Tecniche Tecniche invasive invasive nel nel trattamento trattamento del del dolore dolore nel nel paziente paziente oncologico oncologico Sergio Mameli Oristano 21 Giugno 2008 RESPONSABILE RESPONSABILE U.O. U.O. MEDICINA MEDICINA DEL DEL DOLORE DOLORE OSPEDALE OSPEDALE ONCOLOGICO ONCOLOGICO CAGLIARI CAGLIARI Trattamento Trattamento del del Dolore Dolore nel nel Paziente Paziente Oncologico Oncologico Il Il dolore dolore di di origine origine neoplastica neoplastica rappresenta rappresenta un un problema problema di di enorme enorme importanza importanza sanitaria sanitaria ee sociale sociale.. Dati Dati epidemiologici epidemiologici del del dolore dolore cronico cronico oncologico oncologico Dati Dati di di prevalenza prevalenza dall ’OMS indicano dall’OMS indicano che: che: forniti forniti 17 milioni milioni di di persone persone sono sono attualmente attualmente affette affette da da tumore tumore con con 7 milioni milioni di di decessi decessi annui annui per per neoplasia neoplasia 250.000/140.000 250.000/140.000 Dati epidemiologici del dolore cronico oncologico IlIl dolore dolore ee’’ presente presente nel nel 15% 15% dei dei pazienti pazienti non non metastatici metastatici 30 -40% dei 30-40% dei pazienti pazienti metastatici metastatici La La percentuale percentuale aumenta aumenta con con la la progressione progressione della della malattia malattia sino -90% nelle sino al al 60 60-90% nelle fasi fasi avanzate avanzate in in rapporto rapporto con con la la tipologia tipologia del del tumore tumore primario primario IL DOLORE DA ““CANCRO” CANCRO” NON ESISTE !!!! DOLORE DEL PAZIENTE NEOPLASTICO SEVERO 30% LIEVE 20% MODERATO 50% Esiste il dolore nel paziente oncologico • Dal 65 al 78% dei casi il dolore e’ in relazione diretta • con l’invasione tumorale • Dal 19 al 25% dei casi il dolore e’ la conseguenza dei • trattamenti specifici antitumorali: • Dal 3 al 10% i pazienti oncologici soffrono di dolori non • correlati alla patologia tumorale: DOLORE NEL PZ ONCOLOGICO NON CONTROLLATO " Il 25 per cento di tutti i pazienti affetti da cancro nel mondo muoiono senza aver ottenuto alcun sollievo dal dolore severo." Foley, K.M., The Treatment of Cancer Pain, New England Journal of Medicine Jul 11 1995, 313(2): 84-95. TECNICA CHE RICHIEDE SOLUZIONE DI CONTINUO INVASIVO TERAPIA AGGRESSIVA DEFINIZIONI NON SODDISFACENTI DEFINIZIONI NON SODDISFACENTI TECNICHE CHIRURGICHE E PARACHIRURGICHE PER IL CONTROLLO DEL DOLORE TERAPIA DEL DOLORE DEFINIZIONE INADEGUATA TERAPIA TERAPIA DEL DEL DOLORE DOLORE ERRORE ERRORE METODOLOGICO METODOLOGICO ERRATE ERRATE CONVINZIONI CONVINZIONI ERRATI ERRATI COMPORTAMENTI COMPORTAMENTI TERAPIA TERAPIA SENZA SENZA DIAGNOSI DIAGNOSI PREPARAZIONE PREPARAZIONE ALGOLOGO ALGOLOGO IN IN TEMPI TEMPI BREVI BREVI IMPROVVISAZIONE IMPROVVISAZIONE EVOLUZIONE EVOLUZIONE TERAPIA TERAPIA DEL DEL DOLORE DOLORE ACQUISIZIONE ACQUISIZIONE DECISIONALITA DECISIONALITA’’ OPERATIVA OPERATIVA ALGOLOGIA Specializzazione che segue rigida sequenza metodologica • DIAGNOSI • DECISIONE TERAPEUTICA • ESECUZIONE DELLA TERAPIA ALLUNGAMENTO ALLUNGAMENTO DELLA DELLA VITA VITA MEDIA MEDIA AUMENTO AUMENTO NUMERICO NUMERICO DELLA DELLA POPOLAZIONE POPOLAZIONE ANZIANA ANZIANA AUMENTO AUMENTO DELLE DELLE PATOLOGIE PATOLOGIE DEGENERATIVE DEGENERATIVE E E TUMORALI TUMORALI MAGGIOR MAGGIOR NUMERO NUMERO DI DI PAZIENTI PAZIENTI AFFETTI AFFETTI DA DA DOLORE DOLORE PERSISTENTE PERSISTENTE E E CRONICO CRONICO ALGOLOGO COMPITO COMPITO PRIMARIO PRIMARIO DIAGNOSI DIAGNOSI PATOGENETICA PATOGENETICA SCELTA SCELTA TERAPEUTICA TERAPEUTICA Possiede la cultura per scoprire la causa del dolore e possiede gli strumenti e le capacità per controllarlo DOLORE DISTINZIONE DISTINZIONE SOFFERENZA CONTROLLATO GESTITA ALGOLOGIA CURE PALLIATIVE CONTROLLO DEL DOLORE GESTIONE DELLA SOFFERENZA NON TECNICHE INVASIVE IN ALTERNATIVA A TECNICHE NON INVASIVE MA SCELTE MOTIVATE La scala analgesica a tre gradini dell’ OMS Oppioidi spinali Manovre neurolesive CONTRO Oppiodi forti CONTRO PRO PRO •• Algoritmo Algoritmo rigido rigido •• Strumento Strumento guida guida universale universaledolori moderati forti •• Di Di facile facile attuazione attuazione Oppioidi •• Progressione Progressione sequenziale sequenziale potenza-dipendente deboli potenza-dipendente •• Favorisce Favorisce la la conoscenza conoscenza ee dolori moderati •• Scarsa Scarsa valutazione valutazione risposta risposta ilil buon buon uso uso degli degli oppioidi oppioidi farmacologica farmacologica Non oppioidi - FANS •• Alimenta Alimenta la la convinzione convinzione che che dolori lievi O.M.S. 1996 tutti tutti ii dolori dolori sono sono controllabili controllabili farmacologicamente farmacologicamente UTILIZZARE IN TEMPO REALE TUTTI GLI STRUMENTI A DISPOSIZIONE Nessun Nessun Algologo, Algologo, comunque, comunque, può può promettere promettere la la scomparsa scomparsa definitiva definitiva del del dolore, dolore, poiché poiché non non èè prevedibile prevedibile la la diffusione diffusione ee ilil progredire progredire della della malattia. malattia. Il -90% dei Il 70 70-90% dei dolori dolori da da cancro cancro può può essere essere controllato controllato con con farmaci farmaci per per via via orale orale utilizzati utilizzati secondo secondo ii noti noti schemi schemi forniti ’OMS forniti dall dall’OMS Gli oppiacei sono in grado di lenire tutte le tipologie di dolore Gli oppiacei trovano indicazione in tutte le forme di dolore nocicettivo, in quanto, come già dimostrato da Arner S. et al. nel 1985, essi sono in grado di abolire: – il dolore viscerale – il dolore somatico – in parte il dolore neurogenico (nerve trunk pain). METODICHE METODICHE CHIRURGICHE CHIRURGICHE alleviare alleviare la la sintomatologia sintomatologia dolorosa dolorosa di di origine origine neoplastica neoplastica nel nel 10 -30% 10-30% dei dei pazienti pazienti che che non non risponde risponde pi ù alla più alla terapia terapia orale. orale. ITER ITER DIAGNOSTICO ITER DIAGNOSTICO ITERDIAGNOSTICO DIAGNOSTICO PATOGENESI PATOGENESI PATOGENESI PATOGENESI Tissutale Tissutale Neuropatico Neuropatico Psicogeno Psicogeno CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE Incident Incident Non Nonincident incident DISTRIBUZIONE DISTRIBUZIONE DISTRIBUZIONE DISTRIBUZIONE Focale Focale Plurifocale Plurifocale ASPETTATIVA DI VITA FASE DELLA MALATTIA SCELTA TERAPEUTICA TECNICHE CHIRURGICHE • Blocchi neurolitici • Cateteri spinali • Stimolatore midollare • Tecniche neurolesive TECNICHE DI NEUROMODULAZIONE RIDUCONO L’IMPUT NOCICETTIVO SENZA AGIRE SULLA CONTINUITA’ ANATOMICA DELLE VIE AFFERENTI NOCICETTIVE REVERSIBILITA’ DELL’EFFETTO •STIMOLATORE MIDOLLARE • CATETERI SPINALI SOMMINISTRAZIONE SPINALE DI FARMACI: perchè’? Consente di: Concentrare i farmaci in sede midollare con distribuzione segmentaria Ridurre il dosaggio totale del farmaco somministrato Minimizzare l’azione periferica (minore coinvolgimento recettoriale) Farmaci utilizzabili per via intratecale: Oppiacei Anestetici locali Antispastici Ziconotide α2-agonisti QUANDO QUANDO QUANDO IL IL PAZIENTE PAZIENTE NON NON RISPONDE RISPONDE ALLA ALLA TERAPIA TERAPIA FARMACOLOGICA FARMACOLOGICA ORALE ORALE OPPURE OPPURE IN IN CASO CASO DI DI UTILIZZO UTILIZZO DI DI DOSI DOSI ECCESSIVE ECCESSIVE DI DI OPPIOIDI OPPIOIDI SUBARACNOIDEA PERIDURALE SUBARACNOIDEA SUBARACNOIDEA PERIDURALE PERIDURALE DOSAGGIO 1/100 1/10 PERIDURALE Utilizzata Utilizzata in in via via provvisoria provvisoria in in attesa attesa di di un un intervento intervento neurolesivo neurolesivo oppure oppure per per l’esecuzione l’esecuzione di di blocchi blocchi selettivi. selettivi. FIBROSI FIBROSI RIDOTTO RIDOTTO ASSORBIMENTO ASSORBIMENTO TOLLERANZA TOLLERANZA SUBARACNOIDEA SCELTA D’ELEZIONE MIGLIORE MIGLIORE RISPOSTA RISPOSTA ANALGESICA ANALGESICA DOSAGGIO DOSAGGIO FARMACI FARMACI RIDOTTO RIDOTTO RITARDO RITARDO DELLA DELLA TOLLERANZA TOLLERANZA SOMMINISTRAZIONE BOLI BOLI INFUSIONE INFUSIONE CONTINUA CONTINUA SOMMINISTRAZIONE BOLI BOLI SOMMINISTRAZIONE INFUSIONE INFUSIONE CONTINUA CONTINUA TECNICHE CHIRURGICHE • Blocchi neurolitici • Cateteri spinali • Stimolatore midollare • Tecniche neurolesive …il problema è che le tecniche neurolesive controllano soltanto il dolore nocicettivo e quello disnocicettivo… …non controllano il dolore “cronico”… …ma… …controllano quello “persistente”… 45 Dolore acuto, acuto Dolore persistente e Dolore cronico Modi d’essere del dolore Caratteri salienti Origine Patogenesi Acuto Nocicettivo, trattabile Tessutale Stimolo transitorio sui nocicettori Persistente nocicettivo Nocicettivo, trattabile Tessutale Stimolo protratto sui nocicettori Persistente disnocicettivo Disnocicettivo, trattabile Neuropatica o Cronico (tipo I) Cronico (tipo II) Non nocicettivo, intrattabile Intellettiva Attivazione ectopica/autoeccitazione delle vie della nocicezione Elaborazione spontanea del dolore Tabella 1 – Schema riassuntivo dei caratteri del dolore acuto, persistente e cronico da Orlandini G. La semeiotica del dolore: dai presupposti teorici alla pratica clinica. Manuale d’uso pluridisciplinare. Antonio Delfino Editore, Roma 2004 LA LA CORDOTOMIA CORDOTOMIA CERVICALE CERVICALE PERCUTANEA PERCUTANEA NELLA NELLA TERAPIA TERAPIA DEL DEL DOLORE DOLORE INCIDENT INCIDENT INTERRUZIONE DEL FASCIO SPINO-TALAMICO LATERALE TRASPORTA AFFERENZE NOCICETTIVE ANALGESIA PROFONDA NELL’EMISOMA CONTROLATERALE INTERESSANTE I METAMERI DA C4 A S5 PREGI PREGI PERSISTENTE PERSISTENTE INTERRUZIONE INTERRUZIONE DELLA DELLA CONDUZIONE CONDUZIONE NOCICETTIVA NOCICETTIVA LIMITI LIMITI INDICAZIONE INDICAZIONE SOLO SOLO NEL NEL DOLORE DOLORE NOCICETTIVO NOCICETTIVO “INCIDENT” “INCIDENT” INCIDENT DOLORE DOLORE PRODOTTO PRODOTTO DA DA UNO UNO STIMOLO STIMOLO MECCANICO-TERMICO MECCANICO-TERMICO IMPROVVISO IMPROVVISO CHE CHE RAGGIUNGE RAGGIUNGE RAPIDAMENTE RAPIDAMENTE ELEVATA ELEVATA INTENSITA’ INTENSITA’ EE ALTRETTANTO ALTRETTANTO RAPIDAMENTE RAPIDAMENTE SI SI ATTENUA ATTENUA SE SE IL IL SOGGETTO SOGGETTO ALLERTATO ALLERTATO DAL DAL L’ATTIVITA’ L’ATTIVITA’ CHE CHE LO LO HA HA PRODOTTO PRODOTTO DOLORE DOLORE INTERROMPE INTERROMPE STIMOLO STIMOLO Attiva Attiva un un surplus surplus FIBRE C FIBRE Aδδ INCIDENT INCIDENT >> VELOCITA’ VELOCITA’ << CALIBRO CALIBRO ASSENZA ASSENZA DI DI OPPIORECETTORI OPPIORECETTORI PRESINAPTICI PRESINAPTICI INCIDENT INCIDENT NON NON INCIDENT INCIDENT % COMPONENTE INCIDENT COMPONENTE NON INCIDENT DOLORE DOLORE Risposta Risposta alla alla morfina morfina completa completa 0 soddisfacente soddisfacente 25 quota quota incident incident % % del del dolore dolore 50 scarsa scarsa nulla nulla 75 100 Dolore incident Oppiacei Fans poco efficaci più efficaci azione su tessuto periferico dove si produce lo stimolo nocicettivo Il Dolore incidente è sempre scatenato da un gesto volontario o o o o MOVIMENTO POSTURA TOSSE DEFECAZIONE o È PIÙ INTENSO DEL DOLORE SOMATICO VISCERALE, AL QUALE SI SOVRAPPONE o DURATA POCHI MINUTI o FREQUENZA VARIABILE o INTENSITÀ SEVERA INDICAZIONI ALLA CORDOTOMIA ASSOLUTE Situazioni dove il dolore, per il suo carattere incident, non è controllato dalle altre terapie Indicazioni cliniche della cordotomia Radicoloplessopatia lombosacrale deficit neurologici presenti assenti monolaterale o bilaterale Invasione neoplastica delle radice lombosacrale da Guido Orlandini Radicoloplessopatia lombosacrale Lesione del forame di coniugazione Invasione neoplastica del plesso lombo sacrale Lesione neoplastica del muscolo ileopsoas Indicazioni cliniche della cordotomia Radicoloplessopatia brachiale Deficit neurologici presenti assenti Dolore scapola o arto superiore Invasione neoplastica delle radici cervicali da Guido Orlandini Radicoloplessopatia brachiale Lesione del forame di coniugazione Pancoast Invasione parte inferiore del plesso brachiale Indicazioni cliniche della cordotomia Invasione neoplastica dell’articolazione dell’anca deficit neurologici assenti Dolore Dolore a riposo Aggravato dal carico e dalla deambulazione da Guido Orlandini Inguine, parte superiore e laterale della coscia Indicazioni cliniche della cordotomia Invasione neoplastica dell’articolazione del ginocchio deficit neurologici assenti Dolore Dolore a riposo Aggravato dal carico e dalla deambulazione da Guido Orlandini Regione anteriore-posteriore laterale mediale del ginocchio da Guido Orlandini Indicazioni cliniche della cordotomia Invasione neoplastica dell’articolazione della spalla deficit neurologici assenti Dolore Dolore a riposo da Guido Orlandini Aggravato dal movimento attivo e passivo dell’arto superiore Regione deltoidea e scapolare da Guido Orlandini Indicazioni cliniche della cordotomia Invasione neoplastica della vertebra deficit neurologici assenti Dolore Dolore a riposo Aggravato dal movimento anche minimo Regione spinale da Guido Orlandini e paraspinale bilaterale Indicazioni cliniche della cordotomia Invasione neoplastica della cute e delle mucose - deficit neurologici assenti - presenza di lesioni necrotico-ulcerative Dolore urente o puntorio lancinante Dolore Dolore a riposo Dolore Aggravato dai movimenti Invasione neoplastica da Guido Orlandini della cute e delle mucose Distorsione meccanica della cute e delle mucose Indicazioni cliniche della cordotomia Radicolopatia toracica deficit neurologici presenti assenti monolaterale o bilaterale da Guido Orlandini Radicolopatia toracica Invasione neoplastica della radice toracica Lesione del forame di coniugazione Invasione neoplastica del nervo intercostale Lesione neoplastica della parete toracica Indicazioni cliniche della cordotomia Sindrome del torace a corazza o sindrome costo-pleurica deficit neurologici presenti assenti monolaterale o bilaterale Invasione neoplastica di diverse strutture parietali del torace Sindrome del torace a corazza o sindrome costo-pleurica Quadro clinico dei tumori del polmone e dei mesoteliomi pleurici Allodinia profonda (tender area) Indicazioni cliniche della cordotomia Sindrome dell’addome congelato deficit neurologici presenti assenti monolaterale o bilaterale Invasione neoplastica di strutture della parete addominale e peritoneo parietale da Guido Orlandini Sindrome dell’addome congelato Allodinia profonda Quadro clinico tumori stomaco, fegato, vie biliari, pancreas (tender area) Indicazioni cliniche della cordotomia Sindrome della pelvi congelata deficit neurologici assenti monolaterale o bilaterale da Guido Orlandini Invasione neoplastica di strutture della parete pelvica inclusa peritoneo parietale Sindrome della pelvi congelata Quadro clinico tumori grosso intestino, retto, vescica, utero e ovaia Allodinia profonda (tender area) Plessopatia lombosacrale (tardivamente) Indicazioni cliniche della cordotomia Sindrome del dolore ano-perineale deficit neurologici assenti monolaterale o bilaterale da Guido Orlandini Sindrome del dolore ano-perineale Quadro clinico tumori retto, vescica, utero, vulva Invasione neoplastica di strutture della regione ano-perineo-genitale Sindrome da invasione della cute e delle mucose Allodinia superficiale profonda (tender area) Plessopatia lombosacrale (tardivamente) INDICAZIONI ALLA CORDOTOMIA RELATIVE Dolore unilaterale in pazienti con discreta aspettativa di vita che possono essere curati sia con la morfina che con la cordotomia: La La decisione decisione terapeutica terapeutica spetta spetta al al paziente paziente adeguatamente adeguatamente informato informato …la decisione del paziente adeguatamente informato… Morfina • controllo del dolore completo o parziale (farmacodipendente) Cordotomia Esiti: • definitivo controllo del dolore • riduzione dell’attenzione (non potrà guidare l’automobile ed usare attrezzi potenzialmente pericolosi) • non avvertirà più gli stimoli dolorosi, il caldo e il freddo • riduzione delle facoltà intellettive • avvertirà immodificato il tatto e la propriocezione • riduzione-scomparsa della libido (testosterone) Complicanze: • stipsi importante • difficoltà a sospendere i farmaci • non ci saranno disturbi motori… • non ci sarà dolore centrale… 71 Controindicazioni cliniche della cordotomia - Preesistente disfunzione respiratoria (FEV 1 inferiore a 1,2 litri) - Dolore bilaterale senza prevalenza di lato - Dolore neuropatico - Dolore nel paziente terminale Quando eseguire la Cordotomia Nella strategia terapeutica del dolore oncologico la Cordotomia deve precedere la terapia farmacologica con gli oppiacei ed è un errore proporre ll’intervento ’intervento come extrema ratio dopo aver provato tutte le altre terapie DIAGNOSI ALGOLOGICA SCELTA TERAPEUTICA SCELTA TERAPEUTICA DOLORE DOLORE PREVALENTEMENTE PREVALENTEMENTE INCIDENT INCIDENT PAZIENTE PAZIENTE ALLETTATO ALLETTATO TERMINALE TERMINALE MORFINA MORFINA PAZIENTE PAZIENTE CON CON DISCRETA DISCRETA ASPETTATIVA ASPETTATIVA DI DI VITA VITA DISCRETA DISCRETA AUTONOMIA AUTONOMIA NEUROLESIONE NEUROLESIONE CORDOTOMIA CERVICALE PERCUTANEA Procedura Stimolazioni motorie 2 Hz Durata 1 ms Voltaggio 0-3 V L’intensità di corrente alla quale si evocano le risposte motorie dev’essere almeno doppia di quella che produce le parestesie CORDOTOMIA CERVICALE PERCUTANEA Procedura Stimolazioni sensitive 50 Hz Durata 1 ms Voltaggio 0-3 V Neurolesore: Neuro Therm NT 1100 preconcetti • LL’intervento ’intervento èè troppo troppo rischioso rischioso • LL’intervento ’intervento va va riservato riservato al al paziente paziente terminale terminale • LL’esito ’esito favorevole favorevole iniziale iniziale ha ha durata durata limitata limitata • IlIl dolore dolore si si ripresenta ripresenta specularmente specularmente vanificando vanificando ilil risultato risultato L’intervento è troppo rischioso ? Eseguito da un operatore esperto e su pazienti s elezionati, ll’incidenza ’incidenza delle selezionati, complicanze non è di per s è sè una controindicazione L’intervento va riservato al paziente terminale ? No Va riservato al paziente con lunga aspettativa di vita L’esito favorevole iniziale ha durata limitata? SI Se ll’intervento ’intervento non ha prodotto analgesia profonda NO Se ll’intervento ’intervento è stato eseguito correttamente ed ha prodotto analgesia profonda Dopo la cordotomia può aversi: • DOLORE RESIDUO se il dolore era bilaterale prima della cordotomia o ll’analgesia ’analgesia non copre ll’intera ’intera area dolente • NUOVO DOLORE se è in gioco ll’ulteriore ’ulteriore diffusione del tumore • DOLORE RIFERITO (a volte mirror pain pain)) se è in causa un meccanismo centrale Nella maggior parte dei casi si tratta di dolori di intensit à intensità inferiore al dolore originario che rispondono al trattamento farmacologico inefficace prima della cordotomia Risultati Analgesia Profonda 95% I NOSTRI RISULTATI in 7 anni di attività SONO POSITIVI E NON OTTENIBILI CON ALTRE TECNICHE ETANOLO ETANOLO -- FENOLO FENOLO (3% (3% –– 100%) 100%) (1% (1% –3%-5%-7%-10%) –3%-5%-7%-10%) ETANOLO ••DEGENERAZIONE DEGENERAZIONE WALLERIANA WALLERIANASENZA SENZADISTRUZIONE DISTRUZIONE DELLA DELLAGUAINA GUAINA DELLO DELLO SCHWANN SCHWANN ••NECESSARIA NECESSARIACONCENTRAZIONE CONCENTRAZIONE >> DEL DEL50% 50% ••ININCONCENTRAZIONE CONCENTRAZIONE DEL DEL100% 100%(per (per via via subaracnoidea) subaracnoidea) DANNO RADICI POSTERIORI TRATTO DEL LISSAUER E DANNO RADICI POSTERIORI TRATTO DEL LISSAUER E COLONNE COLONNE POSTERIORI POSTERIORI ••IPOBARICO IPOBARICO (P.S. (P.S. == 0.8) 0.8) RISPETTO RISPETTO AL AL LIQUOR LIQUOR(P.S. (P.S. == 1.1) 1.1) ••LE LE RADICI RADICI SPINALI SPINALI DA DALEDERE LEDERE SUPERIORI SUPERIORI AL AL PUNTO PUNTOD’INIEZIONE D’INIEZIONE ••ANALGESIA ANALGESIACIRCA CIRCA66 MESI MESI FENOLO ••DENATURA DENATURA LE LE PROTEINE PROTEINE A A CONCENTRAZIONE CONCENTRAZIONE >> DEL DEL 5% 5% ••AZIONE AZIONE DIVERSA DIVERSA SECONDO SECONDO IL IL SOLVENTE SOLVENTE ••FENOLIZZAZIONE FENOLIZZAZIONE SACRALE SACRALE PER PER IL IL CONTROLLO CONTROLLO DEL DEL DOLORE DOLORE PERINEALE PERINEALE ••LE LE RADICI RADICI SPINALI SPINALI DA DA LEDERE LEDERE INFERIORI INFERIORI AL AL PUNTO PUNTO D’INIEZIONE D’INIEZIONE ••ANALGESIA ANALGESIA CIRCA CIRCA 66 MESI MESI INFORMARE INFORMARE IL IL PAZIENTE PAZIENTE (deficit (deficit sensoriale) sensoriale) SIMULAZIONE SIMULAZIONE PREVENTIVA PREVENTIVA MONITORIZZAZIONE MONITORIZZAZIONE (( alcuni alcuni giorni) giorni) PROGRAMMARE PROGRAMMARE RIDUZIONE RIDUZIONE OPPIOIDI OPPIOIDI BLOCCO BLOCCO DEL DEL PLESSO PLESSO CELIACO CELIACO INDICAZIONI: INDICAZIONI: Dolore Dolore nelle nelle Neoplasie Neoplasie del del Pancreas Pancreas Con Con dolore dolore viscerale viscerale “PURO” “PURO” SUCCESSO=PRECOCITA’ SUCCESSO=PRECOCITA’ Blocco dei Nervi Splancnici versus Blocco del Plesso Celiaco ANATOMIA ANATOMIA DEL DEL PLESSO PLESSO CELIACO CELIACO Afferenze dei visceri addominali (Stomaco, Stomaco, Fegato, Fegato, Colecisti, Colecisti, Vie biliari, biliari, Pancreas, Reni, Surreni, Surreni, Piccolo e Grosso Intestino) Intestino) Gangli prevertebrali (Celiaco Dx e Sn, Mesenterici e Renali) Renali) Plesso Celiaco Nervi splancnici Obiettivi della simpaticolisi nel dolore GANGLI CERVICOTORACICI Cervello, meningi, occhio, orecchio, lingua, faringe,laringe,ghiandole e cute della testa e del collo ed estremità superiori. GANGLI TORACICI Contenuto mediastinico, esofago, trachea, bronchi, pericardio, cuore,aorta toracica, pleura, polmoni. Nervi Splancnici PLESSO CELIACO Tratto gastro-intest.(esofago distale fino al colon trasverso), fegato, surreni, ureteri, vasi addominali. GANGLI LOMBARI Cute e vasi delle estremità inferiori, rene, ureteri, colon trasverso, testicoli. PLESSO IPOGASTRICO Colon discendente e sigmoideo, retto, fondo vaginale, vescica, prostata, uretra prostatica, testicoli, vescicole seminali, utero e ovaie. GANGLI (IMPARI) Perineo, retto distale e ano, uretra distale, vulva e terzo distale della vagina. Tecnica transaortica Tecnica transaortica Tecnica transdiscale • Posizione prona • Guida TC: identificare T9-T10 o T10-T11 • 5-7 cm dalla linea mediana, spazio intercostale sinistro Tecnica • L’ago è inserito perpendicolarmente, con una leggera inclinazione verso la linea mediana • Confermare con un mezzo di contrasto e aria in una immagine ‘a doppio contrasto’ • Fenolo (8-12 ml) viene somministrato quando la punta dell’ago è nell’area retromediastinale VISTA TRANSVERSAL DEL PLEXO CELIACO. TECNICA CLASICA DEL BLOQUEO de KAPPIS. L1 Risultati • 65% dei pazienti con dolore presenta sollievo durante 11 mesi dopo la procedura. • Riduzione del 50% nel consumo di oppiodi comparato con il consumo basale (102 mg/die to 50 mg/die) finish line e i z a r G
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