UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 9 Approccio Bio Psico Sociale al paziente in Ospedale Dimissione Ospedaliera Protetta e presa in carico in ADI CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2011-2012 Competenze da acquisire 1. Descrizione della complessità del paziente • Complessità sanitaria • Complessità assistenziale • Complessità sociale/ambientale 2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale • Assessment dei bisogni multidimensionali • Stesura PAI • Attivazione della partecipazione della famiglia 3. Descrizione della DOP e Presa in carico in ADI • Tappe Il paziente ed il suo problema recente (anamnesi patologica prossima) • Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70 con la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza respiratoria grave e depressione” • Il paziente viene portato al P.S. con ambulanza medica, accompagnato dal figlio e con richiesta di ricovero del MMG che ha notato peggioramento dello stato di salute del suo assistito, portatore di colostomia parietale a seguito di intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato. • La documentazione sanitaria consegnata dal figlio consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica. Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota) • Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20 sigarette al giorno e alla età 60 anni si è manifestata una broncopatia ostruttuiva ingravescente con tosse cronica e dispnea anche a riposo. • Alla età di 68 anni ha subito intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato per cui si è resa necessaria colostomia parietale e cicli di chemioterapia. • Dopo un breve periodo di relativo benessere RZ. ha manifestato calo ponderale, astenia ingravescente e grave depressione. Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica) • R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65 anni in condizioni di salute precarie per cardiopatia cronica. Ha un figlio abitante in altra città, operaio presso una industria meccanica. A causa delle condizioni di salute della moglie è stata assunta, anche con il supporto economico del figlio, una persona retribuita che si occupa solo della gestione della casa. Le relazioni familiari sono buone • R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e gode ora di pensione di anzianità. • R.Z. vive in un appartamento in affitto, adeguato alla assistenza • RZ ha stato cognitivo conservato, ma è depresso e demotivato. Per la malattia in atto rifiuta il rapporto con gli altri L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: • insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg) • anemia (Hb 6 g/dl) • ipotensione arteriosa (100/70) • ittero da stasi • masse ipoecogene intrepatiche • stato nutrizionale compromesso (MNA3) • stato cognitivo conservato (MMS=25/30) • depressione (GDS 24/30) Assistenza medica • viene prescritta terapia sintomatica per via parenterale (antidolorifica, antiemetica, reidratante…) e ossigenoterapia • viene richiesta applicazione PEG per alimentazione enterale E.O. infermieristico e tutelare: • non autonomia nella cura della persona • allettatamento • incontinza urinaria • colonstomia • nutrizione enterale artificiale Assistenza infermieristica e tutelare: • viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e ossigeno, gestione PEG e colonstomia • viene posizionato CV per la incontinenza urinaria • viene posizionato materasso antidecubito (il paziente è completamente allettato non collabora nei movimenti passivi) • viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria. La previsione della assistenza territoriale • In 8° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il quadro evolutivo grave della malattia, attualmente stabilizzata, prospetta la dimissibilità e valuta con lei la possibilità di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI 3° livello). • La moglie fa presente che intende riportare a casa il marito, come egli desidera. Informa però che le sue condizioni di salute non le consentono di prestare di persona le cure necessarie e che le condizioni economiche familiari non consentono la assunzione di una “badante”. Pertanto chiede un supporto tutelare (Oss), oltre agli operatori sanitari (MMG, Infermiere) • Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni Protette 1. Descrizione della complessità del paziente • Complessità sanitaria • Complessità assistenziale • Complessità sociale/ambientale Complessità sanitaria Strumento ISM I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80% ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg) L. NEOPLASIE MALIGNE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa ISM 2 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa ISM 3 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi ISM 4 Neoplasia allo stadio terminale Q. MALNUTRIZIONE ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA 17-23 Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente ISM 4 MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo ISM 4 Stadio terminale S. DEPRESSIONE ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30) ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30 ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV) U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl) Giudizio di complessità sanitaria • • • • • • Neoplasie maligne Malattie respiratorie Malnutrizione Det. Mentale Depressione Anemia ISM 4 ISM 4 ISM 4 ISM 2 ISM 3 ISM 3 Classe di comorbilità 4 C O M P L E S S I T A’ A S S I S T E N Z I A L E I N D I C E D I ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente USO WC B A R T H E L Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula FARE LE SCALE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 Totale 0 /100 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 Giudizio di complessità assistenziale Totalmente NA 15 10 5 0 10 5 0 Complessità sociale/ambientale Strumento: Scheda ONAS modificata Area Items Punteggi Totale Economica Possiede più di una proprietà immobiliare Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente O 10 30 70 100 190/300 Abitativa Alloggio Alloggio Alloggio Alloggio 10 50 70 100 Giudizio di complessità sociale Nucleo familiare adeguato adeguato ma poco idoneo alla assistenza con carenze rilevanti inadeguato Figli o coniuge che forniscono aiuto Persone non anziane che forniscono aiuto Persone che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto 10 30 70 100 Complessità media (famiglia disponibile ad AD, ma non collaborante, reddito basso) 2. Descrizione dell’approccio BPS • • • Assessmente dei bisogni Stesura PAI Attivazione partecipazione famiglia Assessment dei bisogni Strumento: Checklist ICF 1. Funzioni corporee Menomazioni e gravità Funzioni mentali Coscienza Orientamento Intelletto Deterioramento mentale lieve (MMS 15) Energia e pulsioni Sonno Attenzione Memoria Funzioni psicomotorie Funzioni emozionali Depressione grave (GDS 24) Funzioni percettive (sensi) Funzioni del pensiero Funzioni cognitive di livello superiore Linguaggio Calcolo Funzioni sensoriali e dolore Vista Udito Equilibrio Dolore Funzioni della voce e dell’eloquio voce Dolore neoplastico (controllato dal trattamento) 1. Funzioni corporee Menomazioni e gravità (esempi) Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Cuore (muscolo, valvole) Vasi (arterie, vene, capillari) Pressione Ipotensione Sangue Anemia grave (Hb 6g/dl) Allergie Respiro Insufficienza respiratoria grave Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino Ingestione Vomito neoplastico, nutrizione enterale (PEG) Digestione Defecazione Incontinenza fecale (colonstomia) Mantenimento peso Stato nutrizionale gravemente scadente (MNA3) Bilancio (idrico, minerale, elettroliti) Disidratazione grave Alterazioni ormonali Funzioni genito-urinarie e riproduttive Funzioni urinarie (escretorie, svuotamento) Funzioni sessuali Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento Mobilità articolazione Forza muscolare Toni muscolare Movimenti involontari Funzioni della cute e delle strutture correlate Altre funzioni Incontinenza urinaria 2. Strutture corporee Menomazioni e gravità Strutture del Sistema Nervoso Cervello Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate Occhio Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Sistema cardiovascolare Sistema ematologico Sistema immunilogico Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino Apparato digerente Sistema metabolico Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo Sistema urinario Sistema riproduttivo Resezione retto e colostomia, masse intraepatiche (metastasi), Stomia gastrica (PEG) 2. Strutture corporee Strutture correlate al movimento Regione del capo e del collo Regione della spalla Braccio, mano Regione pelvica Gamba, piede Tronco Cute e delle strutture correlate Altre strutture Menomazioni e gravità 3. Attività e partecipazione Apprendimento e applicazione delle conoscenze Limitazioni e gravità Nessuna limitazione (non applicabile) Guardare Ascoltare Imparare a leggere Imparare a scrivere Imparare a calcolare Risoluzione di problemi Compiti e richieste generali Scarsa collaborazione per demotivazione Intraprendere un compito singolo Intraprendere compiti articolati Comunicazione Nessuna limitazione Ricevere messaggi verbali Ricevere messaggi non verbali Parlare Produrre messaggi non verbali Conversare Mobilità Sollevare e trasportare oggetti Uso fine della mano (raccogliere,afferrare) Camminare Spostarsi con ausili (sedia rotelle…) Usare un mezzo di trasporto Guidare (bici, auto…) Allettamento 3. Attività e partecipazione Cura della persona Limitazioni e gravità Totale non autonomia in tutte le attività Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno) Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…) Bisogni corporali Vestirsi Mangiare Bere Prendersi cura della propria salute Vita domestica Totale non autonomia Procurarsi beni e servizi (fare la spesa…) Preparare i pasti (cucinare…) Fare i lavori di casa Assistere gli altri Relazioni interpersonali Assenti (rifiuto) Relazioni sociali Relazioni familiari Relazioni intime Aree di vita principali Non applicabile Istruzione scolastica Lavoro retribuito Transizioni economiche semplici Autosufficienza economica Vita sociale, civile, di comunità Ricreazione e tempo libero Religione e spiritualità Vita politica Vita di comunità Assenti 4. Fattori ambientali (modificato) Barriere Facilitatori Servizi, prodotti e tecnologia Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci) Prodotti non ancora erogati a domicilio: sacche per nutrizione enterale, O2, farmaci antidolorifici, antiemetici Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana (protesi, tutori…) Tecnologia non ancora presente a domicilio: materasso antidecubito, ausili per incontinenza urinaria (CV, sacche urine), ausili per PEG Ausili per colonstomia (sacche) Tecnologia per il trasporto personale (carrozzine, montascale…) Tecnologie per la comunicazione Servizi sanitari Team ADI ancora attivato Servizi sociali Non prevista nel team NODO una assistente domiciliare per assistenza continuativa Altro Non attivati supporti economici Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche) Abitazione Idonea per ADI Camera da letto individuale SI Servizi igienici SI Riscaldamento SI Ascensore Reddito Altro Basso 4. Fattori ambientali (modificato) Facilitatori Barriere Relazioni e sostegno sociale Nucleo familiare Esistente Nucleo familiare assistenza Caregiver, referente, amministratore di sostegno Esistente Caregiver inadeguato alla assistenza (per motivi di salute) Persone che forniscono aiuto retribuito Nessuna Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari) Nessuna Operatori sanitari Attivabile team NODO Operatori sociali Attivabile OSS continuative) (prestazioni Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni ) Atteggiamenti del nucleo familiare Atteggiamenti del caregiver, sostegno Relazioni familiari buone referente, amministratore di Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari) Atteggiamenti degli operatori sanitari Atteggiamenti degli operatori sociali non inadeguato alla Schema del PAI Problemi Obiettivi 1. sanitari 2. assistenziali, 3. ambientali 4. personali Raggiungibili (anche tenendo conto degli aspetti positivi in grado di compensare gli aspetti negativi) Problemi di salute fisica e mentale Limitazioni di attività e partecipazione Fattori ambientali (barriere e facilitatori) Prestazioni 1.mediche 2. infermieristiche 3. riabilitative 4. tutelari Operatori (compreso il caregiver) Prescrizioni 1. farmaci 2. presidi, ausili 2. supporti economici 4. modifiche abitative Schema di PAI – Sezione 1 1. Sezione Ambientale (Fattori ambientali e familiari) Situazione Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere: Nucleo familiare inadeguato alla assistenza Atteggiamenti delle persone Barriere: Obiettivi Attivazione di supporti tutelari alla famiglia (OSS) Facilitatori Facilitatori: Relazioni familiari buone Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere reddito basso Servizi, presidi, ausili, benefici economici attivati Barriere: Nessun servizio, presido, ausilio, beneficio economico attivato Supporto economico (assegno di cura) Facilitatori Idoneità della abitazione alla assistenza Facilitatori: 1. Attivazione NODO (MMG, IT, OSS) 2. Attivazione farmaci (palliativi), cibi (sacche), presidi (antidecubito, incontinenza urinaria e fecale) ausili (nutrizione enterale PEG, O2) 3. Attivazione assegno di cura Schema di PAI - Sezione 2 2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Neoplasia maligna • Vomito • Dolore • Cachessia Obiettivi specifici 1.prevenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Controllo sintomi Controllo sintomi Nutrizione artificiale 1. Somministrazione farmaci palliativi 2. Nutrizione via PEG (Chi: OSS, moglie) Antiemetici Antidolorifici Sacche nutrizionali BPCO • Insufficienza respiratoria Controllo sintomi Ossigenoterapia (Chi: OSS, moglie) Bombola O2 Anemia Controllo sintomi Prelievi , trasfusioni (al bisogno) (Chi: IT, MMG) Sacche sangue Depressione Controllo sintomi Somministrazione farmaci (Chi: OSS, moglie) Antidepressivi Schema di PAI. Sezione 3 3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione: non applicabile Compiti e richieste generali Limitazione: scarsa collaborazione per demotivazione Comunicazione Limitazione: nessuna Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione: rifiuto Vita domestica, Limitazione: non autonomia Vita scolastica, lavorativa ed economica Limitazione: non applicabile Vita sociale, civile e di comunità Limitazione: non applicabile Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Schema PAI – Sezione 3 3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1. Alimentazione 2. Fare bagno e doccia 3. Igiene personale 4. Vestirsi 5. Continenza intestinale 6. Continenza urinaria 7. Uso WC Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1. Trasferimenti letto-sedia 2. Deambulazione 3. Fare le scale Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione sostituzione sostituzione sostituzione sostituzione sostituzione sostituzione sostituzione allettamento Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili “cosa si fa e chi lo fa” Gestione alimentazione enterale via PEG (Chi: OSS) Gestione bagno (Chi: OSS) Igiene personale (Chi: OSS) Gestione cambio biancheria (Chi: OSS) Gestione colonstomia (Chi: ID,OSS) Gestione CV (Chi: IT, OSS, moglie) Mobilizzazione passiva (Chi: IT, OSS) Sacche nutrizionali Ausili colonstomia Ausili incontinenza Attivazione della partecipazione della famiglia (Educazione terapeutica) La moglie, tenendo conto delle sue condizioni di salute, può collaborare parzialmente nelle seguenti attività di self-care: 1. Somministrazione dei farmaci (via PEG) 2. Trattamenti sanitari vari (gestione O2, PEG, colonstomia, sacche urine) 3. Controllo di parametri vitali e funzioni (stato di coscienza, dolore, respiro, eliminazione urinaria, eliminazione fecale) 4. Riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti Non può effettuare: 1. Gestione attività giornaliere (igiene personale, cambio biancheria…) 2. Gestione mobilizzazione passiva Somministrazione dei farmaci via PEG (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore 1. 2. Cosa deve imparare il caregiver 1. 2. Modalità (quando, quanto, come) di somministrazione dei farmaci (palliativi) Fornire Schema di riferimento Conoscere i nomi dei farmaci, le relative dosi, le modalità e i tempi di somministrazione somministrare i farmaci (con schizzettone via PEG) Ossigenoterapia (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore Modalità di somministrazione O2 (quando, quanto, come) Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1. conoscere le modalità di erogazione di O2, rispettare la prescrizione medica, sapere usare il presidio fornito a domicilio 2. Impiegare il saturimetro (se in dotazione), conoscere i valori critici di ipossia e contattare al bisogno i servizi 3. conoscere i criteri di utilizzo di “occhialini” e “mascherina” e la loro eventuale alternanza 4. prevenire le complicanze (decubiti, secchezza mucose) 5. detergere giornalmente i presidi Gestione PEG (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore 1. 2. Sorveglianza e igiene stomia Somministrazione nutrienti e farmaci via PEG Cosa deve imparare il Il caregiver deve essere addestrato a: caregiver 1. applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani e mettere guanti ) 2. controllare giornalmente la cute attorno alla stomia e applicare la medicazione 3. riconoscere le complicanze (infezioni, ostruzione, rimozione accidentale del tubo, dilatazione della stomia…), possibili sintomi (nausea, vomito, diarrea, tosse) e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti 4. Somministrare gli alimenti (sacche, flaconi in nutripompa) e regolare la velocità di somministrazione 5. Posizionare correttamente il paziente e assisterlo durante la alimentazione 6. Somministrare farmaci con schizzettone Gestione Colonstomia (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore 1. Sorveglianza e igiene stomia 2. Modalità di cambio sacche Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1. applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani e mettere guanti) 2. effettuare giornalmente la igiene della cute e della stomia e applicare la medicazione 3. controllare la placca e sostituire la sacca 4. riconoscere i segni di infezione (arrossamento, gonfiore, irritazione, pus, macerazione) e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti Gestione Sacche urine (OSS e moglie) Cosa deve insegnare 1. l’operatore 2. Controllo della eliminazione urinaria Modalità di cambio sacche urine Cosa deve imparare Il caregiver deve essere addestrato a: il caregiver 1. conoscere i vari tipi di sacche (circuito chiuso….) e sapere come utilizzarle 2. sapere quando svuotare le sacche e procedere alla sostituzione 3. riconoscere possibili complicanze della eliminazione urinaria (variazioni di colore, odore, quantità delle urine, febbre) e segnalare le anomalie 4. sapere mobilizzare ed effettuare la igiene in un paziente con CV 5. sapere come intervenire in caso di malfunzionamento o fuoriuscita accidentale del CV e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti Mobilizzazione (OSS) Cosa deve insegnare l’operatore Modalità di mobilizzazione del paziente allettato Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1. conoscere potenzialità e limiti di mobilità del paziente 2. conoscere le zone a rischio di decubiti in relazione alla posizione prevalente del paziente (supina, di fianco, seduta) e utilizzare presidi e ausili di prevenzione (letto, cuscini, materassini, creme..) 3. conoscere la esecuzione delle posture corrette, delle tecniche di cambio posturale e della frequenza dei cambi 4. stimolare il paziente collaborante a cambiare in modo autonomo la posizione, garantendo supervisione e fornendo aiuto solo quando necessario 5. attuare un approccio psicologico e relazionale favorevole nei confronti del paziente (fornire motivazioni, stimolare interessi, dimostrare affetto…) 6. conoscere le regole per muoversi in modo corretto nella esecuzione delle proprie mansioni, per prevenire patologie muscolo scheletriche (es. lombosciatalgie) 3. Descrizione della DOP e Presa in carico in ADI Procedura per DOP appropriata 1. Segnalazione del paziente Chi: CS Reparto Dove: a Servizio DOP (PUA di Distretto o Servizio DOP di H) Come: invio Scheda segnalazione* * Indica in sintesi la complessità del paziente 2. Valutazione del Paziente e della sostenibilità della ADI Chi: UVM di Distretto (MMG +IT+AS) Dove: in H (se ADI-3)o a Domicilio Come: colloquio con F** + VM*** + PAI**** ** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) 3. Attivazione del servizio territoriale (ADI 3° livello) Chi: MMG Dove: Servizio Infermieristico Distretto, (reperimento ID)***** Come: Modulo ***** Tempi di attesa brevi 4. DOP e Presa in carico in ADI Chi: MO Dove: domicilio Come: lettera di dimissione (+ PAI) 1. Segnalazione del paziente al PUA Scheda Complessità del paziente Strumento Sanitaria ISM Assistenziale Barthel Ambientale Scheda ONAS Contenuti Patologie e gravità Neoplasie maligne ISM 4 Malattie respiratorie ISM 4 Malnutrizione ISM 4 Det. Mentale ISM 2 Depressione ISM 3 Anemia ISM 3 Totalmente non autosufficiente (0/100) ADI attivabile • Reddito insufficiente • Alloggio adeguato • Persone (moglie) che fornisce aiuto parziale • Rifiuta il rapporto con gli altri • Consapevole ma demotivato 2. Valutazione del paziente e della sostenibilità di AD Valutazione paziente •Chi: UVM (MMG + IT + AS) •Dove: in H •Come: Assessment dei bisogni e stesura PAI Valutazione della sostenibilità della AD da parte della famiglia • Chi: UVM • Dove: in H • Come: valutazione complessità sociale Quale alternativa ad ADI ? • Hospice: tempi di attesa lunghi, incompatibili con la tempestività della dimissione • RSA ad elevata intensità assistenziale: costi > per AUSL ADI/NODO rimane il regime assistenziale: 1. Più vantaggioso in termini economici per AUSL 2. Più gradito al paziente 3. Attivazione ADI 3° livello Chi: MMG Come: Modulo (con indicazione di operatori, accessi…) • • • • Attivazione operatori del team (MMG + Infermiere Domiciliare + OSS) Attribuzione della Responsabilità del coordinamento del team domiciliare (Coordinatore: Infermiere) Attivazione forniture Educazione terapeutica della moglie