L’ERRORE CLINICO:
ENTITA’ DEL
PROBLEMA E IMPATTO
DELL’ERRORE
ORGANIZZATIVO
Prof. Alfredo Guglielmi
Direttore U.O.C Chirurgia Gen. A
1
1
Evidenze dalla ricerca
45%
dei pazienti subiscono incidenti nella gestione
clinica
17%
sono stati vittime di errori che hanno comportato
un allungamento della degenza o problemi più gravi
Andrews et al. 1997. Lancet 349, 309-410.
Eventi avversi si riscontrano nel 16% dei ricoveri,
51% dei quali sono “altamente prevenibili”
Wilson et al. 1995.
2
L’iceberg degli incidenti
Danni gravi
10
Incidenti lievi
100
Quasi incidenti/Azioni insicure
1000
da NPSA report, 2005
Frequenza
Visibilità
Morti
1
EVENTI AVVERSI
L’ENTITA’ DEL PROBLEMA
EVENTI
AVVERSI
EVENTI
AVVERSI
FACILMENTE
PREVENIBILI
EVENTI
AVVERSI
MORTALI
LEAPE, USA 1991 *
3,7 %
58 %
13,6 %
KOHN, USA 1999 *
4%
53 %
6,6 %
WILSON, AUSTRALIA 1995 **
16,6 %
53 %
4,9 %
DAVIS, NEW ZEALAND 2001**
12,9 %
35 %
< 15 %
VINCENT, UK 2001 **
10,8 %
47 %
8%
* DATI DESUNTI DA DENUNCE ALLE ASSICURAZIONI
** DATI DESUNTI DA RICERCHE DI RISK MANAGEMENT
Ministero della Salute, 2004
Perchè è necessario agire?
• Nel vostro ospedale aspettatevi che il 10% di tutti gli
avvenimenti legati al paziente si traducano in eventi
avversi
Probabilità relativa 1 su 10
• Aspettatevi che il 25% siano “gravi”
con allungamento degenza, disabilità o morte
• Se ne possono prevenire il 50%
• Più prevenzione potrebbe far risparmiare
Analisi dei costi
John Øvretveit
Director of Research Karolinska Institute Stockholm
5
Errori in medicina: i primi studi degli anni ’80
Chirurgici
47.7%
Non chirurgici 52.3%
Errori di somministrazione dei
farmaci
7.00%
3.60%
Diagnostici
19.40%
Terapeutici
10.60%
8.10%
Correlati a procedure
Altro
Infezioni della ferita
12.90%
7.50%
7.00%
13.60%
10.30%
Errori durante la chirurgia
Errori scoperti in ritardo
Altro
Fallimenti
Harvard Medical Practice Study
6
6
Quanto in chirurgia?
Secondo questo studio statunitense quasi la metà di tutti gli AE
avvengono in area chirurgica
Thomas EJ, et al. Incidence and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado. Medical Care, 2000;38,261-271
Quale tipo di chirurgia?
Il primato dell’area chirurgica, per quanto riguarda gli AE, viene confermato in
studi condotti anche in altri paesi: Australia (Wilson 1995), Nuova Zelanda (Davis
2002), UK (Vincent 2004) e Canada (Baker 2004)
De Vries EN, et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual saf Health Care 2008;17:216-23.
Dove in chirurgia?
La sala operatoria è il luogo dove avvengono la maggior parte degli AE
De Vries EN, et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual saf Health Care 2008;17:216-23.
Quali errori in chirurgia?
Thomas EJ, et al. Incidence and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado. Medical Care, 2000;38,261-271
Situazione Europea
Regno Unito
Vincent C et al. Adverse events in British Hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ, 2001; 322:517-9
Situazione Europea
Olanda
Zegers M et al. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review
study. Qual Saf Health Care 2009;18:297-302
La situazione italiana
13
13
Situazione Italiana
In Italia i dati riguardanti gli Eventi Avversi sono pochi
e per la maggior parte estrapolati dai risultati ottenuti
da studi statunitensi : “To err is human”
8 milioni
1999 (USA). INSTITUTE OF MEDICINE
ricoveri / anno
12.000 cause pendenti in tribunale
320.000 EA
(4%)
2.5 miliardi € richiesti per risarcimento
413 milioni € pagati dalle assicurazioni
14-50.000 decessi
CINEAS: Consorzio universitario della cultura del rischio. Politecnico di Milano
“Quando l’errore entra in ospedale – Aprile 2002
Eventi Sentinella
Situazione Italiana 2005-2010
Tipologia di Evento
N° di Eventi
Sentinella
Attività chirurgiche
119
Mortalità neonatale
40
Reazioni trasfusionali per incompatibilità ABO
36
Mortalità materna
21
Trasporto in emergenza (tramite 118) e triage al P.S.
14
230
119/ 230 (52%) sono correlati ad attività chirurgiche
Dati dell’OSMES (Osservatorio Nazionale Monitoraggio Eventi Sentinella)
presentati al Forum Risk Management in Sanità (Arezzo, 25 novembre 2010)
Quali errori….
Chirurgia sul paziente e/o sito errato
DeVine J, et al. Avoiding wrong site surgery: a systematic review.Spine, 2010;35:s28-s36
Frequenza degli AE correlati alla chirurgia su paziente e/o sito errato:
• 1 caso ogni 100.000 interventi
• 4000 casi all’anno
Spesso l’errore avviene prima che il paziente entri in sala operatoria a
causa dell’errata compilazione della cartella clinica o ad errori nei referti
delle indagini radiologiche
Corpi estranei nel sito chirurgico
• E’ un AE raro
• L’incidenza varia da 1 caso su
8.000 pazienti ad 1 caso su
18.000
• Nel 70% dei casi è necessario un
reintervento per rimuovere il
corpo estraneo
• Nel 30% espulsione spontanea o
scoperta accidentale durante un
secondo intervento
Corpi estranei nel sito chirurgico
Fattori di rischio
Costo degli Eventi Avversi
Vincent C et al. Adverse events in British Hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ, 2001; 322:517-9
• Studio inglese, su dati raccolti in 2 ospedali
• Ogni EA comporta 8,5 giorni di ospedalizzazione in più
• Spesa supplementare di 290.000 sterline
• Per l’area chirurgica 6 giorni in più e 80.000 sterline
• Estendendo i risultati ottenuti agli oltre 8 milioni di ricoveri annui in
Inghilterra e Galles si ottiene un costo complessivo degli EA di circa
1 miliardo di sterline
Costo degli Eventi Avversi
Stati Uniti
Negli USA nel 2002
sono stati pagati
risarcimenti per 4.132 casi di malpractice in
ambito chirurgico, con risarcimento medio per
singolo evento di 222.285 dollari
Fonte: 2002 Annual Report, National Practitioner Data Bank, US DHHS
Come si genera l’errore
Gli incidenti sono spesso il
risultato di un grande numero
di fattori interconnessi
• 15% errori individuali
• 85% errori del sistema
L’errore umano si presenta spesso come la vera causa degli
incidenti: tuttavia, quasi sempre, vi è la possibilità di agire su fattori
sistemici capaci di prevenire l’errore o di mitigarne le conseguenze
22
Quali sono le maggiori cause di eventi avversi?
Ricerca nazionale
(ASSR, 2005-2007)
Campione esaminato:
942 Clinici
18 Aziende
9 Regioni
Cause di EA
(%)
Carico di lavoro, stress, fatica
44,3
Problemi di comunicazione fra i clinici
10,1
Personale ed organizzazione dei turni
14,2
Formazione e supervisione inadeguate
5,5
Competenze
2,5
I dottori spendono poco tempo con i pazienti
1,6
Difficoltà nella gestione della cartella clinica
1,9
Altro
5,2
L’ERRORE CONSEGUENZA
DELL’AGIRE ORGANIZZATO
Reason, 1990
Riconoscendo al singolo professionista
il 99% delle probabilità di non sbagliare,
quando lo stesso si trova a collaborare
in una struttura con 100 colleghi,
(ugualmente capaci), le probabilità di
errore salgono a circa il 37%.
24
Come si analizza l’errore
LATENT FAILURE
Modelli
organizzativi
Ambiente
di lavoro
Decisioni
Strategiche
Condizioni che
favoriscono
l’errore
Processi
organizzativi
ecc.
Condizioni che
favoriscono
le violazioni
Fattori
latenti
Fattori
scatenanti
ACTIVE FAILURE
Persone
Difese
Errori
Violazioni
Atti non sicuri
od omissioni
Difese
Cause organizzative dell’errore
La maggior parte dei problemi di sicurezza derivano
dal rapporto tra Organizzazione e Professionisti:
- Comunicazione fra servizi e intra-servizio
- Specializzazione diffusa e sviluppi nel trattamento
- Problemi nel coordinare gli specialisti ed i diversi
servizi
- Il percorso del paziente non coordinato
- Mancanza di un disegno strategico
dell’organizzazione dell’assistenza
- Mancata condivisione di modelli organizzativi tra
Direzione e Professionisti
26
L’approccio sistemico all’errore
Nolan, BMJ 2000
La maggior parte degli eventi avversi deriva da errori
commessi da persone capaci di eseguire la
procedura in modo sicuro
L’organizzazione deve
consentire ai professionisti di
lavorare in sicurezza
Occorre creare un ambiente
(culturale, tecnico e
organizzativo) meno
vulnerabile all’errore umano
e più sicuro per i pazienti
27
Fattori che agiscono sulla sicurezza: l’approccio sistemico
Paziente
Professionisti
Organizzativi
Livello
sistemico
Malattia primaria
Abilità,
conoscenze,
competenze
Cultura
organizzativa
Cultura nazionale
Malattia
secondaria
Stanchezza
Turnistica e
dotazione organica
Politiche sanitarie
e legislazione
sanitaria
Fattori di rischio
Motivazione
Livelli di
esperienza
Modalità di
pagamento
Risposta atipica al
trattamento
Cultura
(invulnerabilità)
Carichi di lavoro
Copertura
sanitaria
Gestione del caso
Errori di
pianificazione
Problemi con le
attrezzature
Eventi e rischi attesi
Eventi e rischi inattesi
28
Sfide ed ostacoli per aumentare la sicurezza
nelle nostre organizzazioni
• Atteggiamenti: non possiamo fare meglio
(amministrazione e clinici)
• Mentalità dell’errore: focalizzarsi sull’individuo e
l’evento immediato (non avere la mente aperta alle
cause sottostanti)
• Paura: di essere rimproverato o trovato essere in
errore, o di danneggiare la propria immagine
(influisce sulle segnalazioni/rapporti)
• Carico di lavoro: non c’è tempo per raccogliere i
29
dati o lavorare sul problema
Sfide ed ostacoli per aumentare la sicurezza
nelle nostre organizzazioni
• Rapporti amministrazione-clinici: mancanza di
comunicazione e cooperazione
• Rapporti inter-professionali: la maggior parte dei
rischi nascono tra professionisti diversi per scarsa
comunicazione e cooperazione
• Alto turnover del personale: riduce la comprensione
della organizzazione e dell’impiego dei metodi
• Mancanza di conoscenza: di possibili miglioramenti e
riduzioni di costo e dell’impiego di metodi per la
gestione della sicurezza e del rischio clinico
• Mancanza di leadership: per focalizzare l’importanza,
acquisire risorse ed introdurre e implementare i
30
cambiamenti
L’organizzazione come sistema complesso
L’organizzazione sanitaria è composta dall’unione di numerosi
microsistemi costituiti da gruppi di persone (unità operative,
servizi, uffici), che condividono risorse, obiettivi, procedure e
regole e che interagiscono, anche attraverso regole proprie e
informali
31
Agire sulla cultura dell’organizzazione
Fare in modo che le cose accadano
per migliorare la sicurezza

Creare un ambiente aperto
al cambiamento

Incoraggiare l’innovazione

Dare fiducia alle persone

Promuovere la
collaborazione

Sostenere le capacità di
leadership

Valutare i risultati, più che
controllare i compiti
32
Quali strumenti per migliorare la
sicurezza a disposizione del clinico ?
Attività
Strumenti
Individuare ciò che è efficace
Evidence-based medicine
Definire che cosa fare, a chi e
come
Linee guida, protocolli e percorsi di
assistenza
Misurare e valutare ciò che è
stato fatto
Indicatori di performance, audit
clinico, benchmarking
Evitare i possibili effetti dannosi
Attività di gestione del rischio clinico
Coinvolgere attivamente i pazienti
nelle decisioni che li riguardano
Consenso informato
33
CONCLUSIONI
“La sfida più grande è far
riconoscere a tutto il personale –
medici, farmacisti, infermieri,
amministratori – che gli errori sono
problemi del sistema e non
problemi delle persone”
Jama 1994
Lucian Leape, MD
Professor, Harvard School of Public Health
Boston
Grazie per l’attenzione!
Un ringraziamento particolare al Dr. Stefano Tardivo
Università degli Studi di Verona
Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità