICIO III
Protocollo per il
monitoraggio degli Eventi Sentinella
Eventi Sentinella
Evento avverso di particolare gravità,
Indicativi di un serio malfunzionamento di sistema
Il principio su cui si basano è che tali eventi
non dovrebbero verificarsi
e il loro verificarsi è
indice di per sé di una qualità insufficiente che richiede
immediate indagini (per individuarne le cause) e interventi
migliorativi.
LISTA EVENTI SENTINELLA
•Procedura in paziente sbagliato;
•Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte);
•Suicidio in paziente ricoverato;
•Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un
successivo intervento o ulteriori procedure;
•Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO ;
•Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati
all’uso di farmaci;
•Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto;
•Abuso su paziente ricoverato;
•Mortalità in neonato sano di peso >2500 g. entro 48 ore dalla nascita;
• Altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di
malfunzionamento del sistema
RISCHIO CLINICO DA FARMACO
Evento avverso da farmaco
Errore di terapia
Si intende un avvenimento prevedibile che può portare ad un
uso inappropriato del farmaco o a pericolo per il pz
Le proiezioni delle casistiche internazionali applicate alla
sanità italiana rivelano che:
Su 8.000.000 di persone ricoverate ogni anno, 340.000
(circa il 4%) sono dimesse dall’ospedale con danni dovuti
ad errori di terapia
Vengono riconosciuti 5 categorie di errore:
Errore di prescrizione
Errore di trascrizione/interpretazione
Errore di distribuzione
Errore di preparazione
Errore di somministrazione
Come garantire una terapia sicura al paziente
Raccomandazioni:
Invio diretto delle prescrizioni attraverso un sistema informatizzato
Introduzione dei codici a barre nei processi di utilizzo del farmaco
Sviluppo dei sistemi di monitoraggio delle reazioni avverse
Adozione della dose unitaria e miscelazione centralizzata dei
farmaci endovena
Collaborazione diretta del farmacista con i medici prescrittori e con
gli infermieri
Segnalazione degli errori
trasfusionali
Nei reparti, in sala operatoria e in terapia intensiva
Per evitare che il sangue sia trasfuso alla persona sbagliata o
che sia trasfuso sangue non compatibile con quello del paziente
da trasfondere verificare sempre, da parte di due operatori, che:
• nome e cognome del paziente riportati sulla unità di
emocomponente corrispondano all’identità del paziente da
trasfondere, come da cartella clinica,
consenso informato e richiesta;
• il gruppo sanguigno del ricevente, come riportato nella
documentazione rilasciata dalla ST, corrisponda al gruppo
sanguigno indicato sull’etichetta dell’emocomponente da
trasfondere.
Laddove le condizioni del paziente lo consentano, è opportuno
chiedere al paziente il nome ed il cognome immediatamente
prima di effettuare la trasfusione.
Numerosi studi sottolineano l’importanza di garantire un
ambiente che renda facile la comunicazione e che si crei un buon
clima di lavoro
Raccomandazione n. 1, Aprile 2005
Gli errori che più frequentemente si associano all’uso
improprio di KCL sono:
•Scambio di fiala
•Mancata diluizione
•Non corretta preparazione del prodotto da infondere
•Errata identificazione del paziente
Conservazione delle soluzioni concentrate di KCL
ed altre soluzione ed elevato contenuto di K
Prescrizione delle soluzioni contenenti K
Controllo della corretta preparazione e
somministrazione delle soluzioni contenenti K
Raccamandazione n. 2, luglio 2006
Il materiale più frequentemente ritenuto è
rappresentato
da garze e da strumentario chirurgico, ad esempio
aghi, lame da bisturi, pinze o loro parti
Il materiale estraneo ritenuto può determinare
ampio spettro di esiti clinici che variano da casi
asintomatici a casi con gravi complicanze, quali
perforazione intestinale, sepsi , danno d’organo
sino alla morte;
Si stima un tasso di mortalità compresa tra l’11% e
il 35%
FORMAZIONE
INTEGRAZIONE
Linee guida
Procedure
Protocolli
Schema di comportamento
predefinito che si rivolge
a professionisti o
ad operatori predefiniti
Situazione assistenziale
Situazione organizzativa
Fornire indicazioni di comportamento validate
e piuttosto rigide in situazioni definite
e in contesti specifici
(lasciano un margine di discrezionalità professionale limitato)
Il riconoscimento sociale delle
professioni dipende dal
comportamento dei
professionisti.
Documentazione infermieristica e qualità
La qualità per essere espressa, valutata,
confrontata, modificata, deve poter essere
misurata.
Per farlo è necessario disporre di dati
attendibili, la cui provenienza può essere
ricondotta a fonti diverse e
differentemente caratterizzate.
Tra queste, la Documentazione
infermieristica assume un peso
indiscutibilmente significativo
Bisogna capire come e
quando
cambiare
i
contenuti - le modalità
– ed i tempi del loro
lavoro
Quasi tutti pensiamo di sapere in che cosa siamo bravi !
Capita di fermarsi a pensare in che cosa non
siamo bravi ? No !
Non possiamo più costruire la nostra
competenza individuale senza conoscere il
gap che esiste tra questi due punti .
Senza sapere quali sono le lacune
da colmare .
E’ un complesso di procedure organizzate per identificare,
valutare e ridurre, laddove possibile, i rischi dei pazienti, dei
visitatori, dei dipendenti e di tutta l’organizzazione.
E’ un programma finalizzato a ridurre l’incidenza di eventi
indesiderati preventivabili e la perdita economica che ne
deriva.
[ F. Kavaler e A.D. Spiegel ]
Clinical Governance
Risk
Management
Responsabilità
professionale
Maggiore efficacia della programmazione
Efficiente ed efficace erogazione delle prestazioni
Efficiente ed efficace allocazione delle risorse
Elevato standard delle prestazioni, orientate al cliente
Elevato standard di responsabilità nell’organizzazione
Creatività e innovazione organizzativa
Miglioramento della capacità competitiva
Miglioramento del morale dell’organizzazione
Flessibilità nella gestione degli obiettivi
[ Australian / New Zealand Standard
Risk Management AS/NZS 4360:1999 ]
Gli strumenti del ‘rischio clinico’
Incident Reporting
IDENTIFICAZIONE
RISCHIO
Screening e Revisione
cartelle cliniche
Uso di dati
amministrativi (SDO)
Gestione dei reclami e
dei risarcimenti
ANALISI
RISCHIO
FMEA – FMECA
Root cause analysis
Incident Reporting
Metodica standardizzata di segnalazione
spontanea di eventi indesiderati,
finalizzata alla rilevazione di criticità del
sistema o delle procedure
esistono sistemi di incident reporting obbligatori:
-segnalazione di eventi avversi da farmaci o da dispositivi medici
Incident Reporting
[ classificazione degli eventi da segnalare ]
Adverse
events
Eventi che causano: morte,
malattia, menomazione,
disabilità, sofferenza transitoria
Es.: reazione anafilattica a un
farmaco
No harm
events
Procedura potenzialmente
lesiva, ma che non ha causato un
danno
Es.: somministrazione di
cefalosporina a paziente
allergico alla penicillina,
senza alcuna conseguenza
Near
misses
Procedura potenzialmente
lesiva, interrotta prima che
concretizzi il danno
Es.: rilevazione di un errore
di prescrizione, prima della
somministrazione di un
farmaco
si
Incident Reporting
[ ostacoli alla realizzazione ]
Percezione della procedura:
a) riservatezza della segnalazione (?)
b) sanzioni disciplinari (?)
Sono segnalati solo dal 5% al 30% degli eventi che
dovrebbero essere segnalati.
[ American College of Surgeons ]
Incident Reporting
Risk Manager
a) riservatezza
Il report non deve essere inserito nella cartella
clinica o in documenti destinati all’utente
[ Garante Privacy, 3 settembre 1999: “Accesso ai documenti amministrativi - Rapporti tra
l.n. 675/96 e l.n. 241/90” ]
b) responsabilità
Deve essere garantita l’impunità dell’estensore
elementi “anagrafici”
dove, quando, a chi,
è occorso l’evento
elementi “oggettivi descrittivi”
descrizione, classificazione
evento, fattori contribuenti
elementi di
valutazione
dell’evento
stima esito evento
stima rischio futuro
incremento dei costi
attività intraprese
lezioni apprese
Operatori
(segnalano gli eventi compilando la scheda)
Responsabile UO
(valuta l’esito e il rischio futuro degli eventi)
Gestione del
caso
Analisi delle
cause e
proposte di
miglioramento
(GRUPPO DI
RISK
MANAGEMENT
AZIENDALE )
Referente di Risk management aziendale
(classifica gli eventi per
tipologia e cause e li registra nel database)
ASR-RER
(invia report aggregati alle Aziende/
Case di cura)
Anestesia
Medico in
formaz.
1%
NS
5%
Medici anestesisti 65%
Infermieri di SO 29%
Medico in formazione 1%
Non segnalato 5%
Infermiere
29%
Ospedali privati
Medici 16%
Infermieri 74%
Tecnico 1%
Medico
65%
Medico in form. 0,5%
Altro 6%
Non segnalato 2,5%
Incident Reporting generale
Ospedali privati – AIOP Report Febbraio 2005
Dirigente
Responsabile RM
del Dipartimento
Internistico
Direttori
Distretti Socio - Sanitari
Dirigente
Ufficio Legale
UNITA’ AZIENDALE
Gestione Rischio Clinico
Segreteria
Dirigente
Medico-legale Aziendale
Amministrativa
ResponsabileResponsabile
RM
del Dipartimento
Servizi
Dirigente
Responsabile RM
del Dipartimento
Chirurgico
e
Informatica
Responsabile
Servizi Infermieristici
Identificazione sistematica degli errori (o quasi errori) e
delle loro cause:
 Organizzative (fasi del lavoro, personale, clima lavoro)
 Legate alla conoscenza (nuovi farmaci, nuovi pazienti,
nuove procedure)
 Legate alla comunicazione (tra infermieri, tra medici ed
infermieri, mancanza di continuità…)
 Attivazione-proposta di soluzioni
 Formazione specifica/aggiornamento
Dagli errori bisogna imparare
K. Popper