DIREZIONE SANITARIA E STAFF
UNITÀ
À OPERATIVA DI MEDICINA LEGALE
UNIT
PROGRAMMA GESTIONE DEL RISCHIO
Incident Reporting e AUDIT
(altre procedure di Gestione del Rischio)
Daniela Sarti
07 – 13 – 15 MAGGIO 2008
SICUREZZA del PAZIENTE
codice deontologico
fisioterapista
Art. 18 L’ esercizio prof.le deve essere animato da
rigore metodologico e rispondere alle continue
acquisizioni scientifiche inerenti il campo di
competenza. Il Ft (TdR) ha il dovere di utilizzare
metodologie e tecnologie la cui efficacia e
SICUREZZA siano scientificamente validate.
infermiere
Art 29 “L’infermiere promuove le migliori
condizioni possibili di SICUREZZA dell’assistito
e dei familiari, concorrendo allo sviluppo della
cultura dell’imparare dall’errore e partecipando
alle iniziative per la gestione del rischio clinico.”
Incident Reporting e AUDIT
FORMAZIONE
QUALITA’ ed
ACCREDITAMENTO
RISCHIO CLINICO
INCIDENT
REPORTING
L’incident reporting
è la modalità di raccolta delle segnalazioni
in modo strutturato su eventi indesiderati.
Esso fornisce una base di analisi
per la predisposizione di strategie e azioni
di miglioramento per prevenire il
riaccadimento di tali episodi in futuro.
L’incident reporting
CARATTERISTICHE
NON PUNITIVO
Chi segnala è esente da ritorsioni o punizioni da parte
di altri
CONFIDENZIALE L’identità del paziente,di chi segnala non vengono
rivelati a terzi
INDIPENDENTE
Il programma non dipende da alcuna autorità con
potere di punire chi segnala
TEMPESTIVO
Le segnalazioni sono analizzate tempestivamente e le
raccomandazioni sono rapidamente diffuse a coloro
che hanno bisogno di conoscerle, specialmente
quando si sono identificati rischi gravi
ORIENTATO AL
SISTEMA
Le raccomandazioni hanno come obiettivo,
cambiamenti nei sistemi, processi o prodotti, piuttosto
che prestazioni individuali
ASPETTI INNOVATIVI
DELL’INCIDENT REPORTING
DA
Sistema inquisitorio e
punitivo
Errore individuale
Segnalazione obbligatoria
A
Sistema che impara
dall’errore
Errore di sistema
Segnalazione spontanea
L’incident reporting
Sistema che impara dall’ERRORE:
fonte di apprendimento
“premiante”
indicatore per migliorare il sistema
Accantona la visione punitiva per accettare progetto
interpretativo
Diminuisce la sensazione dell’operatore di essere un
bersaglio coinvolgendolo nel miglioramento del
sistema,
Facilita l’accesso all’informazione “liberando”la
comunicazione sull’errore.
Non ERRORE individuale……………
Caccia al colpevole
Tentativo di trovare unico collega
responsabile
“Speriamo che non capiti a me”
…………………………………………….
MA ……
Errore di SISTEMA
Pone attenzione alle condizioni di lavoro degli
operatori,
Contesto organizzativo
L’incident reporting
La segnalazione di eventi significativi deve essere
effettuata ed inserita in un APPROCCIO di
SISTEMA
con lo SCOPO
di IDENTIFICARE i difetti di SISTEMA che
favoriscono l’insorgere degli EVENTI
L’incident reporting
“Errare è umano”
Cambiamento culturale con la
FORMAZIONE
Per aumentare consapevolezza negli
operatori nel riconoscere gli EVENTI che
devono essere sottoposti a
SEGNALAZIONE SPONTANEA
L’incident reporting
VANTAGGI:
Possibilità di focalizzare l’attenzione sui
quasi eventi (near-miss) e sugli eventi privi
di conseguenze
Possibilità di raccolta informazioni sui
rischi specifici della propria realtà
Possibilità di coinvolgere tutti gli operatori
e quindi sensibilizzarli al tema della
sicurezza del paziente
I rischi in area MEDICA
revisione della letteratura
Errori di diagnosi:
diagnosi: es per omissione o di esecuzione.
esecuzione.
anamnesi insufficente/esame obiettivo superficiale/errata
superficiale/errata interpretazione dei
sintomi/omesso ricorso a consuilenze/
consuilenze/ scambi referti,
referti, invio esami non urgenti anzichè
anzichè
urgenti/diagnosi differenziale inadeguata (da corso perfezionamento “gestione del rischio e del
contenzioso” aa. 2007la consulenza medico legale Dir. Struttura Complessa Med. Legale G. Venturini)
Errori di prognosi
ERRORI DI TRATTAMENTO/TERAPIA (Ciesielski G et al 2007, Nunez S et al 2006, Burroughs TE et al
2005, Shaw R et al 2005, Fordyce J at al 2003, R T Griffey and J S Bohan 2006, Tighe CM et al 2006)
Ritardi nelle cure (Ciesielski G et al 2007, Tighe CM et al 2006, Shaw R et al 2005)
Prestazione assistenziale (Burroughs TE et al 2005, Shaw R et al 2005, Tighe CM et al 2006)
Problemi di informazione/comunicazione:
informazione/comunicazione: (Nunez S et al 2006, Tighe CM et al 2006, Fordyce J at al 2003, R T
Griffey and J S Bohan 2006)
Problemi di gestione/organizzazione (Shaw R et al 2005, Fordyce J at al 2003)
Carenza/mancanza strumenti (Shaw R et al 2005, Tighe CM et al 2006)
CADUTE ACCIDENTALI (Burroughs TE et al 2005, Shaw R et al 2005)
Problemi strutturali (Fordyce J at al 2003)
Scambio identità
identità: (Burroughs TE et al 2005
Possibili segnalazioni
assistenziali in ambito
MEDICO
•Errori somministrazione terapia:
Omissione/ dose o dosaggio/ mancato
controllo assunzione terapia ………………
•Errori trasfusionali
•Errata / mancata mobilizzazione
•Cadute accidentali
•Infezioni catetere vescicale da mancata
standardizzazione o non seguita procedure
• Errori riguardanti la documentazione sanitaria
•Errori riguardanti apparecchiature, dispositivi e la loro gestione
L’incident reporting
CADUTA
S’intende
Cambio di posizione improvviso e non
intenzionale che porta il soggetto ad urtare
con qualunque parte del corpo al suolo
L’incident reporting
CADUTA
Obiettivi:
Attuazione di corrette procedure di
valutazione di pazienti a rischio caduta
Standardizzazione delle procedure di
segnalazione cadute
Attuazione di corrette procedure di
gestione rischio di caduta e monitoraggio
delle cadute accidentali
L’incident reporting
CADUTA
VALUTAZIONE RISCHIO CADUTA
per identificare il soggetto a rischio :
SCALA CONLEY somm.ta a coloro che presentano
all’ingresso:
Disturbi della marcia
Ipotensione ortostatica
Patologie neuromuscolari
Disidratazione
Malattie/disturbi delle vie urinarie
Deterioramento cognitivo
Delirium
Deficit sensoriali
L’incident reporting
CADUTA
Se all’ingresso viene IDENTIFICATO un
rischio di caduta si effettua una
valutazione di secondo livello con l’utilizzo
della
scala Tinetti
L’incident reporting
CADUTA
STRATEGIE DI PROTEZIONE
Interventi informativi ed educativi rivolti al
paziente ed ai suoi familiari
Interventi legati a fattori intrinseci
Interventi legati a fattori estrinseci
L’incident reporting
CADUTA
GESTIONE DELLE CADUTE
EVENTO CADUTA
VALUTAZIONE
• Osservazione e
raccolta segni
e sintomi post caduta
• attivazione interventi
assistenziali
• Rilevazione P.V.
• Valutazione obiettiva
assistenziale e medica ed
eventuali provvedimenti
diagnostici terapeutici
• Compilazione
scheda segnalazione caduta
• registrazione evento in cc
GESTIONE
CONSEGUENZE
•Informare la famiglia
della caduta
•Osservazione per eventuali
complicanze tardive
•Azioni di follw up
RIPROGETTAZIONE
DEL RISCHIO
Caduta? …. PERCHE’?
Definire se:
•Evento straordinario
•Errore nella valutazione
d’ingresso
ALLA DIMISSIONE
Informazioni ed educazione
con consegna opuscolo
RIVALUTAZIONE
L’incident reporting
CADUTA
MONITORAGGIO e VALUTAZIONE
dell’incidenza delle cadute
Nell’ambito della gestione del rischio
registrazione con scheda
Incident reporting evento CADUTA
L’incident reporting
CADUTA
Depliant informativo per gli utenti