La gestione del rischio
clinico per la sicurezza
dei pazienti
Sebastiano Bagnara
Comitato Scientifico
GRC
Il modello di riferimento
5
DIFESE
INADEGUATE
errori attivi
ed errori latenti
INTEGRAZIONI
CON GLI
ELEMENTI LOCALI
INCIDENTE
4
AZIONI CHE
VIOLANO LA
SICUREZZA
errori attivi
3 CONTESTO
LOCALE
errori latenti
2 DECISIONI
MANAGERIALI
1
CULTURA
DELLA
SICUREZZA
errori latenti
errori latenti
FINESTRA
DEGLI
INCIDENTI
(Reason, 1990)
Il modello di riferimento
Cause
Investigazione
Atti non
sicuri
Fattori del posto di lavoro
Fattori Organizzativi
(Reason, 1997)
Il sistema GRC toscano
Sistema di
incident
reporting
Segnalazione incidente
Audit clinico
1)
2)
3)
4)
5)
Safety
Management
Valutazione della segnalazione
Progettazione audit
Revisione del caso
Stesura alert report
Impostazione azioni di cambiamento
1.Implementazione cambiamento
2.Valutazione efficacia
Piano di formazione: gli attori individuali
Le attività
Gli attori
Sistema di
incident
reporting
Operatore
sanitario/
Utente
Audit clinico
Facilitatore
Clinical Risk
Management
Clinical risk
manager
Utente
Il ruolo dell’utente può
essere ricoperto da ogni
operatore che partecipa al
piano di gestione del rischio
clinico.
Formazione
Target - tutti i lavoratori che con differenti ruoli - medici, infermieri
professionali ecc. – operano nella struttura sanitaria nei reparti a rischio di
errore umano più elevato
Durata - otto ore
Obiettivo - diffondere e condividere con i partecipanti le metodologie e le
tecniche per l’identificazione e l’analisi degli errori e degli eventi avversi,
per favorire la segnalazione degli eventi avversi
Facilitatore
Il facilitatore è la figura che si
occupa della valutazione delle
segnalazioni e dell’organizzazione
degli audit. E’ un autorevole
professionista di area medica,
tecnica ed infermieristica. E’
nominato dalla direzione aziendale
Formazione
Chi - operatore sanitario o tecnico referente a livello di struttura operativa
per la gestione del rischio clinico
Durata - quaranta ore
Obiettivo - preparare i professionisti a promuovere e raccogliere la
segnalazione degli eventi avversi, organizzare e gestire l’audit clinico GRC
Clinical risk manager
Il risk manager è un esperto in
ergonomia e fattore umano.
Coordina il piano di gestione del
rischio clinico; supervisiona e supporta
i facilitatori; gestisce il data base degli
eventi avversi.
Formazione
Target Dirigenti di area biomedica, infermieristica politecnica o psicosociale
Durata centoventi ore + 6 settimane di pratica
E’ un corso di perfezionamento universitario, valido per il percorso di
certificazione a livello europeo come ergonomo o esperto in fattore umano.
Obiettivo creazione di un professionista in grado di gestire, coordinare e
supervisionare le iniziative aziendali per la gestione del rischio clinico
Piano d’azione
• Giornate di lancio del sistema di clinical risk management
in tutte le aziende sanitarie
• Nomina gruppo e comitato per la sicurezza
• Formazione ai formatori per il gruppo aziendale
• Corso di perfezionamento per i clinical risk manager
(scuola Sant’Anna di Pisa)
• Formazione gruppo di facilitatori in tutte le aziende
sanitarie e agli operatori sanitari iniziando dalle aree a
maggior rischio (dipartimenti dell’emergenza, ortopedia,
ginecologia, ecc.)