Gli Strumenti di Riduzione degli Errori:
L’Incident Reporting
Angelo Stuto
2° U.O.C. Chirurgia Generale
AORP Pordenone
SOMMA ERRORI
Incident Reporting
ESPERIENZA
MIGLIORI RISULTATI con MINORI ERRORI
Raramente gli errori umani si verificano in modo
isolato, sono spesso dipendenti dal sistema nel
quale gli uomini lavorano
Il cambiare sistemi “difettosi” migliora la sicurezza
in maniera molto piu’ efficace che l’esortazione ad
ESSERE PIU’ ATTENTO
Vincent 2003
Sistema “ICEBERG”
Fattori che hanno contribuito
Contesto istituzionale
Cause
“radice”
Fattori organizzativi e gestionali
Cause sottostanti/
latenti
Pazienti / Individui / Team e compiti /
Fattori ambientali
Cause
immediate
L’ANALISI DELLE CAUSE
5
La Storia, fine anni 90
• 44k – 98k morti per errori medici (USA)
• Piu’ che gli incidenti autostradali
• = 3 Jumbo crash ogni 2 giorni
• Costo tra 17 e 29 bilioni di Dollari (1999)
Dati Epidemiologici
Il mondo dell’aviazione civile e
militare ha sviluppato una scienza
sullo studio degli incidenti, dei near
miss e degli errori osservati quando
qualcosa non va come dovrebbe.
8
L’ideale e’ prevenire ogni errore nel sistema
sanitario
Questo end point, se mai realizzabile, e’ ancora
lontano
Dobbiamo quindi imparare il piu’ possibile dai
nostri errori
INCIDENT REPORTING
INCIDENT REPORTING
è la modalità di raccolta delle segnalazioni
in modo strutturato su eventi (in primo
luogo near miss e incidenti) allo scopo di
fornire una base di analisi, predisposizione
di strategie e azioni di correzione e
miglioramento per prevenirne il
riaccadimento nel futuro.
INCIDENT REPORTING
storia ed esperienze significative
La raccolta delle informazioni
delle tre classiche categorie:
eventi avversi, eventi senza
danno e near miss, è
documentata da circa 25 anni;
1978 - Cooper avvia una prima
esperienza di IR in anestesia
utilizzando la Critical Incident
Tecnique, in uso in ambito
aeronautico
Mortalita’
Voli Domestici USA: adesso 1 su 8 millioni vs 4 su
8 millioni nel 1970
Anestesia: diminuzione di 10 volte mortalita’
negli ultimi 30 anni (Chassin 1998)
Terminologia
•
•
•
•
•
•
DANNO: alterazione, temporanea o permanente, di una parte del
corpo o di una funzione fisica o psichica (compresa la percezione
del dolore).
ERRORE: fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una
sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non
attribuibile al caso dell’obiettivo desiderato.
QUASI EVENTO (near miss): accadimento che avrebbe potuto
originare un evento ma che, per fortuna o per abilità di gestione, è
stato evitato
EVENTO: accadimento che ha dato, o meno, un esito
EVENTO AVVERSO: danno causato dal trattamento sanitario
piuttosto che dalle condizioni dell’utente
EVENTO SENTINELLA: evento avverso di particolare gravità che
implica la morte o un grave danno fisico o psicologico al paziente.
Questi eventi sono chiamati sentinella perché implicano la
necessità immediata di intervenire
CLINICAL INCIDENTS
• ….any occurence which is not consistent with
the routine care of the patient or the routine
operation of the Institution (Secker-Walker
2001)
ADVERSE EVENT
NEAR MISSES
True Near Miss (errore
riconosciuto in tempo)
No Harm Events
(Assenza di danno
per casualita’ non
per azione)
I quasi eventi (True Near Miss) sono accadimenti che
avrebbe potuto originare un evento ma che, per
fortuna o per abilità di gestione, sono stati evitati.
Esempio: un operatore sta per
somministrare un farmaco ad
un paziente e pochi istanti
prima della somministrazione si
accorge che il paziente non è
quello corretto.
• In questo caso l’evento pur non
essendo accaduto mette in luce
una debolezza del sistema che
prima o poi potrebbe portare
ad un evento.
Gli eventi sono fatti accaduti che hanno
dato, o meno, un esito (no Harm Events)
• Esempio: un operatore
somministra un farmaco al
paziente sbagliato.
• In questo caso l’evento è accaduto.
• L’ evento può dare un esito al
paziente (se per esempio il
farmaco fosse un diuretico) oppure
può non dare un esito al paziente
(se per esempio la
somministrazione riguardasse una
soluzione glucosata) tuttavia in
entrambi i casi mette in luce una
debolezza del sistema dal
momento che è stato possibile per
quell’operatore compiere l’errore
di somministrare una sostanza al
paziente sbagliato.
Gli eventi avversi sono fatti accaduti che hanno
comportato un danno importante al paziente.
• Esempio: un operatore somministra un farmaco al
paziente sbagliato e tale farmaco comporta un
peggioramento del quadro clinico del paziente stesso.
• L’evento ha causato delle importanti conseguenze sul
paziente e per ciò le dinamiche che hanno portato
all’accaduto saranno oggetto di un’analisi
approfondita.
EVENTI SENTINELLA
• eventi avversi di particolare gravità che
implicano la morte o un grave danno fisico o
psicologico al paziente.
• implicano la necessità immediata di
intervenire.
• un solo caso è sufficiente per una ricerca
conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano
contribuito fattori eliminabili o riconducibili e
per attuare adeguate misure correttive da
parte dell’organizzazione.
Classificazione degli eventi sentinella
•
Procedura invasiva in paziente sbagliato
•
procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
•
errata procedura invasiva su paziente corretto
•
strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento op ulteriori
procedure
•
reazione trasfusionale conseguirete ad incompatibilità AB0
•
morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologia
•
morte materna o malattia grave correlata a travaglio/parto
•
morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata a malattia congenita
•
morte o grave danno per caduta di un paziente
•
suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
•
violenza su paziente
•
atti di violenza a danni dell’operatore
•
morte o grave danno conseguente a malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
•
morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triade nella Centrale Operativa 118 e/o
all’interno del Pronto Soccorso
•
morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico
CLASSFICAZIONE ERRORI SANITARI
Strategia
Passare da un sistema punitivo (?) ad un
sistema non punitivo che favorisce la
segnalazione spontanea degli errori
Passare dalla individuazione e correzione
degli errori ad una cultura della sicurezza
basata sulla prevenzione e sulla previsione
dei possibili errori
INCIDENT REPORTING
è la modalità di raccolta delle segnalazioni
in modo strutturato su eventi (in primo
luogo near miss e incidenti) allo scopo di
fornire una base di analisi, predisposizione
di strategie e azioni di correzione e
miglioramento per prevenirne il
riaccadimento nel futuro.
Incident Reporting
Obiettivi
• Costruire una banca dati base d’analisi
• Predisporre strategie
• Individuare azioni correttive
• Migliorare per prevenire la ricaduta
Incident Reporting
Protocollo Az. Osp. PN
SEGNALAZIONE
Mediante l’apposita “Scheda di segnalazione spontanea degli eventi”
allegata (disponibile in formato cartaceo in reparto oppure
scaricabile da intranet) gli operatori segnalano:
•
•
•
•
i quasi eventi (near miss) o eventi che sono sul punto di accadere;
gli eventi realmente accaduti;
gli eventi avversi;
gli eventi sentinella.
• La scheda viene inviata tramite posta interna al “Referente per il
Rischio Clinico – Direzione Sanitaria”.
Ovviamente l’adesione a questo protocollo non esime gli
operatori dall’effettuazione delle segnalazioni previste a
norma di legge o raccomandate che rimangono in vigore
con modulistica apposita e percorsi già definiti.
• reazioni trasfusionali (D.Lgs. n. 206 del 9 novembre 2007; GU n. 261 del 9
novembre 2007 – Suppl. Ordinario n. 288);
• reazioni avverse a farmaci e vaccini (D.Lgs: n. 44 del 1997; GU n. 54 del 6
marzo 1997 – D.Lgs: 12 dicembre 2003; GU n. 36 del 13 febbraio 2004);
• incidente/mancato incidente da dispositivi medici e dispositivi medicodiagnostici in vitro (D.Lgs. 15 novembre 2005; GU n. 274 del 24 novembre
2005);
• malattie trasmissibili (D.M. 15 dicembre 1990; GU n. 6 dell’8 gennaio
1990);
• referto (art.365 C.P.);
• malattie professionali (D.M. 18 aprile 1973; GU n. 203 del 7 agosto 1973);
• infortuni sul lavoro (D.P.R. n. 1124 del 30 giugno 1965).
Protocollo Az. Osp. PN
Analisi Segnalazione
• Il Referente per il Rischio Clinico (RRC) all’interno
della Direzione Sanitaria inserisce i dati in un
database per la successiva elaborazione e gestione
delle informazioni.
• Entro 2 giorni il RRC, sulla base della scala di
valutazione della gravità degli eventi proposta dalla
Australian Patient Safety Foundation (2001), pondera
la tipologia di intervento di analisi degli eventi più
adeguato alla situazione.
La “Restituzione” delle Informazioni
Far saper che:
• le segnalazioni sono state ricevute
• Sono state elaborate
• Sono state utlizzate
Adottare interventi coerenti con quanto emerso dalle segnalazioni
Protocollo Az. Osp. PN
Nel caso in cui il quasi evento o l’evento rientri all’interno dei
primi 3 livelli della scala di valutazione, il RRC valuterà caso
per caso la necessità di un approfondimento della situazione
tenendo conto di alcuni parametri quali:
• criticità dell’ambito di riferimento;
• frequenza dell’accaduto;
• gravità dell’evento potenziale;
• altre caratteristiche specifiche.
Nel caso in cui l’evento rientri, invece, nei livelli 4 – 8, nel
caso di evento avverso o di evento sentinella,
ed in tutti i seguenti casi:
• reazioni trasfusionali accertate,
• eventi avversi gravi da farmaco,
• errori significativi di terapia,
• discrepanze considerevoli tra diagnosi preoperatoria e diagnosi postoperatoria,
• eventi avversi durante l’uso di anestesia e sedazione moderata e profonda,
• altri eventi come outbreaks di malattie infettive,
il RRC imposterà una root cause analysis.
ROOT ANALYSIS
• La root cause analysis è un processo per l’identificazione dei fattori
causali o remoti che determinano una variazione nelle performance, ivi
compreso il verificarsi o la possibilità del verificarsi di un evento
sentinella.
• Il prodotto della root cause analysis è un piano d’azione che
l’organizzazione intende implementare al fine di ridurre il rischio del
ripetersi di eventi simili in futuro. Il piano prevede le responsabilità
dell’implementazione e della supervisione, la tempistica e le strategie
per la misurazione dell’efficacia delle azioni.
LA RICERCA DI UNA CAUSA OLTRE LA QUALE
NON ESISTE ALTRO PERCHE’
Protocollo Az. Osp. PN
FEEDBACK e REPORTISTICA
• Compatibilmente con i tempi di analisi ma non oltre 6
giorni dalla data della segnalazione, il RRC provvede a
restituire una relazione di feedback alla struttura
Operativa (S.O.) da cui è giunta la segnalazione durante
un audit con il Responsabile della S.O. e il Coordinatore
Infermieristico ed eventuali ulteriori operatori in base alle
esigenze che il RRC di volta in volta identifica. Durante
tale incontro il RRC presenterà anche le eventuali misure
di miglioramento del caso.
• Il RRC provvede, inoltre, ad inviare un report informativo
semestrale alle SS.OO. che hanno provveduto alle
segnalazioni.
Protocollo Az. Osp. PN
Percorso segnalazioni
RESPONSABILITA’
• Il personale sanitario della S.O. provvede
all’invio della “Scheda di segnalazione
spontanea degli eventi” alla Direzione
Sanitaria.
• La Direzione Sanitaria è responsabile
dell’elaborazione dei dati e del ritorno
periodico dell’informazione di tutte le
segnalazioni.
Il percorso seguito dalle schede di
segnalazione deve essere tenuto ben distinto
da quello che segue la documentazione clinica
del paziente (cartella clinica, referto, ecc…):
non si tratta, infatti, di documentazione
redatta specificamente ai fini della sua salute e
non ha per lui nessuna finalità
preventiva/diagnostica o terapeutica o medico
legale!!!.
• Il sistema di rilevazione delle segnalazioni deve prevedere
canali separati di destinazione delle schede di
segnalazione degli eventi, una diversa modalità di
archiviazione e di conservazione delle stesse, in sedi
assolutamente distinte dalle cartelle cliniche.
• Una volta registrato l’accadimento nel database di
raccolta dei dati anonimi, è, inoltre, possibile eliminare la
scheda cartacea al fine di evitare qualsiasi remota
possibilità di utilizzo della documentazione per fini diversi
da quelli della gestione del rischio da cui è nata.
IP 2011 “AOSMA”
Livelli Errore
livello 5
livello3
livello2
livello1
0
1
2
3
4
Liv 5: errore prescrizione farmaco Oncologico
IP 2011 “AOSMA”
Tipologia Errore
altro (organizzazione)
scorretta trascrizione di un dato
utilizzo scorretto di procedura
dispositivo medico
farmaco
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
IP 2011 “AOSMA”
Chi ha segnalato
med
inf
0
2
4
6
8
10
12
Livelli Sicurezza nei Sistemi Organizzati
Type of Sentinel Event
Number
events
Percentage
%
Wrong-site surgery
921
13.3%
Suicide
816
11.8%
Op/post-op complication
749
10.8%
Delay in treatment
592
8.6%
Medication error
554
8.0%
Patient fall
460
6.5%
Unintended retention of
foreign body**
383
5.5%
Transfusion error
148
2.1%
Infection-related event
148
2.1%
Loss of Function =
(652)
9%
Medical equipment-related
138
2.0%
Fire
105
1.5%
Other =
Anesthesia-related event
102
1.5%
Ventilator death/injury
64
0.9%
Utility systems-related event
25
0.4%
Joint
Commission Data
Total Sentinel
Events Reported
from 1995 - 2008
= 6923
Outcomes
Patient death =
(4726)
67%
(1686)
24%
È importante sottolineare che l’errore
nella pratica clinica è un elemento che
è possibile contenere ma non eliminare
completamente, quindi chi segnala
più eventi non è chi commette più
errori ma un soggetto che è più
sensibile al problema.
Prof Inferm. 2010 Jul-Sep;63(3):155-160.
The clinical risk management: an initial experience of
incident reporting in a surgical department
Savà G, Rumi T, Meneghini A.
Dipartimento di Chirurgia, Specialità Chirurgiche e dei Trapianti Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Policlinico.
The second main issue that deserves to be discussed is the
incident reporting interruption during the second
week, due to a perception of futility of this
procedure still linked to a mentality not adequately
prepared to learn from errors. The thinking about
adverse events has shifted from the person approach-blaming
individuals for errors-to the system approach. The experience
here reported underlines the importance of training courses
and adequate preparation of health personnel on the aims
and how to communicate an adverse event, in order to
resume an effective and continuous incident reporting activity
in a critical care area.
GRAZIE!