La gestione del rischio clinico:
una proposta organizzativa
Dr. Francesco Venneri
Risk manager - Azienda Sanitaria di Firenze
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La gestione del rischio clinico >> una proposta
organizzativa
Il piano di gestione del rischio clinico
nell’ Azienda Sanitaria Firenze
Personale dedicato per costituire i gruppi locali di
gestione del rischio clinico a livello di ogni struttura
ospedaliera e territoriale
Percorso di formazione specifico incentrato sulle
competenze comunicative ed organizzative necessarie
per promuovere la segnalazione di incidenti e gestire
l’audit clinico
A livello aziendale un gruppo di riferimento rimane in
carica per il coordinamento delle attività e la raccolta
degli alert report da archiviare nel database
La gestione del rischio clinico >> tecniche impiegate
Applicare FMEA
Incidente
Risk management staff
Raccolta notizie e ricostruzione sequenza eventi
Analisi delle criticità
Errori attivi
Slips
Rule e Knowledge Mistake
Violazioni
Errori latenti
Design e manutenzione attrezzature
Informazione/comunicazione
Organizzazione del lavoro
Gestione del personale
Correzione carenze del sistema
(Feldman and Roblin, 1997)
La gestione del rischio clinico >> specifiche software
La scheda di segnalazione eventi è composta da quattro campi:
1. Il primo campo della scheda è denominato “Descrizione
dell’evento”.
2. Nel secondo campo va indicata la data dell’evento scorrendo le
tre tendine giorno-mese-anno
3. Nel terzo campo va identificato il tipo di evento segnalato
4. Nel quarto campo infine è possibile indicare fino a sei persone
che sono coinvolte nell’evento insieme all’autore della
segnalazione
La gestione del rischio clinico >> specifiche software
Documento 1
La descrizione dell’evento consiste nel racconto dei fatti che hanno
determinato il problema da porre all’attenzione del gruppo di gestione del
rischio clinico. La descrizione deve essere chiara e sintetica. Il problema
oggetto d’analisi deve altresì rispondere ad alcune caratteristiche:
•specifico  fare riferimento ad un caso o ad una situazione precisa
•rilevante  prendere in considerazione le attività principali di ogni
servizio
•misurabile  valutare la criticità dell’evento con metodi qualitativi o
quantitativi
•risolvibile  identificare problemi di competenza delle nostre strutture
La gestione del rischio clinico >> specifiche software
Gli incidenti in ospedale
Documento 2
Evento sentinella  altissima priorità
E’ un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o
psichiche. Per definizione il livello di allarme dell’evento sentinella è
1, cioè basta che si verifichi una volta per rendere necessario l’audit.
Evento avverso  alta priorità
Danno causato ad un paziente dalla gestione sanitaria e non
dipendente dalla sua malattia, oppure un incidente di percorso
(mancato infortunio) di particolare rilevanza per le conseguenze che
avrebbe potuto avere per il paziente.
Problema organizzativo  media priorità
Situazione di ricorrente difficoltà, correlata a procedure o a processi,
che influisce negativamente sulle performance del sistema e mette in
pericolo il regolare svolgimento delle attività di produzione ed
erogazione del servizio.
Azienda Sanitaria di Firenze
Programma di gestione del rischio clinico
e organizzazione audit
Homepage
Introduzione
Eventi avversi
Organizzazione audit
Presentazione
Segnalazione evento
Esame segnalazione
Monitoraggio
segnalazione
Pianificazione audit
Gestione gruppi
Risultati audit
Documentazione
VRQ -Accreditamento