Corso di base su
“GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO”
Formazione come leva di cambiamento
Approccio alla sicurezza
MODELLI E STRUMENTI PER L’ANALISI DEL
RISCHIO
SISTEMI DI REPORTING
M. Gabriella BROCIERO 2010
METODI PER L’ANALISI DEL RISCHIO
La sicurezza del paziente deriva dalla capacità
di progettare e gestire organizzazioni in grado di
ridurre la probabilità che si verifichino errori
(prevenzione)
di recuperare e contenere gli effetti degli errori che
comunque si verificano (protezione)
Primo passo per la prevenzione degli errori
L’identificazione è il primo passo per la “gestione degli
errori”
Da un punto di vista organizzativo è importante che i tassi
di errori rilevati siano elevati
Non rilevare gli errori può avere conseguenze disastrose
(Zapt & Reason 1994)
L’obiettivo della gestione degli errori è aumentare la
rilevazione e i tassi di “incident reporting” e ridurre il
rischio
Strumenti per il
Clinical Risk Management
Segnalazioni eventi indesiderati
IDENTIFICAZIONE
Revisione documentazione clinica
Sistemi Informativi
Contenzioso/Reclami
Analisi intensiva
ANALISI
Metodo reattivo
FMEA – HFMEA
Metodo proattivo
Metodi per l’analisi del rischio
Il percorso di analisi del rischio clinico può essere
sviluppato secondo due modelli:
di tipo “REATTIVO”, basato sulla valutazione
retroattiva degli eventi e finalizzato all’identificazione
delle cause che ne hanno consentito lo sviluppo
di tipo “PROATTIVO”, mirato all’individuazione e
all’eliminazione delle criticità del sistema prima che
l’incidente si verifichi
Analisi reattiva
partendo dagli errori attivi, saranno
ricostruiti e individuati i fattori di rischio
presenti nel sistema, le insufficienze latenti che
costituiscono le cause profonde, organizzative,
che hanno consentito il verificarsi dell’incidente
Analisi proattiva
Questo metodo di analisi, basato sul
presupposto che sia possibile prevenire gli
errori, procede scomponendo i processi in
singole fasi e individuando le criticità di
ciascuna attività, con l’obiettivo di progettare
sistemi reattivi
Strumenti dell’analisi reattiva
L’analisi reattiva utilizza vari strumenti operativi
e fonti informative, quali:
• l’Incident reporting
• i Dati amministrativi e informativi
• gli Indizi
• le Review
• La Root Causes Analysis (RCA) è il metodo più
rappresentativo di analisi “reattiva”
Incident Reporting
Modalità di raccolta delle segnalazioni
(spontanee e/o obbligatorie) in modo
strutturato su eventi indesiderati allo
scopo di fornire una base di analisi per
la predisposizione di strategie di
miglioramento
Incident Reporting
Modalità della segnalazione:
Sistemi obbligatori:

storicamente più diffusi

si focalizzano su eventi particolarmente rilevanti

Il fine è garantire l’affidabilità dell’organizzazione sanitaria

La segnalazione (e la mancata segnalazione) è obbligo
normato da leggi o regolamenti;
Es.: sistema della farmacovigilanza in Italia (reazioni
avverse a farmaci e vaccini; dispositivi medici; reazioni
trasfusionali);
EVENTO SENTINELLA
Evento inaspettato di particolare gravità
che aumenta il rischio di esitare o che
esita in decesso o in grave danno
fisico* o psicologico
Joint Commission for Accreditation of Health Care
Organizations (JCAHO)
*= perdita di un organo o della sua funzione!
Sono inclusi …
… gli eventi che avrebbero potuto causare gravi
conseguenze, ma che per ragioni fortuite non le
hanno causate
Es: errore nella somministrazione di emoderivati
fortuitamente compatibili!
Richiedono di essere investigati con lo stesso livello di
analisi degli eventi che esitano in grave danno (Root
cause analysis)
LISTA EVENTI SENTINELLA
1. Procedura in paziente sbagliato
2. Procedura in parte del corpo sbagliata
3. Suicidio in paziente ricoverato
4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che
richieda un successivo intervento o ulteriori procedure
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO
6. Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivanti da errori di
terapia associati all’uso di farmaci
7. Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8. Abuso su paziente ricoverato
9. Mortalità in neonato sano di peso > 2500 g entro 48 ore dalla nascita
10. Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di
malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia
dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario
Incident Reporting
Modalità della segnalazione:
Sistemi volontari:

si focalizzano sul miglioramento

tendono a considerare tutti gli eventi, anche quelli cui non

il fine è identificare i difetti di sistema che favoriscono l’insorgere

le informazioni sono gestite in modo confidenziale e non
conseguono danni o questi sono minimi
degli eventi prima che questi si manifestino con conseguenze dannose
comportano l’adozione di sanzioni e punizioni (nei sistemi giuridici che lo
consentono!)

la segnalazione è contributo dell’operatore al miglioramento
del sistema e la mancata segnalazione rientra nella
negligenza
Strumenti dell’analisi reattiva:
Utilizzo dei dati amministrativi e informativi
Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO)
Il sistema degli indicatori
Dichiarazioni volontarie o obbligatorie d’incidente
Revisione dei reclami degli utenti
Utilizzo della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) per
l’identificazione di eventi avversi
Vantaggi
immediata accessibilità
costo aggiuntivo trascurabile
facilità nell’identificare le popolazioni di interesse
Utilizzo della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) per
l’identificazione di eventi avversi
Svantaggi
Problemi di codifica e sottocodifica (eterogeneità
d’utilizzo dei codici ICD-9-CM)
difficoltà nel distinguere le complicanze come
copatologie o eventi per la mancanza di
informazioni temporali
Utilizzo della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO)
per l’identificazione di eventi avversi
Informazioni rilevanti ai fini della costruzione degli indicatori:
età (data di nascita)
reparti di degenza (reparto dimissione)
tipo ricovero (urgente o non urgente)
data ricovero, trasferimento e dimissione
diagnosi
procedure chirurgiche e loro date
modalità dimissione
DRG attribuito
ricovero ripetuto
Utilizzo di database amministrativi
Algoritmi di “cattura” automatica e metodi basati sulla durata di degenza per l’identificazione
di complicanze intra-ospedaliere
Alcuni dati routinari possono essere utilizzati come
“indicatori”:
mortalità intraospedaliera
trasferimenti ad altri ospedali
frequenza di ricoveri ripetuti
complicanze dei ricoveri
“eventi sentinella”
Procedura Segnalazione incidenti eventi avversi in IEO
Eventi da segnalare
Reazioni trasfusionali / Errori nella pratica trasfusionale (vedi procedura specifica)
Cadute accidentali (vedi procedura specifica)
Errori/non conformità nella prescrizione o somministrazione di farmaci (vedi procedura specifica)
Reazioni avverse alla somministrazione di farmaci o galenici (vedi procedura specifica)
Complicanze o malfunzionamenti nell'utilizzo di dispositivi medici (vedi procedura specifica)
Comparsa di piaghe da decubito
Errori di identificazione del paziente o scambi di documentazione clinica
Avulsioni dentarie nel corso di procedure anestesiologiche
Smarrimento o rottura di protesi dentarie o auricolari
Malfunzionamento di attrezzature e apparecchiature
Interventi chirurgici in sede errata, corpi estranei dimenticati nel corpo del paziente, etc.
Decesso improvviso, inaspettato o perioperatorio (entro 6 ore dalla fine dell'intervento)
Scomparsa di paziente (irreperibilità superiore alle 6 ore)
Presunta overdose da stupefacenti
Furti o tentativi di furto e smarrimenti di effetti personali
Maltrattamenti o presunti maltrattamenti
Violenza sessuale
Suicidio, tentato suicidio
Aggressione di paziente ai danni di altro paziente o dello staff
Minaccia di omicidio, tentato omicidio o omicidio
Strumenti dell’analisi reattiva:
gli Indizi (triggers)
Vengono considerati indicatori di un possibile
errore (sospetto errore)
Prevede l’analisi della documentazione clinica con
ricerca di condizioni definite a priori (es. uso di
antidoto, alterazioni bioumorali, dosaggi ematici di
farmaci…)
Strumenti dell’analisi reattiva:
le Review
Revisione della documentazione sanitaria
(campione statisticamente valido, scelta random,
check list valutabili e confrontabili)
Occurence screening
Limited Adverse Occurence Screening (L.A.O.S.)
=
Sistema di revisione continua delle cartelle cliniche, ideato da Alan M. Wolff e
basato su revisione di cartelle in caso di:
decesso durante il ricovero;
ritorno in sala entro 7 gg;
trasferimento non programmato in ICU;
ricovero ripetuto (entro 28 gg) non programmato;
trasferimento ad altro ospedale per acuti;
durata degenza > 35 gg;
cancellazione intervento chirurgico.
Strumenti per il
Clinical Risk Management
Segnalazioni eventi indesiderati
(incident reporting)
IDENTIFICAZIONE
Revisione documentazione clinica
Sistemi Informativi
Contenzioso/Reclami
Analisi intensiva
ANALISI
Metodo reattivo
FMEA – HFMEA
Metodo proattivo
Incident Reporting
Modalità di raccolta delle segnalazioni
(spontanee e/o obbligatorie) in modo
strutturato su eventi indesiderati allo
scopo di fornire una base di analisi per
la predisposizione di strategie di
miglioramento
Incident Reporting
Modalità della segnalazione:
Sistemi obbligatori:

storicamente più diffusi

si focalizzano su eventi particolarmente rilevanti

Il fine è garantire l’affidabilità dell’organizzazione sanitaria

La segnalazione (e la mancata segnalazione) è obbligo
normato da leggi o regolamenti;
Es.: sistema della farmacovigilanza in Italia (reazioni
avverse a farmaci e vaccini; dispositivi medici; reazioni
trasfusionali);
Incident Reporting
Modalità della segnalazione:
Sistemi volontari:

si focalizzano sul miglioramento

tendono a considerare tutti gli eventi, anche quelli cui non

il fine è identificare i difetti di sistema che favoriscono l’insorgere

le informazioni sono gestite in modo confidenziale e non
conseguono danni o questi sono minimi
degli eventi prima che questi si manifestino con conseguenze dannose
comportano l’adozione di sanzioni e punizioni (nei sistemi giuridici che lo
consentono!)

la segnalazione è contributo dell’operatore al miglioramento
del sistema e la mancata segnalazione rientra nella
negligenza
Incident Reporting
Caratteristiche di un sistema di incident reporting efficace
Garanzia della riservatezza, della confidenzialità e
dell’anonimato: i dati vengono raccolti ed elaborati al fine di
individuare ed analizzare specifiche problematiche, non
possono essere utilizzati per altri scopi e non comportano
l’adozione di comportamenti punitivi
Utilizzo delle informazioni per progettare le azioni di
miglioramento: utilizzo dei dati raccolti che, descrivendo le
situazioni accadute, evidenziano le condizioni latenti e
suggeriscono le azioni di miglioramento e riprogettazione
(1)
Incident Reporting
Caratteristiche di un sistema di incident reporting efficace
(2)
Appropriata “restituzione” delle informazioni: per far crescere
la consapevolezza dell’utilità delle informazioni segnalate
Promozione e mantenimento della cultura della
sicurezza: la segnalazione non deve rappresentare un “atto
burocratico”, ma occasione di miglioramento per
l’organizzazione e indice di un migliore grado di percezione del
rischio da parte degli operatori
Il rispetto delle norme vigenti: la compilazione della scheda
non esime dalle segnalazioni previste per legge
Incident Reporting
Vantaggi del sistema
•
individua specifiche problematiche
•
consente di individuare anche eventi poco frequenti
•
può correlare gli eventi a problematiche che attraversano
tutta l’organizzazione
•
consente di analizzare in maniera profonda gli eventi
•
permette di reagire rapidamente alle situazioni o di
prevenirle
Project WORK
Il sistema di
Incident reporting
nell’A.S.L. 18 Alba-Bra
Gruppo di lavoro:
Ferruccio BIANCO
M. Gabriella BROCIERO
Federico CASTIGLIONE
Giuseppe GALEASSO
Felice RIELLA
Luciano VERO
Tutor:
Dott. Oliviero RINALDI
..INTERESSE..
..SENTIRSI UN PESCE FUOR
D’ACQUA....
CONTESTO
COMPLESSITA’
ORGANIZZATIVE
SOLITUDINE
Chi segnala?
Sperimentazione
della scheda
Problematiche aperte:
 Segnalazioni nominali o anonime?
 Quali conseguenze sul “colpevole d’errore”
 Informare il paziente?
 L’episodio deve comparire in cartella clinica?
Segnalazioni
nominali o anonime?
Quali conseguenze sul
“colpevole d’errore”?
Incident reporting
Quali conseguenze sul “colpevole d’errore”?
Il sistema non deve risentire degli eventuali risvolti legali e
medico-legali
Il percorso delle schede deve essere tenuto ben distinto da
quello che segue la documentazione clinica del paziente, in
quanto con finalità diverse
Deve essere assolutamente chiaro il messaggio che arriva agli
operatori da parte della Direzione Aziendale circa il fatto che le
segnalazioni non siano utilizzate in un’ottica punitiva o di
valutazione individuale, in quanto si riconosce prioritaria la
prevenzione dell’errore e il miglioramento della sicurezza
complessiva del sistema
Informare il paziente?
L’episodio deve comparire in
cartella clinica?
Incident reporting
Informare il paziente?
L’episodio deve comparire in cartella clinica?
Si ritiene doverosa eticamente e utile l’informazione e
l’annotazione in cartella clinica di tutti gli eventi con
conseguenze dannose o potenzialmente tali, sia per
concordare il percorso diagnostico terapeutico
necessario a ridurne le conseguenze, sia per evitare che
la conoscenza del fatto in altro modo possa essere
fonte di contenzioso più aspro!
Scheda di Incident Reporting
una prima parte
contenente domande relative al servizio di
appartenenza, all’operatore che la compila
(qualifica, anzianità di servizio), al paziente cui è
occorso l’evento
Scheda di Incident Reporting
una seconda parte
che comprende domande sull’evento:
 descrizione dell’evento
 fattori che possono aver contribuito all’evento (legati al paziente,
legate all’operatore, legati al sistema o altri fattori)
 fattori che possono aver ridotto l’esito
 se a seguito dell’evento è stato necessario eseguire ulteriori
indagini o prestazioni sanitarie
 come si poteva prevenire l’evento
 se l’evento è stato documentato in cartella
 se è stato informato il paziente
Scheda di Incident Reporting
una terza parte
che contiene domande sulla valutazione degli
esiti dell’evento e sulla probabilità che l’evento
si ripeta
Incident Reporting
Gruppo di Lavoro sul Rischio Clinico
Condivisione metodologia di lavoro
Team di lavoro:
facilitatore: Risk manager o membro Unità Rischio
team leader: esperto della professionalità coinvolta, ma di
una U.O. affine
raccoglitori di informazioni: due operatori dell’U.O. in cui è
avvenuto l’evento, uno designato dal Direttore dell’U.O.,
uno designato dall’Unità di Gestione del Rischio
Aziendale, entrambi non coinvolti direttamente
nell’accadimento
Root Cause Analysis è …
…un’indagine strutturata
che ha lo scopo di
identificare la causa “vera”
di un problema, e le azioni
necessarie ad eliminarla.
Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug
Doing Less Harm
Dove ricercare le cause radice
L’analisi non si limita all’individuazione dell’errore più
prossimo all’evento, ma ha l’obiettivo di analizzare l’intero
processo che lo ha generato
CAUSA
CAUSA
CAUSA
EVENTO
si basa sulla concezione organizzativa dell’errore
LATENT FAILURE
ACTIVE FAILURE
Decisioni
Strategiche
Condizioni che
favoriscono
l’errore
Processi
organizzativi
ecc.
Condizioni che
favoriscono
le violazioni
Violazioni
Organizzazione
Ambiente di lavoro
Persone
Errori
Difese
Difese
Il processo
Raccogliere le
informazioni
Assemblare e
valutare le
informazioni
Determinare
le cause
Pianificare
soluzioni
Alcune caratteristiche indispensabili
Multidisciplinarietà
Approfondimento
Coinvolgimento di
diverse professionalità
Risolvibilità
Approfondimento
in particolare di quelle
fino
a
Imparzialità e riproducibilità continuo
che
hanno
maggior
Giungere
ad “tutte”
identificare
raggiungere
le
familiarità
con
l’evento
delle
causesoluzioni
possibili applicabili
alla propria
realtà
Utilizzo
di metodologie
operativa
standardizzate
Gli obiettivi della
Root Cause Analysis
Capire:
Che cosa è successo
Perché è successo
Che cosa fare per evitare che si ripeta
La root cause analysis
Per avvicinarsi alle cause bisogna…:
1) Rappresentare la sequenza di eventi che hanno causato
l’ “incidente” (che cosa è successo)
2) Identificare i fattori contribuenti (come è successo)
3) Identificare le condizioni latenti che hanno consentito il
realizzarsi dell’evento (perché è successo)
Analisi reattiva:
Gli strumenti della RCA
• Strumenti per la MAPPATURA delle informazione
• Strumenti per individuare i FATTORI CONTRIBUENTI
• Strumenti per analizzare i FATTORI CONTRIBUENTI
e individuare le CAUSE RADICE
Analisi reattiva - RCA:
Gli strumenti per la mappatura delle informazioni
Che cosa è successo???
Rappresentare la sequenza di eventi sistematizzando le
informazioni raccolte in ordine di data e di orario
Strumento della “CRONOLOGIA NARRATIVA”
Analisi reattiva - RCA:
Strumenti per individuare i fattori contribuenti
Come è successo???
Identificare le principali criticità connesse al processo
mappato e i relativi fattori contribuenti
Strumenti
“BRAINSTORMING e BRAINWRITING”
“TECNICA DEL GRUPPO NOMINALE” (NGT)
Analisi reattiva - RCA:
BRAINSTORMING
PROCESSO DI GRUPPO NEL QUALE SI
AFFRONTA MENTALMENTE UN ARGOMENTO
TRAMITE IL PENSIERO E L’ESPERIENZA DI
TUTTI I PARTECIPANTI ALLO SCOPO DI
GENERARE UNA GRANDE QUANTITA’ DI IDEE
REGOLE:
La critica non è ammessa
Andare a “ruota libera” è ben accetto
Viene richiesta la quantità
Vengono ricercate associazioni
Attribuzione “peso”
attribuzione peso a ciascun fattore: attraverso Tecnica
Del Gruppo
Nominale: = ciascuno ha identificato i tre fattori che a suo avviso
hanno maggiormente contribuito all’evento e ha attribuito un
punteggio di 5 al primo, 3 al secondo e 1 al terzo. Si sono sommati i
punteggi. Ai fattori che non hanno ricevuto preferenze, è stato
assegnato un punteggio pari a 0.5. Per ogni fattore contribuente si
è attribuito il peso relativo attraverso il seguente algoritmo:
punteggio ottenuto / somma punteggio totale * 100
FATTORI per assegnare un PUNTEGGIO
N. Pazienti coinvolti
Rischio per il paziente
Costo
Dipendenza
Tutti
3
Molti
2
Pochi
1
Nessuno
0
Elevatissimo
3
Elevato
2
Moderato
1
Nullo
0
Nessuno
3
Sostenibile
2
Finanziamento ad hoc
1
Leggi ad hoc
0
Dal Servizio
3
Dall’Azienda
2
Dalla Regione
1
Dal Ministero
0
Analisi reattiva - RCA:
Strumenti per individuare i fattori latenti
Perchè è successo???
Analizzare i fattori contribuenti e identificare fattori latenti
individuando la causa radice
Strumenti
“DIAGRAMMA ISHIKAWA”
“I 5 PERCHE”
“LA MAPPA DEI PROCESSI”
Strumenti dell’analisi reattiva:
RCA - Diagramma a spina di pesce
Categorie principale di cause:
• Risorse umane
• Ambiente e tecnologia, attrezzature
• Metodi/Organizzazione
• Formazione
Oppure fasi di un processo: es. “follow-up”,
“dimissione”
Diagramma di Ishikawa
Diagramma causa-effetto (o di Ishikawa o a lisca di pesce)
ORGANIZZAZIONE
FORMAZIONE
bisogni
formativi
assenza
protocolli
PROBLEMA
scarsa informazione
ai pazienti/caregiver
microclima
apparecchiature
PERSONALE
SANITARIO
TECNOLOGIA
struttura
AMBIENTE
Diagramma causa-effetto (o di Ishikawa o a lisca di pesce)
INFERMIERI
MEDICI
Linguaggio
troppo tecnico
Scarso rinforzo delle
inform.ni mediche
Scarsa informazione
ai pazienti
Scarsa informazione
ai pazienti
Discrepanze informative
tra i medici
Scarsa conoscenza dei
bisogni formativi
Scarsa informazione
agli infermieri
Scarsa informazione
ai familiari
Scarsa informazione
ai familiari
Assenza di protocolli
sull’informazione
Medici: carente
formazione di base
Non riunioni
di equipe
Mancanza di spazi
per colloqui
Assistenza
frettolosa
Colloqui coi pazienti
spesso frettolosi
Documentazione non
personalizzata
Assenza di
informazioni scritte
ORGANIZZAZIONE
AMBIENTE
Camere sovraffollate
FORMAZIONE
CARENTE
INFORMAZIONE
DEI PZ SULLE
PROCEDURE
Non aggiornamenti sulla
comunicazione e l’informazione
Non applicazione
educazione terapeutica
Strumenti dell’analisi reattiva:
RCA - i 5 perchè
Consente di addentrarsi ai diversi livelli di
profondità fra le cause di un incidente
Sequenza di 5 perché (ad ogni livello causale),
progredendo così verso l’individuazione della causa
più remota del problema di cui si discute
La serie dei perché termina quando il gruppo che
analizza il caso si ritiene soddisfatto
Diagramma di Ishikawa
Strumenti dell’analisi reattiva:
RCA - La mappa dei processi
Utile in casi complessi in cui interagiscono molte
variabili ed organizzazioni trasversali
L’analisi prevede 3 fasi:
 Che cosa è successo? (descrizione evento,
quando, dove)
 Perché è successo? (quali sono i fattori più
direttamente collegati all’evento?: fattori umani,
ambientali, tecnologici …)
 Perché è successo? (quali sistemi e processi
sono alla base dei fattori individuati nella
seconda fase?)
Strumenti dell’analisi reattiva:
RCA - Check list
Aiutano a ripercorrere tutti gli elementi
significativi descritti nella narrazione dell’evento
La riscrittura del caso secondo i diversi livelli
di ricerca delle cause radice proposti dalla c.l.
dovrebbe favorire l’individuazione delle azioni di
correzione, miglioramento e prevenzione
Strumenti dell’analisi reattiva:
RCA - Check list
C.L. proposta da ASR Emilia Romagna ripercorre le
varie componenti dell’organizzazione secondo il
modello Reason:
 La parte operativa (interfaccia operatoreutente)
 Il contesto lavorativo specifico (condizioni
dell’ambiente operativo in cui si svolge l’attività)
 Il contesto organizzativo generale (scelte
organizzative generali, cultura
dell’organizzazione…)
Risultati attesi
Individuazione di tutte le cause di un evento
Individuazione delle cause radice e loro
classificazione
Individuazione delle cause aggredibili
Individuazione delle azioni di miglioramento
Punti chiave per il successo della RCA
Comunicare gli avanzamenti ai responsabili
Focalizzarsi sul miglioramento del sistema
Ridefinirlo per eliminare o minimizzare il rischio
Misurare i miglioramenti
Doing Less Harm/JCAHO
Vantaggi
È uno strumento per identificare strategie
preventive
È uno strumento che serve a promuovere la cultura
della sicurezza
“Nontiscordardimé”: root cause analysis di un
episodio accaduto in ospedale
L’evento
Al termine di un esame diagnostico, un
paziente è stato “dimenticato” per circa 30 min.
nella sala di esecuzione dell’indagine e il personale
si è allontanato per la pausa mensa.
“ Nontiscordardimé”
Riunione Comitato Clinical Risk Management
Condivisione metodologia di lavoro
Identificazione team di lavoro:
facilitatori: responsabile Qualità IEO e Clinical Risk manager;
team leader: capotecnico U.O. affine a quella ove è avvenuto
l’evento;
raccoglitori di informazioni: capotecnico U.O. ove è avvenuto l’evento
e medico U.O. ove è avvenuto l’evento.
“ Nontiscordardimé”
I riunione team di lavoro
1) Discussione e condivisione metodologia di lavoro
2) Esposizione sequenza eventi e informazioni raccolte: raccoglitori
informazioni
3) Break
4) “Brainstorming”: team di lavoro
fulcro: evidenziare le criticità dell’evento
metodologia: - idee appuntate su post-it e illustrazione proprie idee; - regole:
evitare 1) di dare un giudizio di valore 2) di portare già la soluzione 3) il
criticismo (negativo) nei confronti delle idee altrui
“ Nontiscordardimé”
Alcuni giorni dopo: identificazione dei fattori
contribuenti
Team leader e facilitatori: sintesi e semplificazione
idee emerse durante brainstorming; identificazione
dei fattori contribuenti
“ Nontiscordardimé”
II riunione del team di lavoro :
discussione collettiva dei fattori contribuenti
elaborazione diagramma di Ishikawa dei fattori
contribuenti;
“ Nontiscordardimé”
attribuzione peso a ciascun fattore: attraverso tecnica del gruppo nominale:
= ciascuno ha identificato i tre fattori che a suo avviso hanno
maggiormente contribuito all’evento e ha attribuito un punteggio di 5
al primo, 3 al secondo e 1 al terzo. Si sono sommati i punteggi. Ai
fattori che non hanno ricevuto preferenze, è stato assegnato un
punteggio pari a 0.5. Per ogni fattore contribuente si è attribuito il peso
relativo attraverso il seguente algoritmo: punteggio ottenuto / somma
punteggio totale * 100
“ Nontiscordardimé”
III riunione gruppo di lavoro
Stesura documento che identifica i fattori
contribuenti, il loro peso relativo, alcune
considerazioni e le azioni correttive
“ Nontiscordardimé”
IV riunione del team di lavoro:; nel corso di Comitato
Clinical Risk Management
Presentazione, discussione ed integrazione di sequenza eventi,
check list fattori contribuenti e tabella azioni correttive;
Identificazione dei responsabili delle azioni correttive;
Elaborazione documento finale e identificazione destinatari
“ Nontiscordardimé”
Individuazione fattori correttivi:
Introduzione di un sistema che “leghi” il paziente all’operatore
che lo ha in carico: individuazione responsabilità e modalità
operative;
Elaborazione nuove procedure: unità che erogano il medesimo
servizio in sale diverse, devono prevedere pause alternate che
consentano che una delle due sale sia sempre operativa e
presidiata;
…
“ Nontiscordardimé”...
... Introduzione azioni correttive
da parte dei responsabili identificati per ciascuna
azione
...“ Nontiscordardimé”...
... Follow up: a 6 e 12 mesi
Team di lavoro verrà invitato a riunione periodica del Comitato
Clinical Risk Management: analisi di eventuali ripresentazioni
dell’evento; discussione eventuali fallimenti nelle azioni
correttive; analisi eventuali nuove situazioni che possono aver
modificato il processo o che potrebbero vanificare le azioni
correttive
Strumenti per il
Clinical Risk Management
Segnalazioni eventi indesiderati
IDENTIFICAZIONE
Revisione documentazione clinica
Sistemi Informativi
Contenzioso/Reclami
Analisi intensiva
ANALISI
Metodo reattivo
FMEA – HFMEA
Metodo proattivo
Analisi di processo (analisi proattiva)
Metodologia integrata di tipo qualitativo e quantitativo
Prevede quattro fasi essenziali:
I fase: analisi dei processi e delle attività. Il processo
viene scomposto in macroattività, poi in singoli compiti
II fase: identificazione delle situazioni pericolose e dei
modi di errore possibile
III fase: stima della probabilità di occorrenza dell’errore
e della gravità del danno
IV fase: valutazione (del grado di accettabilità) del
rischio
Analisi di processo: stima del rischio
Deve misurare:
-la probabilità che si verifichi un evento pericoloso
-il danno che ne può derivare
R=PxD
R = rischio
P = probabilità di accadimento
D = gravità del danno (magnitudo)
Stima del rischio
Utile per determinare il grado di priorità di
intervento sulle singole situazioni pericolose
Una possibile matrice di valutazione del rischio
prevede:
 quattro aree di priorità (frequente, probabile,
occasionale, remoto)
 un range di probabilità di accadimento (espressa
come numero di errori ogni 100 ricoveri)
 una scala per la stima della severità del danno
(nessun danno, lieve, medio, grave, morte)
MATRICE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO
Gravità
Nessun
danno
Danni
lievi
Danni
medi
Danni
gravi
Frequente
Possibile
Occasionale
Remoto
Livelli di rischio
Rischio accettabile - interventi di monitoraggio
Rischio basso - Interventi di programmazione
Rischio medio - Interventi di urgenza
Rischio elevato - Interventi di emergenza
Morte
Strumento di analisi di processo
Le varie fasi dell’analisi di processo vengono
condotte con diversi strumenti, mutuati da diverse
realtà e di ampia applicazione prevalentemente al
di fuori dell’ambiente sanitario
FMECA (Failure Mode and Effect Critically Analysis):
analisi critica dei modi di guasto/errore e dei loro
effetti
Metodo utilizzato in campo missilistico e di
strumentazione elettronica adattato alla realtà
sanitaria
L’analisi finalizzata a ridurre i rischi connessi ai processi
assistenziali
Failure mode, effects and criticality analysis
(FMECA)
 Cosa può succedere?
 Come potrebbe accadere?
 Cosa è necessario fare perché non accada?
FMECA
Illustrare i passaggi dei processi
Individuare, di ogni passaggio, i potenziali punti
critici
Determinare la priorità di ogni punto critico rilevato
= P*D/R (P= probabilità che accada; D= gravità
delle conseguenze;R= capacità di rilevazione del
fenomeno)
Capire come originano i punti più critici
Fasi operative del FMECA
1.
definire l’oggetto dell’analisi, definire il progetto o il processo che
deve essere studiato
2.
descrivere il modo di realizzazione (servizio) o di funzionamento
(bene) corretto
3.
effettuare l’analisi qualitativa descrivendo i modi di
errore/guasto, i loro effetti, le possibili cause
4.
costruire tre scale di valutazione necessarie: gravità dell’effetto,
probabilità della causa, rilevabilità del guasto/errore
5.
effettuare le valutazioni quantitative con riferimento ai tre
elementi precedenti
6.
calcolare l’indice di priorità del rischio (IPR)
7.
ordinare per IPR decrescente
8.
assumere decisioni per abbassare il livello di rischio (controllo,
riduzione, eliminazione)