Società Triveneta di Chirurgia
La gestione del rischio clinico
“ Il piano dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste”
Nicola Delli Quadri
Grado
17 settembre 2005
1
Lo scenario e le dimensioni del
fenomeno
“Uno degli aspetti più controversi delle
cure mediche è la capacità di causare
disabilità e disagi. Ovunque cure
mediche vengano dispensate il paziente
corre il rischio di essere vittima di un
danno in conseguenza involontaria di
queste stesse cure. Per questo oggi la
percentuale di danni iatrogeni causati è
diventata un importante indicatore della
qualità delle cure”
Thomas 2000
2
Lo scenario e le dimensioni del
fenomeno
“Il rischio clinico è la probabilità che un
paziente sia vittima di un evento avverso, cioè
subisca un qualsiasi danno o disagio,
imputabile, anche si in modo involontario, alle
cure mediche prestate durante un periodo di
degenza, che causa un prolungamento dello
stesso periodo, un peggioramento delle
condizioni di salute, o la morte”
( Kohn IOM 1999)
3
SCENARIO

Aumento dell’attenzione
sui sistemi di gestione
dei rischi in ospedale:
– fattori sociali (promozione
salute,
consapevolezza,
ricerca qualità nei servizi)
– fattori economici (costi,
assicurazioni)
– aumento
e
diffusione
conoscenze (studi mirati,
condivisione metodologie)
4
APPROCCI ATTUALI A.O.U.
Strategia
Passare da un sistema punitivo
ad un sistema non punitivo che
favorisce la segnalazione
spontanea degli errori
Passare dalla individuazione e
correzione degli errori ad una
cultura della sicurezza basata
sulla prevenzione e sulla
previsione dei possibili errori
5
APPROCCI ATTUALI A.O.U.
Adozione delle prospettive:
 reciproca sicurezza
“Prodotto di interazioni tra il personale, il
lavoro e l’organizzazione”
“… presenza mutua e interattiva di fattori
psicologici, comportamentali e contestuali”
(ambiente/organizzazione) Cooper, 1988
Promozione in azienda della:
 cultura della sicurezza
“…si manifesta quando la sicurezza diviene
un obiettivo aziendale, non un parametro per
misurare la gestione bensì un modo di essere
che
determina
prevenzione,
maggiore
soddisfazione e più guadagno…”
6
APPROCCI ATTUALI A.O.U.
Adozione della prospettiva del
risk management
“una risposta organizzativa ed
integrata in tema di qualità e
sicurezza”
“un’attività continua e coordinata di
identificazione degli errori e dei rischi
di errore”
“prevenzione degli errori e dei danni
da eventi avversi”
7
APPROCCI A.O.U. “OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE”
Condivisione dei principi del
risk management




“le persone non intendono
commettere errori”
“i precursori psicologici dell’errore
sono probabilmente il meno gestibile
anello della catena di eventi che portano
all’errore”
“gli incidenti dipendono da molti fattori:
personali
collegati al compito
situazionali
organizzativi
“le contromisure possono
determinare senso di sicurezza”
“l’automazione non cura i problemi
legati al fattore umano, cambia
semplicemente la sua natura”
8
INCIDENT REPORTING
PRINCIPI
– E’ un’analisi che si focalizza principalmente
sull’organizzazione
– Utilizza uno strumento che raccoglie dati completi,
esaustivi di eventi avversi evitati (e non solo)



Cosa e quando è successo
Come è avvenuto
Perché è avvenuto, quali fattori lo hanno determinato
– Richiede la formazione di chi lo utilizza
– Fornisce la spiegazione del perché qualcosa è
andato storto
– Considera anche i risultati positivi per apprendere
buone pratiche
Vincent, 2001
9
INCIDENT REPORTING
PRINCIPI
Modalità di raccolta delle
segnalazioni in modo
strutturato su eventi (near
miss e incidenti) allo scopo
di fornire una base di
analisi, predisposizione di
strategie e azioni di
correzione e miglioramento
per prevenire il
riaccadimento nel futuro
10
INCIDENT REPORTING
funzioni principali
- misura
dell’affidabilità
delle organizzazioni
osservate (valenza
esterna)
- produce informazioni
per il miglioramento
dell’organizzazione e
della sua sicurezza
(valenza interna)
11
INCIDENT REPORTING
storia ed esperienze significative
La raccolta delle
informazioni delle tre
classiche categorie: eventi
avversi, eventi senza
danno e near miss, è
documentata da circa 25
anni;
1978 - Cooper avvia una
prima esperienza di IR in
anestesia utilizzando la
Critical Incident Tecnique,
in uso in ambito
aeronautico
12
INCIDENT REPORTING
storia ed esperienze significative
L’Aviation Safety Reporting System – ASRS
Introdotto dalla NASA oltre 25 anni fa
- Confidenziale
- Volontario
- Non punitivo
- Anonimo
Il sistema permette di contattare, se necessario l’autore
ma il riferimento viene rimosso in sede di analisi.
Gestione
Data base centralizzato
Reporting, interventi di prevenzione, monitoraggio;
30.000 near miss segnalati/30 incidenti/anno
13
INCIDENT REPORTING
storia ed esperienze significative
1987 Australian Incident
Monitoring System – AISM
2001 National Reporting and
Learning System - NRLS – UK
2003 Emilia Romagna
2004 Toscana
2004 Rovigo
2005 Lombardia
14
INCIDENT REPORTING
Azioni in corso
”
- Su rischi ambientali (analisi
biochimiche, controllo rifiuti)
– Su eventi straordinari (piani
emergenze)
– Su rischi connessi all’attività
professionale (radioattivi,
chemioterapici,, movimentazione
carichi, biologici)
– Sul rischio clinico (infezioni
ospedaliere, lesioni da decubito,
trasfusioni, somministrazione
farmaci)
– Progetti HPH
– Accreditamento metodo JCI
– Analisi reattive e proattive
15
Standard JCI Miglioramento della
qualità e sicurezza dei pazienti
QPS 1 - I responsabili del governo e della guida
dell’ospedale partecipano alla pianificazione e al
monitoraggio di programmi per il miglioramento della
qualità e per la sicurezza dei pazienti
QPS 1.1 I Dirigenti Clinici e gestionali dell’ospedale
collaborano alla pianificazione e all’implementazione
dei programmi per il miglioramento della qualità e per la
sicurezza dei pazienti
QPS 1.1.1 Esiste un documento scritto indicante un
programma ospedaliero di miglioramento della qualità e
per la sicurezza dei pazienti
16
INCIDENT REPORTING
esperienze aziendali
- Già realizzata formazione specifica a dirigenti medici
e capo-sala
- Costituito un gruppo di miglioramento aziendale
nell’ambito del processo di accreditamento JCI
responsabile di garantire il rispetto degli standard
riguardanti la sicurezza del pazienti e degli operatori
- Proposta la scheda al gruppo di miglioramento per
face-validity, condivisione e avvio della
sperimentazione
- I componenti del GdM si impegnano ad avviare la
diffusione della scheda nelle loro UU.OO. (chirurgia,
anestesia, complesso operatorio, farmacia,
trasfusionale)
- successiva diffusione alle restanti UU.OO.
- obiettivi di bgt 2006
17
Struttura scheda di segnalazione




Definizione oggetto di analisi
Spiegazione modalità di raccolta,
analisi e garanzia anonimato e
carattere volontario
Finalità e motivazioni
Campi da riempire
– Breve spiegazione
– Dove?
– Quando?
– Perché?
– Chi ha coinvolto?
– Probabilità
– Conseguenze
– Come e cosa consentito evitare
evento?
18
la scheda di segnalazione
SCHEDA DI RILEVAZIONE
EVENTO AVVERSO EVITATO (NEAR MISS EVENT) e QUASI ERRORE
Near Miss Event = Situazione o evento che ha causato preoccupazione. Incidente evitato
grazie ad un intervento tempestivo di correzione da parte dell’uomo (Nashef, 2003).
“Situazione ad elevato potenziale di rischio, che solo per ragioni fortuite o per l’intervento
tempestivo di un operatore non hanno determinato come esito un errore, una violazione o un
incidente” (RischioSanità, 2003, 10 p. 29)
La presente scheda serve a raccogliere informazioni utili per ridurre i rischi che possono
esistere nella nostra azienda sia per i pazienti sia per gli operatori quando prestano la loro
attività. Dagli studi già svolti e dalla nostra quotidiana pratica lavorativa, sappiamo che ci
sono delle situazioni in cui per poco non è avvenuto un evento che poteva avere un esito
dannoso.
Le informazioni raccolte saranno analizzate per capire quali interventi possiamo attuare per
evitare che la situazione si ripeta ed eliminare eventuali criticità organizzative.
Vi ricordiamo che l’errore e l’evento evitato possono dipendere da molti fattori e che
l’approccio del “Risk magement”, adottato dall’Azienda, non è punitivo, la compilazione delle
schede è volontaria, le informazioni possono essere fornite in modo anonimo e saranno
trattate in modo confidenziale.
Breve descrizione dell’evento evitato e della situazione in cui si è verificato:
19
la scheda di segnalazione
Dove?
Indicare luogo (es. bagno,
ecc.)
Quando?
Giorno della settimana
Fascia Oraria
Valutazione dei possibili
motivi e fattori (es: turni,
situazione di tensione
(specificare), poca
conoscenza procedura,
l’organizzazione del lavoro
(specificare), rottura
macchine, stanchezza
operatore, paziente poco
collaborante (specificare),
ecc..)
Figure
professionali
ed
eventuali esterni
(Es.: I.P., parenti…)
Perché?
Chi ha
coinvolto?
E’ una situazione:
E’ probabile che si verifichi di nuovo?
L’evento evitato ha avuto qualche
conseguenza?
Mattina
 Pomeriggio  Notte
Occasionale  Abituale 
Si  No 
No: 
Si:  Se, si, quali?
Come e cosa hanno consentito di evitare l’evento?
20
flow-chart del flusso delle segnalazioni
uu.oo
Compilazione
schede
Problemi di
sistema
il gruppo aziendale
raccoglie le schede
analisi
UU.OO
audit
Azioni
correttive
Possibili azioni
correttive
21
“L’histoire de la chirurgie est aussi l’histoire des
derniers cent (cinquante) ans. Elle débute en
1846 avec le découverte de la narcose, donc
avec la possibilitè d’operer sans douleur. Tout
ce qui existait avant n’est que la nuit de
l’ignorance, de la souffrance et des vains
tatonnements dans l’obscurité.
Mais l’histoire de ces cent aneés présente le
panorama le plus fantastique que l’humanité
connaisse”
Bertrand Gosset
22