Il risk management:
prevenzione e correzione dell'errore a
livello di sistema e di unità operativa
Le nostre paure?
COS‘É IL RISK MANAGEMENT?
É una specifica funzione che fornisce
in termini strutturali
 risposta organizzata in tema di
qualità
 attività continua e coordinata di
identificazione degli errori e dei
rischi di errore
 prevenzione degli errori e dei danni
da eventi avversi
EVENTO AVVERSO E DANNO
Un evento avverso è un fatto che si verifica in un certo
momento e che è in grado di creare un danno.
L'evento avverso ha tre caratteristiche:
 negatività (evento non voluto, non desiderabile,
dannoso)
 coinvolgimento del paziente (danno reale o rischio di
danno)
 legame causale con il processo di cura (non avviene
per cause esterne al processo stesso)
CAUSE E RIMEDI DEGLI INCIDENTI
ERRORI
RESPONSABILITÀ
INDIVIDUALI ORGANIZZATIVE
INCIDENZA
15%
85%
AZIONI
CORRETTIVE
98%
2%
QUANTI SONO GLI EVENTI AVVERSI?
la proporzione di Heinrich
1 denuncia
10 danni gravi
290 danni lievi
3.000 incidenti senza danno
300.000 quasi-incidenti
EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI Metodi di
ricerca e studio
 Analisi dei claims (identifica solo pochi eventi ed
eventi "visibili")
 Analisi delle documentazioni cliniche (identifica
solo un numero limitato di eventi: morte,
riammissione, arresto cardiaco, annullamento
intervento)
 Segnalazione volontaria (molto imprecisa per
molte variabili: obbligatorietà, incentivi,
impegno del management)
 Riscontri computerizzati (esistenza di un
sistema informativo adeguato)
 Segnalazione integrata nelle operazioni cliniche
(precisa ed utile, dipende dal clima
organizzativo e dall'impegno del management)
EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI Aree di
rischio da presidiare: staffing
Accorciamento degenza
Appropriatezza
Day care e day surgery
Restrizioni economiche
CAUSANO UN GAP CRESCENTE
TRA
aumentata gravità media dei pazienti
ridotta disponibilità di personale
CHE CAUSA
aumento delle complicanze
e dei danni
EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI
Aree di rischio da presidiare: esperienza e supervisione

Utilizzo di personale temporaneo (es. Pronto Soccorso,
terapie intensive)

Spostamenti di personale ( carenze di organico, regole
del lavoro, scelte delle persone, "coperta corta")

Mancata uniformazione ed innovazione delle tecniche
(tecniche nuove, strategie diverse, usi diversi)

Mancata definizione degli standards accettabili di
sostituzione (responsabilità delle operazioni che non
comunica con la responsabilità delle allocazioni)
CAUSANO RISCHI DI ERRORI E DANNI DIPENDENTI
NON DALLE PERSONA MA DALL'ORGANIZZAZIONE
EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI Aree di
rischio da presidiare: comunicazione
 Comunicazione inadeguata tra professionisti
(es. note non esplicative)
 Presidio della continuità di cura nei passaggi
(es. trasferimento, dimissione, turni)
 Gestione delle consulenze e responsabilità
delle decisioni (es. terapie causanti interazioni)
 Comunicazione insufficiente con
paziente/parenti (es. scarsa chiarificazione
rischi/risultati)
COME RIDURRE I RISCHI: APPROCCI A CONFRONTO
 l'approccio classico
 l'approccio assicurativo
 l'approccio gestionale
 l'approccio analitico
 l'approccio organizzativo
 l'approccio
proattivo/progettuale
RISK MANAGEMENT: APPROCCI AL PROBLEMA
l'approccio classico: minacciare e punire
Teoria di base
•Gli errori ed i danni sono dovuti a cattiva qualità del lavoro dei singoli
•I singoli sono responsabili del danno
•I responsabili del danno vanno puniti ed allontanati (magari
pubblicamente)
•Tolta la "mela marcia" tutto va bene
•Perchè vada meglio, agitare il rischio del danno e la minaccia della
punizione
Problemi
•Errori e danni continuano
•Si sviluppa una cultura carbonara di occultamento e diversione
•Risulta impossibile risalire alle cause degli incidenti (cosa che peraltro
non si ritiene necessaria: c'è un colpevole!)
RISK MANAGEMENT: APPROCCI AL PROBLEMA
l'approccio assicurativo: "quick fix"
•Cooperazione con il management
•Cooperazione con i capi dei dipartimenti ad alto rischio
•Meeting con i responsabili
•Definizione degli standards e linee-guida
•Analisi punti di debolezza e difetti
•Riparazione rapida (quick fix) dei difetti
•Reporting incidenti
•Gestione claims
Problemi
Nelle strutture complesse, ad alta intensità di personale, multiprofessionali
l'analisi organizzativa classica non funziona
l'analisi rimane in superficie e non entra nelle operazioni
RISK MANAGEMENT: APPROCCI AL PROBLEMA l'approccio
gestionale 1: ottimizzazione della produzione
Obiettivi
• Gestione rischio aziendale
• Individuazione eventi a rischio
• Ottimizzazione dei mezzi di controllo
Strumenti
• Identificazione delle migliorie nei sistemi di processo e nei risultati
• Minimizzazione dei costi degli errori
• Identificazione del punto focale nei processi organizzativi
• Ottimizzazione flussi di lavoro
• Controllo attrezzature ed impianti
• Sistemi di Auditing
RISK MANAGEMENT: APPROCCI AL PROBLEMA l'approccio
gestionale 2: soluzione problemi di funzionamento
Azioni
• Identificare procedure carenti e obsolete
• Identificare problemi di comunicazione
• Analizzare l'incidente
Approccio gestionale - problemi
• Le operazioni sanitarie sono comunque a rischio di danno anche senza
errore
• La prevenzione dei rischi non equivale alla promozione della qualità
(prevedere è diverso da eseguire)
• La prevenzione dei rischi richiede interventi specifici e non generici
• Essendo centralizzato rimane vicino al sistema controllo/punizione
• Il sistema controllo/punizione non funziona in strutture
multiprofessionali
RISK MANAGEMENT: APPROCCI AL PROBLEMA l'approccio
analitico: individuare errori, danni e soluzioni
La segnalazione come mezzo di gestione
• Favorire ed incentivare la segnalazione volontaria
• Costruire un sistema informativo sugli incidenti e danni
• Favorire audits strutturati e confronti tra dipartimenti (benchmarking)
• Analisi dell'incidente mediante software strutturati
Strumenti di gestione
• Linee guida standard
• Registro dei rischi
• Registro dei reclami
• Selezione delle priorità di intervento
Problemi
• Scarso collegamento con le operazioni, rigidità del sistema
RISK MANAGEMENT: APPROCCI AL PROBLEMA l'approccio
organizzativo: funzione specifica di Risk Management
Funzione o Dipartimento di Risk Management
• Gestione globale del problema rischi
• Analisi incidenti
• Proposte operative
• Sistemi di segnalazione
• Formazione
• Audits interni
• Integrazione con il sistema qualità
Collegamento a rete (JCAHO)
• Standardizzazione sistemi
• Diffusione informazioni
• Bollettini periodici
• Audits
• Aggiornamenti
RISK MANAGEMENT: APPROCCI AL PROBLEMA
l'approccio proattivo: progettare operazioni sicure
Leape, 2000
• Gli errori sono causati da difetti dei sistemi e delle organizzazioni progettate
da uomini
• La progettazione per la sicurezza non annulla gli errori ma li può ridurre
fino al 90%. Le 6 lezioni da imparare sono:
1. Leadership: elemento essenziale ed irrinunciabile
2. Evitare il controllo/punizione
3. Stimolare la tendenza naturale della sanità a innovare e migliorare
4. Disseminare le idee e le soluzioni utili che hanno funzionato
5. Capire che la sicurezza paga (15/20% di risparmio)
6. Tenere conto delle barriere (corpi professionali, poteri vari, sistema giudiziario)
IMPARARE DAGLI ERRORI
ridurre gli errori: l'ottica sistemica
Il 70% degli incidenti è prevenibile:
• se ci si concentra non solo sulla catena causale singola ma
sul sistema globale
• se si anticipa l'evento
• se se ne minimizzano gli effetti
Esempio:
nei programmi di videoscrittura è
impossibile uscire senza memorizzare!
IMPARARE DAGLI ERRORI
trasferimento incrociato delle esperienze
1. Differenti cause possono determinare eventi identici
Il confronto tra operatori di diverse strutture è essenziale
2. Differenti organizzazioni posso avere esperienze simili
Lo scambio delle informazioni e delle soluzioni potenzia gli effetti
di prevenzione
3. Differenti organizzazioni possono avere somiglianze
nelle operazioni
Lo scambio delle esperienze non va limitato alle sole situazioni
analoghe
4. Differenti parti dell'organizzazione possono avere le
stesse caratteristiche
Unire le esperienze e confrontarle fa nascere nuove soluzioni
IMPARARE DAGLI ERRORI
la difesa dagli errori
Le barriere "hard”
Le barriere "soft”
 fisiche
 procedure
 automazione
 protocolli
 sistemi di
sicurezza
 controlli
amministrativi
 controlli nei punti di
rischio
Le barriere possono essere infrante da
difetti attivi
difetti latenti