Progetto del programma di
gestione del Rischio Clinico
ASL Roma B
U.O.C Qualità e Risk Management
Dr. Maurizio Musolino
Dr. Egidio Sesti
Direttore U.O.C Qualità e Risk Management
Obiettivo generale del
progetto
Strutturare flussi informativi
finalizzati alla promozione della
qualità dei processi organizzativi
e alla garanzia della safety e
security di pazienti ed operatori
Riferimento Bibliografico:
Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino,
Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma
Obiettivi specifici

Realizzare un sistema di monitoraggio per la
gestione dei reclami, del reporting di eventi
avversi e di infortuni partendo da principi di
confidenzialità, anonimato ed equirilevanza delle
segnalazioni

Sviluppare una modalità di rilevazione della
qualità percepita da parte degli utenti e di
rilevazione del clima organizzativo tra gli
operatori

Contribuire alla gestione della complessità
organizzativa attraverso il controllo di indicatori
fondamentali per la qualità dell’assistenza
sanitaria
Struttura del progetto
SIoQ
(Sistema Informativo orientato alla Qualità)
IL CRUSCOTTO DELLA QUALITA’ E
DEGLI EVENTI AVVERSI
Debiti
informativi
Enti scientifici
economato
Direzioni
Uff. legale
farmacia
farmacia
Crediti
informativi
UU.OO. degenza
URP
diagnostica
Riferimento Bibliografico:
Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino,
Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma
Sistema informativo
INPUT
credito informativo SIOQ
Unità Operative
Reclami
URP
Denunce
Ufficio legale
Reporting Eventi avversi o near
miss
UU.OO. di degenza, Servizi di
diagnostica, ambulatori
Infortuni del personale
Medicina del lavoro
Gestione proattiva del Rischio
clinico
Gruppi di lavoro
Programma di controllo e gestione
delle incongruenze organizzative
Gruppi audit appositamente
individuati
Diffusione di linee guida per la
promozione di pratiche cliniche e
assistenziali basate su evidenze
scientifiche
Enti scientifici, Ministero della
salute, Agenzia Sanità Pubblica
Regionale
Sistema informativo
OUTPUT
debito informativo SIOQ
Unità Operative
Reclami
Denunce
Direzione strategica
Direzioni di Distretto
Reporting Eventi avversi o near miss
Direzioni Sanitarie di Presidio
Infortuni del personale
ospedaliero
Programma di controllo e gestione delle Direzioni di Dipartimento
incongruenze organizzative
Gestione proattiva del Rischio clinico
Diffusione di linee guida per la
promozione di pratiche cliniche e
assistenziali basate su evidenze
scientifiche
Unità Operative che inoltrano richiesta
di supporto metodologico per la
mappatura del rischio di procedure
critiche
Direzioni Sanitarie di Presidio
Direzioni di Distretto
Direzioni di Servizi Assistenziali
Informazione minima
essenziale
- Evitare la ridondanza
informativa
- Utilizzare in misura
preferenziale i flussi informativi
esistenti
Riferimento Bibliografico:
Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino,
Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma
Strumenti
Strumenti di misura
Sistema
di gestione informatizzata dei dati relativi ai sinistri
Sistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai reclami
Incident Reporting
Segnalazione degli eventi sentinella definiti dal Ministero della Salute
Strumenti di analisi e prevenzione
Analisi
reattive (RCA)
Analisi di processo (HFMEA)
Revisioni di mortalità e morbilità
Audit clinico/organizzativo
Promozione di strumenti di supporto
Cartella
clinico assistenziale integrata (indice di complessità assistenziale ICA)
Consenso informato
Comunicazione, informazione, campagne di informazione (interna/esterna, operatore/paziente)
Contributo metodologico in percorsi diagnostico terapeutici
Formazione
Progetti
formativi sulla sicurezza del paziente
Progetti formativi su temi e progetti specifici
Progetti formativi su tematiche metodologiche relative alle aree di pertinenza della UOC Qualità e
progetto aziendale Comunicazione, Risk Management e Privacy)
Attività 2007








Formazione al personale dipendente della ASL su
Comunicazione e Privacy
Formazione operatori sanitari su “Prevenzione e gestione
dell’evento avverso Lesione da pressione”
Monitoraggio con studi di prevalenza dell’evento avverso
lesione da pressione in collaborazione con ASP Lazio
Controllo di qualità sulla compilazione della documentazione
clinica nei Presidi ospedalieri Policlinico Casilino e Ospedale
Sandro Pertini
Analisi Cause profonde su segnalazione di eventi avversi
Revisione conformità di utilizzo della procedura di ammissione
del paziente in sala operatoria (check list)
Procedura di prevenzione degli incidenti da somministrazione
endovenosa di soluzioni concentrate contenenti potassio
Introduzione della Scheda Unica di Terapia nelle UU.OO di
degenza del Policlinico Casilino ed avvio della sperimentazione
all’Ospedale Sandro Pertini
Le dimensioni della
Qualità
Evidence
Based Practice
Qualità tecnica
Relazione
di aiuto ed
Umanizzazione
dell’assistenza
Q
Procedure
Assistenziali e
Gestione rischio clinico
Qualità di vita delle
persone all’interno
della struttura
Qualità percepita
Comunicazione ed
informazione
ricerca
formazione
Qualità organizzativa
Verifica
procedure
Un approccio alla complessità
delle organizzazioni sanitarie
Azione sulle cause profonde
Assenza di piano di inserimento
dei neoassunti
Cattiva ripartizione delle competenze
tra i professionisti
Mancata implementazione di schemi di
documentazione clinico-assistenziale
disorganizzazione dei turni di lavoro
Assenza di programma
formazione aziendale
Gruppo di lavoro
Orario
Orariodel
delcambio
cambioturno
turno
inesperienza
inesperienza
Lavoratore
Lavoratorestraniero
straniero
con
conproblemi
problemilinguistici
linguistici
Prolungamento
Prolungamentodel
del
turno
turnodi
dilavoro
lavoro
Complessità del compito svolto
Caratteristiche
Caratteristichedella
della
confezione
confezionedel
delfarmaco
farmaco
Evento avverso
Specifiche del trattamento
Guasto
Guastotecnico
tecnico
Caratteristiche del paziente
Tecnologie utilizzate
Mancata definizione dei criteri di
appropriatezza di ricovero nella struttura
Piano aziendale di aggiornamento tecnologico inadeguato
Mancanza di procedura di manutenzione dei dispositivi
 Check
Attività 2008
List (gruppo operatorio)
 Evento Avverso: Lesione da Pressione
 Documentazione clinica e assistenziale
 Introduzione della Scheda Unica di
Terapia
 Procedura per la prevenzione delle
Trombosi Venose Profonde post
chirurgiche
Rilevazione delle non-conformità nelle check list relative a 1315
interventi chirurgici eseguiti nel semestre 1/01/07 al 30/07/07
blocco operatorio A
100%
90%
80%
70%
23
175
404
non com pilato
328
29
432
incom pleto
com pleto
60%
50%
40%
153
572
30%
20%
214
350
293
10%
0%
130
infermiere di
sala
infermiere
strumentista
anestesista
chirurgo
blocco operatorio B
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
8
18
7
107
235
366
491
76
401
205
104
a ne s t e s i s t a
c hi r ur g o
46
i nf e r mi e r e d i s a l a
i nf e r mi e r e
s t r ume nt i s t a
non compilato
incompleto
completo
LdP: una patologia trasversale
Fattori generali:
razza, età, stati
disnutritivi,
ipoprotidemie, anemie,
sepsi e coagulopatie.
Fattori esterni:
condizioni ambientali
e tipo di
medicazione
adottata
Insorgenza della
lesione e velocità
dei processi
riparativi
Fattori locali:
morfologia e dimensioni
della lesione, la sede,
edema e presenza di
necrosi, infezioni,
ematomi e trofismo
locale
LdP: Indagini di prevalenza 2006-2007
14
12
10
%
8
S. Pertini
S. Andrea
S. Pietro
6
4
2
0
1°
prev.
2°
prev.
3°
prev.
Analisi di 2400 cartelle cliniche e fogli di terapia
Cause profonde
relative al sistema di
comunicazione
Assenza prescrizione
Prescrizione incompleta
in cartella clinica
nell’area chirurgica
19%
40%
Prescrizioni
Incomplete
28%
Rischio di
scambio
di scheda di
terapia
nel 40% delle
UU.OO.
Mancata registrazione
della data di
interruzione
della terapia
Incongruenza tra quanto 17%
prescritto in cartella e
quanto riportato nella
documentazione
infermieristica
36%
Evento avverso da errore nella
somministrazione della
terapia farmacologica
(studio di ricerca a cura della Regione Toscana)
Le Cause di errore più ricorrenti
sono di natura comunicativa
 trascrizione dalla cartella clinica
al quaderno della terapia
 difficile interpretazione
della scrittura del prescrivente
 mancata visibilità del
processo terapeutico
Documentazione clinica e
assistenziale
Prevalenza strutture ospedaliere ASL Roma B
(Campione di cartelle cliniche: 102 Policlinico Casilino; 352 Ospedale Sandro Pertini)
Mancato rispetto dei requisiti minimi di qualità
della compilazione della documentazione
clinica
 Assenza di documentazione assistenziale
 Impossibilità di monitorare il peso delle attività
diagnostiche, terapeutiche ed assistenziali

Prevenzione delle
Trombosi Venose Profonde
post chirurgiche
Implementazione delle Raccomandazioni di
LazioSanità – Agenzia di Sanità Pubblica