LABORATORIO UNICO PROVINCIALE
Unità Operativa Medicina di Laboratorio
La Gestione del Rischio in Laboratorio:
Incident Reporting e FMEA/FMECA 2010
Dott.ssa Enrica Montanari
TSLB Dott. Luca Boccafogli
PROGETTO INCIDENT REPORTING
ANNO 2009
11 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione)
TSLB
Biologi
Medici
Personale Amministrativo
Criticità:
Far calzare una scheda non proprio ad immagine e somiglianza
Comprendere il livello di coinvolgimento del Laboratorio
Logistica
INCIDENT REPORTING
PROGETTO INCIDENT REPORTING
ANNO 2010
43 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione)
Qualifica Operatore
TSLB
Biologi
Medici
Personale Amministrativo
25
21
20
15
11
10
10
5
1
o
Al
tr
Te
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M
ed
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N
Novità:
se
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0
Nuova scheda in fase di sperimentazione (EXPO’ Sanità Bologna Maggio ’10)
Nuovo sistema di CLASSIFICAZIONE e TASSONOMIA incident
LUP
INCIDENT REPORTING
PROGETTO INCIDENT REPORTING
ANNO 2010
Macrotipologia evento
16
14
10
Altri eventi
Omissione
Inesattezza/In
adeguatezza
3
Ritardo
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Esito dell'Evento
Ulteriori indagini/prestazioni
25
20
15
10
5
0
23
16
2
1
25
20
15
10
5
0
20
2
3
1
0
0
0
1
4
5
6
7
8
20
3
Non
SI (indagini di
segnalato laboratorio)
NO
INCIDENT REPORTING
PROGETTO INCIDENT REPORTING
ANNO 2010
Coinvolgimento altri servizi
27
30
25
20
14
15
10
Problemi organizzativi
2
5
30
0
Non segnalato
SI
NO
20
15
22
6
10
0
Incremento costi
Non segnalato
SI
NO
20
25
20
15
10
5
0
Non
segnalato
10
13
SI
NO
INCIDENT REPORTING
PROGETTO INCIDENT REPORTING
ANNO 2010
Azioni accorgimenti intrapresi
Lezione derivante dall'evento
25
35
40
10
18
20
30
20
22
15
8
0
0
10
3
5
Non
segnalato
SI
NO
0
Non segnalato
SI
NO
Azioni e Accorgimenti intrapresi:
Audit organizzativi sistemici
Rilascio recapito telefonico
Riunioni informative
…
INCIDENT REPORTING
FMEA/FMECA
FMEA: Failure Mode and Effect Analysis
UNITA’ OPERATIVA: Medicina di Laboratorio Ospedale del Delta
Processo critico: Gestione urgenze 8-14
1
Gruppo
Gruppodidilavoro
lavoro
2
FMEAeemappatura
FMEA
mappatura
deidei
rischi
rischi
prioritari
prioritari
Matrice dei rischi e collocazione dei rischi prioritari
R 3.2
R 6.6
ALTO
5
Gravità del danno
R 1.1
R 9.9
4
Elenco Rischi prioritari
R 7.1
R 8.1
R 6.6
R 5.3
R 5.3 Campione non idoneo (preparazione
campione)
R 6.6 Dati incongruenti (processazione)
R 1.1 Mancato caricamento paziente
R 9.9 Blocco parziale/totale rete informatica
R 3.2 Utilizzo campione non idoneo
(accettazione)
3
R 6.6 Mancata rilevazione dato oltre la soglia
di sensibilità o linearità
R 7.1 Dati incompatibili (validazione dati)
2
BASSO
R 8.1 Mancata comunicazione del valore di
panico
1
5
BASSO
3
10
15
20
Probabilità di accadimento
25
ALTO
Azioni di contenimento, risultati e
rivalutazione dell’Indice Rischio Clinico
R 5.3 Campione non idoneo (preparazione campione)
DISPOSITIVI PER IL PRELIEVO EMATICO
NORME RELATIVE AL PAZIENTE
SCELTA DEL PUNTO DI PRELIEVO
RACCOMANDAZIONI
NORME RELATIVE AL CAMPIONAMENTO
R 6.6 Dati incongruenti (processazione)
Rivalutazione degli indici di rischio
Aprile 2010: 108
Settembre 2010: 56
Riduzione: – 48,15 %
Indice di rischio complessivo del processo ad Aprile ‘10 925 a Sett. ‘10 = 873(5,62%)
I prossimi passi
I prossimi passi (2010-2011)
A.Trattare le aree di rischio che cadono in area:
Affrontare gli altri accadimenti di rischio medio
R 6.6 Mancata rilevazione dato oltre la soglia di sensibilità o linearità
Completare le attività di monitoraggio delle azioni relative a
campione non idoneo
B. Sviluppare la FMEA su un altro processo critico
…in corso
•
•
•
•
Scheda specifica I.R. per il Laboratorio
Alfabetizzazione Personale A.O. S.Anna
Nuovo obiettivo strategico (AUSL+ A.O.S.Anna)
Progetto CUP ISES
Criticità
Assenza interfacce sul territorio per la segnalazione
di incident (centri prelievo)
Segnalazione di incident Screening Tumore colon retto
(farmacie)
Gli sbagli sono un fatto della vita…
è la risposta allo sbaglio quella che conta.
Nikki Giovanni
Grazie