La gestione del Rischio
Clinico
Dr. Salvatore Salvato
Ufficio Miglioramento Continuo Qualità
Presentazione in occasione dell’evento formativo
(VEN-FOR1165): “La gestione del rischio clinico in sala
operatoria”
1
• Un sistema di gestione del rischio deve affrontare
•
•
•
•
in modo globale tutte le aree dell’ambito sanitario
in cui l’errore si può manifestare:
- il rischio clinico per il degente, collegato
all’attività assistenziale;
- il rischio occupazionale per gli operatori
sanitari, definito dalla rilevazione degli infortuni
sul lavoro;
- il rischio ambientale, derivante dalle condizioni
della struttura e degli impianti;
- il rischio assicurativo per l’organizzazione
sanitaria,
collegato
all’onere
economicofinanziario.
2
L’ERRORE UMANO
• Gli uomini sono fallaci ed errori si verificano
anche nelle migliori organizzazioni.
• Non possiamo cambiare la condizione umana,
ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli
uomini lavorano.
J.Reason, BMJ 2000
3
IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE
COSA E’ IL RISK MANAGEMENT?
L’insieme delle azioni tese a ridurre gli eventi
dannosi che possono prodursi nel corso dei
processi sanitari, monitorando in modo sistematico
gli eventi, analizzandone i motivi ed attuando i
cambiamenti organizzativi e professionali idonei a
prevenirli
(ARSS del Veneto)
4
IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE
RISK MANAGEMENT
• OBIETTIVO: minimizzare le possibilità che si
verifichino incidenti durante l’erogazione di
prestazioni sanitarie attraverso una metodologia
proattiva di prevenzione.
• SCOPI
1. Individuare le condizioni di pericolo nel sistema
2. Valutare le probabilità che si realizzino
3. Implementare un adeguato sistema di
prevenzione e controllo
5
IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE
RISK MANAGEMENT
L’efficacia di un sistema di gestione del rischio
clinico è condizionata da tre elementi:
•
il cambiamento della concezione dell’errore:
non più visto come fallimento individuale, ma
come opportunità di miglioramento per l’intera
organizzazione,
•
l’adozione di strumenti idonei per la
rilevazione e l’analisi dei rischi, per il loro
trattamento ed infine per il monitoraggio nel
tempo,
•
la creazione di soluzioni organizzative
orientate a tale scopo
6
IL GLOSSARIO
DEL RISK MANAGEMENT
7
GLOSSARIO
RISCHIO
concetto matematico che si riferisce alla
probabilità che un evento negativo accada ed alla
gravità dei suoi esiti
R=PxG
dove R è il rischio, P la probabilità di accadimento e
G la gravità delle conseguenze
Gestire il rischio significa perciò esercitare una
forma di controllo sulle sue variabili, riducendo il
numero degli accadimenti e la gravità delle
conseguenze
8
GLOSSARIO
EVENTO (incident)
Qualunque accadimento che può dare
origine a un danno nei riguardi di un
paziente
Ad esempio: somministrazione erronea di un
farmaco innocuo
9
GLOSSARIO
EVENTO AVVERSO
Qualunque accadimento non voluto che ha dato
origine ad un danno misurabile nei riguardi di un
paziente e che si manifesti indipendentemente
dalla malattia di base o che peggiori la condizione
del paziente durante il periodo di gestione clinica.
Il danno misurabile può essere grave (comporta
ospedalizzazione, prolungamento della degenza,
invalidità, …) o lieve (nessuna limitazione alle normali
attività)
10
Quindi……
• L’evento avverso è non voluto, né
auspicato, ma dannoso
• Coinvolge il paziente (producendogli un
danno reale lieve o grave)
• Il legame con il processo di cura è causale
(non avviene per cause esterne al
processo)
11
GLOSSARIO
ERRORE
di esecuzione: insuccesso di un’azione,
programmata secondo un piano corretto, nel
realizzare il fine prefissato (salvo
l’intervento di eventi imprevisti);
di programmazione: impiego di un
programma sbagliato
Far male le cose giuste
Far bene le cose sbagliate
12
ERRORE
•
•
•
•
•
Dovuto alle persone
Disattenzione
Scarsa motivazione
Negligenza
Imprudenza
Imperizia
Dovuto al sistema
• le persone/il gruppo
l’istituzione nel suo
insieme (organizzazione)
Dipende per il 15% dagli operatori e per
l’ 85% dall’organizzazione.
13
GLOSSARIO
Tipologia di errori individuali
- non intenzionali:
slip: disaccordo tra azione e pianificazione
(distrazione, negligenza)
lapsus: difetto di memoria (dimenticanza,
omissione)
- intenzionali:
mistakes: errori di pianificazione esecuzione - difetti di conoscenza
violazione: mancato rispetto delle
procedure codificate per l’esecuzione a
regola d’arte di un atto medico o chirurgico
14
ERRORI E FATTORI FAVORENTI
Condizioni che favoriscono le violazioni
assenza di una cultura della sicurezza
conflitti tra management e staff
morale basso
scarsa supervisione e controllo
norme di gruppo che condonano le violazioni
scarso interesse del management
scarsa motivazione nel lavoro
cultura che incoraggia il rischio
convinzione che gli errori non avvengano
bassa autostima
diffuso disprezzo delle regole
15
GLOSSARIO
QUASI ERRORE (near miss)
più corretto il termine di quasi evento:
si tratta di situazioni ad elevato potenziale di
rischio che solo per ragioni fortuite o per
l’intervento fortuito di un operatore non
hanno determinato come esito un danno
16
QUANTI SONO GLI EVENTI AVVERSI?
la proporzione di Heinrich
1 denuncia
___________
10 danni gravi
___________________
290 danni lievi
_____________________________
3.000 eventi senza danno
______________________________________
300.000 quasi-eventi
17
EVENTO SENTINELLA
GLOSSARIO
Evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni
fisiche/psichiche o il rischio di esse.
(ad esempio le morti inattese o le gravi perdite di funzione non
correlabili alle condizioni cliniche del paziente, il suicidio del
paziente, gli interventi chirurgici dal lato sbagliato, l’affidamento di
un neonato alla famiglia sbagliata, reazioni trasfusionali emolitiche)
E’ quindi un particolare indicatore sanitario la cui soglia di
allarme è 1 (basta che il fenomeno si verifichi una sola volta
perché sia necessaria un’indagine immediata).
(QA 3 ; 1992 JCAHO)
18
EVENTI SENTINELLA: LE PIÙ FREQUENTI TIPOLOGIE
(Dati JCAHO 2002)*


















Suicidio di paziente
Complicazioni operatorie, postoperatorie
Errore nella somministrazione di farmaci
Chirurgia dal lato sbagliato
Ritardato trattamento terapeutico
Caduta di pazienti
Morte di pazienti in contenzione fisica
Aggressioni, violenze, omicidi
Errore trasfusionale
Morte, danno perinatale
Fuga di pazienti
Incendi
Danni da apparecchiature
Danni da anestesia
Morte, danno da ventilatori
Rapimento, errore di neonato
Morte di puerpera
Decesso nel trasferimento
+ in aumento
++ in forte aumento
269
197
184
182
84
79
76
68
43
41
35
32
25
24
24
23
20
14
+
++
+
++
+
+
19
Esito positivo
Nessun
errore
Esito negativo
(evento avverso
non prevenibile)
Near miss
Il paziente riceve
un trattamento
Minore
Errore
Nessun danno o
danno minore
(evento avverso
prevenibile)
Near miss
Serio
Danno del paziente
(evento avverso
20
prevenibile)
LE DIMENSIONI
DEL PROBLEMA
21
To Err is Human
Building a Safer Health System
Committee on Quality of Health Care in America
INSTITUTE OF MEDICINE
November 30, 1999
22
To Err is Human
• Ha
portato alla ribalta con dati drammatici un
fenomeno di fatto prima misconosciuto
• Ha spostato il focus dell’attenzione dalla ricerca
dell’errore attivo a quella dell’errore latente, cioè dal
fallimento del singolo operatore di prima linea a
quello delle attività organizzative del sistema.
23
To Err is Human
Negli Stati Uniti si registrano ogni anno da
44.000 a 98.000 decessi per errori medici,
pari a 3 Jumbo che cadono ogni 2 giorni
24
HARVARD MEDICAL PRACTICE
TA Brennan, LL Leape: NEJM 1991
Revisionati 30121 ricoveri di 51 ospedali per acuti
nello stato di New York nel 1984
Eventi avversi con danno al paziente hanno
riguardato il 3,7% degli episodi di ricovero
Il 69% dei danni era dovuto a errori (Leape1993)
il 13.6% ha avuto esito mortale
25
INCIDENCE AND TYPES OF PREVENTABLE
ADVERSE EVENTS IN ELDERLY PATIENTS
Thomas, Brennan: BMJ 2000
Revisione di 15.000 ricoveri in Utah e nel Colorado
nel 1992
incidenza di eventi avversi nel 2,8% dei
pazienti di età inferiore a 65 anni
incidenza di eventi avversi nel 5,29% dei
pazienti di età superiore a 65 anni
26
7 Dicembre 1999
Il Presidente Clinton istituisce la “Quality
Interagency Coordination Task Force”
(QuIC) per formulare una strategia atta ad
identificare le principali minacce alla sicurezza
del paziente e ridurre gli errori medici.
27
THE QUALITY IN AUSTRALIAN HEALTH CARE
STUDY
Wilson, Runciman: Med J Aust 1995
Revisionati 14.000 ricoveri di 28 ospedali
16,6% dei ricoveri erano associati ad un evento
avverso
51% degli eventi avversi era considerato prevenibile
13,7% degli eventi avversi ha esitato in disabilità
permanente
 4,9% ha avuto esito mortale
28
ADVERSE EVENTS IN BRITISH HOSPITALS:
PRELIMINARY RETROSPECTIVE RECORD
REVIEW
Vincent, Neale: BMJ 2000
Revisione retrospettiva di 1014 cartelle
di due ospedali per acuti di Londra
 10,8% dei pazienti ha presentato un evento avverso
 circa la metà degli eventi avversi era considerato
prevenibile
 un terzo degli eventi avversi ha dato esito a disabilità
29
moderata o grave oppure a morte
…. e in ITALIA?
I dati disponibili sugli errori medici sono quelli del Tribunale
dei diritti del malato che ha avviato un programma di
sperimentazione in 23 ospedali, istituendo Unità di gestione
del rischio e adottando un sistema di Incident Reporting.
Le segnalazioni raccolte sono in pericolosa crescita:
+ 14% dal 2000 al 2001.
Le aree in cui si sbaglia di più sono ortopedia e
traumatologia (16,5%), oncologia (13%), ostetricia e
ginecologia (10,8%), chirurgia generale (10,6%).
Nel 19,1% dei casi si tratta di veri e propri errori medici;
nel 22% l'errore consiste in un ritardo nella diagnosi;
nel 53% nell'interpretazione errata dei test.
Fra gli errori più comuni, anche lo scambio di farmaci
30
…. e in ITALIA?
31
…. e in ITALIA?
• Il dato sicuramente allarmante è che in Italia gli errori in medicina
causano più vittime di incidenti stradali, infarto o tumore.
• Allo scopo di poter disporre di dati attendibili, nell’ ottobre 2004
è stato costituito l’Osservatorio sui Rischi Sanitari con un
Database degli Errori Medici, su iniziativa del Ministero della
Salute che già nel 2003 ha creato, presso la Direzione Generale
della Programmazione, una Commissione Tecnica sul Rischio
Clinico, avente come finalità:
 lo “ studio della prevalenza e delle cause del rischio clinico,
 la formulazione di indicazioni generali per la sua riduzione,
 l’individuazione delle priorità, delle azioni e delle tecniche per la
gestione del rischio clinico”
32
EPIDEMIOLOGIA
DEGLI EVENTI
AVVERSI
33
CAUSE E RIMEDI DEGLI INCIDENTI
ERRORI
INDIVIDUALI
RESPONSABILITÀ
ORGANIZZATIVE
INCIDENZA
15%
85%
AZIONI
CORRETTIVE
98%
2%
34
EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI
In che specialità avvengono?
Marsh, 2001
Ostetricia/Ginecologia
40%
Anestesiologia/Rianimazione
20%
Ortopedia
15%
Pronto Soccorso
12%
Chirurgia Generale
Altri
8%
5%
35
EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI
Fattori di rischio di danno
Età >64 anni (polipatologia, polifarmacologia, metabolismo)
Chirurgia
cardiotoracica,
chirurgia
vascolare,
neurochirurgia (difficoltà tecniche +condizioni paziente)
Terapia urgente ed intensiva (poco tempo per riflettere,
pericolo di vita, situazione emotivamente caricata)
Degenza in terapia intensiva (attività variabile, tempo
scarso, alta percentuale di pazienti gravi)
Durata di ricovero (la probabilità di un evento avverso
aumenta con il prolungarsi del ricovero)
36
EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI
Aree di maggior rischio da presidiare: staffing
Accorciamento degenza
Day hospital e day surgery
Appropriatezza
Restrizioni economiche
CAUSANO UN GAP CRESCENTE TRA
aumentata gravità media dei pazienti
ridotta disponibilità di personale
CHE CAUSA
aumento delle complicanze
e dei danni
37
EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI
Aree di maggior rischio da presidiare: esperienza e
supervisione
Utilizzo di personale temporaneo (es. Pronto Soccorso, terapie
intensive)
Spostamenti di personale (carenze di organico, regole del lavoro,
scelte delle persone, "coperta corta")
Mancata uniformazione ed innovazione delle tecniche (tecniche
nuove, strategie diverse, usi diversi)
Mancata definizione degli standards accettabili di sostituzione
(responsabilità delle operazioni che non comunica con la responsabilità
delle allocazioni)
38
EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI
Aree di maggior rischio da presidiare: comunicazione
Comunicazione inadeguata tra professionisti
(es. note non esplicative)
Presidio della continuità di cura nei passaggi
(es. trasferimento, dimissione, turni)
Gestione delle consulenze e responsabilità
decisioni (es. terapie causanti interazioni)
delle
Comunicazione insufficiente con paziente/parenti
(es. scarsa chiarificazione rischi/risultati)
39
EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI
Aree di maggior rischio da presidiare: apparecchiature medicali
differenti tipi di elettrocardiografo
differenti tipi di pompa di infusione
differenti sistemi di deposito
differenti defibrillatori
differenti contratti di manutenzione
responsabilità non chiara sulla manutenzione e controllo
40
UN ESEMPIO
CLASSICO
41
ANALISI DI UN EVENTO AVVERSO
Catena causale
CRONOLOGIA DI UN INCIDENTE
MORTE DA SOMMMINISTRAZIONE ERRATA DI ANTIBLASTICO
Eventi
Errori
Un bambino entra in ospedale per una Cattiva gestione preanestetica
terapia antiblastica in anestesia generale.
Dovrebbe essere a digiuno ma viene
alimentato in ospedale
Non ci sono letti in oncologia e viene - Cattiva organizzazione
ricoverato in una corsia di appoggio
- ambiente senza esperienza oncologica
La cartella del paziente non è stata inviata
- mancanza di informazioni sul paziente
Il paziente doveva ricevere vincristina - mancata comunicazione con Oncologia
endovena (da una nurse specialista in - assenza di procedure adeguate
oncologia) e methotrexate
per via
intratecale (da un oncologo)
La vincristina ed il methotrexate vengono - mancata compliance con la regola di
inviate assieme tramite un portantino
tenere separati i farmaci
ANALISI DI UN EVENTO AVVERSO
Catena causale
CRONOLOGIA DI UN INCIDENTE … (segue)
Eventi
Errori
Il portantino informa che entrambi i farmaci - comunicazione errata da persona non abilitata
devono andare in sala operatoria con il paziente
Era stato dato il consenso solo per il methotrexate - cattiva gestione del consenso, ottenuto da un
e non per la vincristina
medico in formazione
Il medico in formazione abbrevia la prescrizione in - cattiva pratica prescrittiva
EV ed IT
Quando viene scoperto che il paziente non è a - cattiva comunicazione
digiuno,
l'intervento
viene
rimandato
al
pomeriggio.
Al pomeriggio l'oncologo non è di turno e presume - delega inappropriata
che l'iniezione intratecale venga fatta dal medico
di turno, senza contattarlo
Il medico di turno è impegnato; l'anestesista è in
grado di fare un'iniezione intratecale ma non ha
mai usato antiblastici. Inietta il methotrexate in
vena e la vincristina intratecale (l'iniezione
intratecale di vincristina è invariabilmente fatale ed
il bambino muore dopo 5 giorni)
- confusione organizzativa
-protocolli inadeguati per farmaci potenzialmente
letali
- delega inappropriata
- errore di somministrazione
L’ERRORE
IN MEDICINA
44
ETICA DELL’ERRORE
• L’assistenza sanitaria è caratterizzata da
grande incertezza e variabilità
biologica e di eventi (sistema complesso
per un insieme di variabili).
• La medicina è scienza probabilistica.
• L’errore è frequente e spesso inevitabile
45
Perché l’errore “medico”?
Spesso gli incidenti sono frutto di una
concatenazione di errori ed eventi e l’operatore
responsabile dell’errore finale, non è altro che
l’ultimo casuale anello di questa catena.
Da queste considerazioni nasce un modello
(Reason, 1990) utile per individuare e
diagnosticare gli errori nei sistemi complessi,
quali quelli sanitari.
46
Gli errori sono conseguenze
dell’agire organizzato e non causa
del fallimento del sistema.
(Reason)
47
Perché l’errore “medico”?
Il modello di Reason individua:
•
Errori latenti
•
Errori attivi
•
Difese
48
ERRORI LATENTI
Questi errori sono metaforicamente descritti
da Reason come “patogeni” che rimangono
latenti all’interno dell’organismo, incapaci di
per sé di causare una sintomatologia
conclamata, ma che in connessione con altri
fattori eziologici ed in condizioni facilitanti
possono dare origine ad un evento patologico.
Allo stesso modo in tutte le organizzazioni
sono presenti elementi potenzialmente
dannosi: quanto più essi sono numerosi, tanto
più probabile sarà il verificarsi di una
combinazione scatenante.
49
ERRORI LATENTI
• Carico di lavoro eccessivo
• Carenze di leadership (come la non chiarezza sui compiti,
•
•
•
•
•
•
•
sugli obiettivi e sulle responsabilità, la mancata motivazione
del personale)
Supervisione inadeguata (controllo insufficiente)
Tecnologie inadeguate (errori di progettazione, mancata
manutenzione, insufficiente addestramento all’uso)
Comunicazione fra operatori inadeguata
Competenza o esperienza inadeguata
Ambiente di lavoro inadeguato
Organizzazione del lavoro rapidamente modificata
Conflitto di obiettivi: es. economici e clinici
(BMJ 1998;316:1154-7)
50
ERRORI ATTIVI
• Sono quelli più facilmente individuabili in quanto fattori
immediatamente scatenanti dell’incidente.
• Si collocano a livello di persone e quindi il loro riscontro
coincide spesso con l’identificazione di una responsabilità
individuale.
• La rimozione o la punizione del responsabile non evita il
ripetersi dell’evento avverso.
• E’ molto probabile che individui diversi o lo stesso
individuo a distanza di tempo, se posto nelle medesime
condizioni, riproponga lo stesso tipo di errore.
51
ERRORI ATTIVI
•
•
•
•
•
Omissione di intervento necessario
Scarsa attenzione, negligenza
Violazione di procedimento diagnostico e terapeutico
Inesperienza di procedura diagnostica/terap. invasiva
Carenze cognitive: nuovo trattamento, rischi di effetti
avversi, manifestazione clinica di una malattia……..
• Insufficiente competenza clinica
• Incapacità di collegare i dati del paziente con le
conoscenze acquisite
• Difetto di prescrizione: a) ricetta o referto illeggibile;
b) spiegazioni insufficienti; c) scoordinamento di
prescrizioni di vari specialisti….
52
DIFESE
• Sono le barriere che un’organizzazione può mettere in atto per
impedire il verificarsi degli incidenti
• Tali sistemi di difesa possono essere costituiti da allarmi,
strumenti tecnologici, dispositivi di protezione (barriere di tipo
“hard”) oppure procedure, protocolli, ecc. (barriere di tipo
“soft”).
• Anche questi sistemi di difesa possono avere delle lacune e non
essere sufficienti per fermare la “traiettoria delle opportunità”
dell’incidente.
• Questo fenomeno è ben illustrato dal modello “swiss-cheese”
(formaggio svizzero).
53
Difese
Modello “swiss-cheese” (formaggio svizzero)
Questo modello descrive le organizzazioni come una serie di
fette di formaggio svizzero che scivolano l’una sull’altra.
I buchi nelle fette di formaggio simboleggiano le falle nelle
barriere difensive.
Lo spostamento delle fette può determinare il casuale
allineamento dei buchi.
Qualora tutti buchi si allineassero la “traiettoria delle
opportunità” dell’incidente potrebbe compiersi.
54
ERRORI E FATTORI FAVORENTI
IMPARARE DAGLI ERRORI
la difesa dagli errori
Le barriere "hard"
Le barriere "soft"
fisiche
procedure
automazione
protocolli
sistemi di sicurezza
controlli amministrativi
controlli nei punti di rischio
Le barriere possono essere infrante da
difetti attivi
difetti latenti
55
Patogenesi dell’errore in medicina
Cause latenti
Carenza o
cattivo uso di
risorse
Cattiva
organizzazione
dei servizi
Condizioni
di lavoro
Cause immediate
Sovraccarico di
lavoro
Carenza di
leadership
Deficit di
-Supervisione
-Comunicazione
-Tecnologia
inadeguata
-Conoscenza
-Abilità tecnica
•Errori (slips,
failures)
•Difetti
cognitivi
•Omissioni
•Violazioni
Difese
Eventi avversi.
Incidenti
56
Il processo di gestione del rischio
Identificazione
Valutazione ed
analisi
Trattamento
Monitoraggio ed
informazione
57
Fase del processo
Strumenti
Analisi dei reclami
Analisi dei claims (sinistri)
Individuazione
dei rischi
Output
Profilo qualitativo di rischio
(mappa dei rischi)
Revisione cartelle cliniche
Analisi dati amm.vi correnti
Incident reporting
Root cause analysis
Analisi dei rischi
Trattamento
Criticità latenti
F.M.E.A. & F.M.E.C.A.
Priorità dei rischi
Pianificazione trattamento
rischi
Priorità di intervento
Azioni di trattamento
Riduzione
Analisi di fattibilità
Eliminazione
Revisione cartelle
Profilo quantitativo
Valutazione dell'andamento
Monitoraggio
Revisione Database
Profilo quantitativo
58
Valutazione dell'andamento
Analisi dei dati amministrativi correnti
E’ possibile attingere a diversi flussi informativi
obbligatori per Legge:
•
schede di dimissione ospedaliera
•
prestazioni ambulatoriali di pronto soccorso
•
flussi informativi di area psichiatrica
•
farmaci forniti dall’ospedale
•
denunce di malattie infettive
•
endoprotesi
•
rilevazioni ISTAT (aborti spontanei, IVG,
mortalità, natalità, ecc.)
59
Analisi dei dati amministrativi correnti
Vantaggi:
• facile accessibilità
• economicità, dovuta ai scarsi costi aggiuntivi
per reperire le informazioni utili.
Svantaggio:
• difficoltà di distinguere, attraverso il sistema
di transcodifica, le complicanze vere dalle
copatologie
60
INCIDENT REPORTING (imparare dagli errori)
Segnalazione spontanea degli eventi
•strumento fondamentale per una corretta gestione dei rischi
nei settori “ad alta affidabilità” (in ambito sanitario,
aeronautico o nucleare).
•a livello internazionale esiste già una notevole quantità di
sistemi di rilevazione: questi sistemi sono supportati da
strumenti informatici (database che consente la codifica dei
dati e la loro facile elaborazione).
I sistemi di incident reporting possono essere concepiti a
diversi livelli dell’organizzazione, sia a livello di singola61unità
operativa per arrivare a sistemi regionali/nazionali.
INCIDENT REPORTING
Vantaggi:
1. La segnalazione avviene contemporaneamente all’evento e
consente il trattamento molto prima rispetto alle
informazioni di tipo retrospettivo
2. Permette di individuare i near miss prima che procurino
danni
3. Facilita la segnalazione di eventi anche significativi,
mancando il timore di essere individuati
4. Consente di coinvolgere tutti gli operatori e quindi di
sensibilizzarli al tema della sicurezza del paziente
5. Rende possibile la individuazione di eventi che succedono
poco frequentemente e percepiti come insoliti
6. Consente di inserire ogni singolo evento in un’ampia
62
casistica, permettendo la definizione del trend.
INCIDENT REPORTING
L’efficacia del sistema è garantita da:
• confidenzialità ed assenza di comportamenti punitivi
• restituzione delle informazioni attraverso la comunicazione
che:
1. le segnalazioni sono state ricevute (feed-back)
2. sono state utilizzate per la soluzione dei problemi
emersi
63
INCIDENT REPORTING
Oggetto della segnalazione
Quali eventi devono essere segnalati ?
I due estremi sono rappresentati dalla
segnalazione degli eventi sentinella e dei
near-miss.
64
Eventi Avversi di cui si richiede la segnalazione nel programma
dell’Ospedale Niguarda di Milano "Complicanze e eventi insorti durante
il ricovero non presenti all’ingresso"
Infezioni chirurgiche, distinte per tipo e gravità (superficiale, profonda, di organo o spazio,
da protesi o corpo estraneo); altre complicanze chirurgiche, come emorragia
postoperatoria, fistola o deiscenza di anastomosi, deiscenza di ferita; complicanze di
procedure invasive, distinte per tipo e gravità (ematoma locale, lesione vascolare, lesione
di organo); intervento per complicazione di procedura invasiva, ritorno non pianificato in
sala operatoria, ripetizione non programmata di procedura invasiva; altre infezioni insorte
durante il ricovero (sepsi, polmoniti, infezioni delle vie urinarie, infezioni nei pazienti in
ventilazione assistita), eventi trombotico-emorragici (tromboflebite superficiale da
catetere venoso, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, emorragia); reazioni
avverse a farmaci (reazioni trasfusionale, effetti collaterali diretti, allergia e ipersensibilità,
interazione tra farmaci - specificare se di una certa gravità, ad es. se ancora presenti alla
dimissione o se hanno causato un prolungamento della degenza); piaghe da decubito di
grado dal secondo (interessamento di epidermide-derma) in su; altri eventi clinici come
arresto cardiaco improvviso, infarto miocardico acuto, edema polmonare acuto,
insufficienza renale acuta; deficit neurologico persistente non presente all’ammissione
(paresi, paralisi, afasia, deficit cognitivo); convulsioni in non epilettico; cadute accidentali
distinte per gravità (che non richiedono trattamento, che richiedono solo sutura o Rx, più
gravi); eventi avversi materno infantili, come lesione ostetrica alla madre, ad es.
lacerazioni di terzo grado durante il parto, lesione ostetrica al neonato, indice Apgar <6 a
5 minuti, sofferenza fetale.
65
INCIDENT REPORTING
“chi segnala”?
La maggior parte dei sistemi coinvolge nella segnalazione tutti
gli operatori sanitari delle diverse categorie professionali.
Altri elementi che caratterizzano i sistemi di incident reporting
sono:
Come è assicurata la confidenzialità.
Come è articolato lo strumento di rilevazione
Come vengono analizzati gli eventi segnalati.
Come funziona il feed-back.
Chi è il responsabile di questo processo.
66
Root Cause Analysis è…
…un’indagine strutturata che ha lo
scopo di identificare la causa “vera”
di un problema, e le azioni necessarie
ad eliminarla.
Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug
Doing Less Harm
67
Una definizione…
• Per “causa radice” si intende un difetto in
un processo la cui eliminazione previene
l’accadimento di uno specifico evento
avverso.
68
Gli obiettivi della
Root Cause Analysis
Capire:
• Che cosa è successo
• Perché è successo
• Che cosa fare per evitare che si
ripeta
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Dove ricercare le cause radice
L’analisi non si limita all’individuazione
dell’errore o del difetto più prossimi
all’evento, ma ha l’obiettivo di
analizzare l’intero processo che lo ha
generato.
CAUSA
CAUSA CAUSA
EVENTO
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ROOT CAUSE ANALYSIS
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Risultati attesi
• Individuazione di tutte le cause di un evento
• Individuazione delle cause radice e loro
classificazione.
• Individuazione delle cause aggredibili
• Individuazione delle azioni di
miglioramento
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CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
• Errori nella pratica sanitaria relativamente frequenti e
a volte fatali
• Genesi complessa: dipende soprattutto da cattiva
organizzazione
• Strategie di prevenzione pluridirezionali ma bisogna
conoscere dimensioni e cause del fenomeno
• Molti errori comuni possono essere evitati con
accorgimenti semplici:
 Semplificare i processi di lavoro, riducendo gli elementi non
necessari;
 Standardizzare, limitando le varietà non necessarie di
farmaci, equipaggiamenti, regole, processi di lavoro;
 Incoraggiare gli operatori sanitari a denunciare i propri
errori in anonimo;
 Migliorare gli aspetti comunicativi (grafia leggibile,
comunicazione efficace, scambio di informazioni adeguato..)73
QUALITA’ NELL’ASSISTENZA
SANITARIA
Far bene le cose giuste
alle persone giuste
al momento giusto
fin dall’inizio
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