UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Medicina di Comunità
Prof. Maria Angela Becchi
10
Approccio Bio Psico Sociale
al paziente in Ospedale
Dimissione Ospedaliera Protetta
e presa in carico in RSA
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2011-2012
Competenze da acquisire
1. Descrizione della complessità del paziente
• Complessità sanitaria
• Complessità assistenziale
• Complessità sociale/ambientale
2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale
• Assessment dei bisogni multidimensionali
• Stesura PAI
3. Descrizione della DOP e Presa in carico in RSA
• Tappe
4. Previsione della assistenza a medio e lungo termine
• Criteri
Il paziente ed il suo problema recente
(anamnesi patologica prossima)
• Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite
PS il Sig. P.C. di anni 72 con la seguente diagnosi di ricovero: “Ictus
ischemico in paziente gravemente malnutrito e in condizioni igieniche
precarie”
• Il paziente è giunto al PS con i volontari della Misericordia. Non è
accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati
contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il
paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione di campagna,
steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha
risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza
sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi.
• Viene contattata l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei si
ricavano informazioni sanitarie e del contesto ambientale
Il paziente e la sua situazione ambientale
(familiare, abitativa ed economica)
• La figlia informa di essere l’ unico familiare. E’ ragazza
madre di un bimbo di 9 anni, gode di sussidi sociali
• Informa che il padre dopo la morte della moglie si è
completamente isolato nella casa in cui vive, che negli
anni è divenuta fatiscente. Il padre ha una pensione
minima da lavoro
• La figlia comunica che le relazioni con il padre sono
quasi nulle e che non è disponibile ad occuparsi del
padre alla dimissione
Il paziente e la sua storia anamnestica
(anamnesi patologica remota)
• La figlia non è a conoscenza di patologie pregresse o in
atto del padre
L’approccio clinico-assistenziale medico,
infermieristico e tutelare al ricovero
E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio
• facies sofferente, stato nutrizionale gravemente scadente (MNA 5),
disidratazione, emiparesi dx e disfagia per solidi e liquidi da
verosimile ictus ischemico, dispnea a riposo, deterioramento
mentale (MMS 15).
• glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/100 mmHg, creatinina 5 mg/dl, Hb
6mg/dl
• occlusione carotidea parziale bilaterale (Doppler carotideo),
FEV1<60% (spirometria)
Assistenza medica
• viene prescritta terapia parenterale (reidratante, antipertensiva,
antiaggregante e trombolitica…) e infusione s.c. di insulina
• viene prescritta ossigenoterapia
• viene praticata trasfusione con 2UE
• viene richiesta applicazione di CVC per alimentazione parenterale
E.O. infermieristico e tutelare:
•
•
•
•
non autonomia nella cura della persona
allettamento
incontinenza urinaria e intestinale
nutrizione con CVC
Assistenza infermieristica e tutelare:
• viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia
e ossigeno, gestione CV e CV per la incontinenza urinaria
• viene posizionato materasso antidecubito
• viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il
cambio della biancheria.
La degenza ospedaliera e la previsione della
assistenza territoriale
• In 8° giornata di degenza , PC viene trasferito nel
Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale
(RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione
intensiva che consenta un recupero della autonomia
funzionale. L’alimentazione parenterale con CVC viene
sostituita con alimentazione enterale via SNG
• Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto
ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa
intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime
territoriale. Il Medico comunica al CS di attivare il
percorso DOP
• Dopo 3 giorni l’UVG visita il paziente in Ospedale e
prende visione della Cartella Clinica
• EO medico alla dimissione: stato nutrizionale ancora
critico (MNA 11), mantenimento SNG, modica
disidratazione, emiplegia, disfagia solo per i liquidi,
dispnea, deterioramento mentale (MMS 14)
• Esami strumentali e di laboratorio alla dimissione
glicemia: 180 mg/dl, P.A. 150/100 mmHg, creatinina 2
mg/dl, HB 8mg/dl, FEV1<60% (spirometria)
• E.O. infermieristico alla dimissione: incontinenza urinaria
(CV), incontinenza intestinale, necessità di aiuto in tutte
le funzioni giornaliere, gestione SNG, deambulazione
con andatura emiplegica assistita (presenza costante di
aiuto)
• Il colloquio dell’assistente sociale con la figlia conferma
la situazione ambientale già nota, che rende impossibile
il ritorno a domicilio, anche dopo ulteriore riabilitazione in
RSA.
1. Descrizione della complessità del paziente
• Complessità sanitaria
• Complessità assistenziale
• Complessità sociale/ambientale
Indice di Severità della Malattia (ISM)
E. IPERTENSIONE ARTERIOSA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline
ISM 2
Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)
ISM 3
Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)
ISM 4
Ipertensione maligna
F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA
ISM 2
Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con
lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale
(>70%) asintomatica
ISM 3
TIA frequenti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia
ISM 4
Coma correlato ad accidente cerebrovascolare
H. DIABETE MELLITO
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Intolleranza glucidica
ISM 2
Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl)
ISM 3
Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl),
retinopatia, gangrena
ISM 4
Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock
I. MALATTIE RESPIRATORIE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx
ISM 2
Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%
ISM 3
Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni
respiratorie ricorrenti
ISM 4
Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)
Q. MALNUTRIZIONE
ISM 0
MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente
ISM 1
MNA 17-23 Rischio di malnutrizione
ISM 2
MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente
ISM 3
MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente
ISM 4
MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente
T. DETERIORAMENTO MENTALE
ISM 0
Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero
astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali
ISM 1
Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse,
ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata
ISM 2
Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario
un certo grado di supervisione
ISM 3
Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente
compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo
ISM 4
MMS non somministrabile; stadio terminale
U. ANEMIA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)
ISM 2
Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)
ISM 3
Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)
ISM 4
Anemia gravissima (Hb <6g/dl)
Giudizio di complessità sanitaria
•
•
•
•
•
•
•
Ipertensione arteriosa
Accidenti vascolari cerebrali
Diabete mellito
Malattie respiratorie
Malnutrizione
Deterioramento mentale
Anemia
ISM2
ISM3
ISM2
ISM3
ISM3
ISM2
ISM2
Classe di
comorbilità
4
I
N
D
I
C
E
D
I
B
A
R
T
H
E
L
ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
BAGNO-DOCCIA
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
IGIENE PERSONALE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
VESTIRSI
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
CONTINENZA INTESTINALE
Continente, autonomo nell’uso di clisteri
Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri
Incontinente
CONTINENZA URINARIA
Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno
Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno
Incontinente
USO WC
Indipendente (per uso WC o padella)
Necessita di aiuto
Dipendente
TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA
Indipendente
Necessita di aiuto o supervisione
In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi
Incapace (non equilibrio da seduto)
DEAMBULAZIONE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto di una persona
Indipendente con carrozzina
Non deambula
FARE LE SCALE (non specificato)
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto o supervisione
Incapace
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
Totale
50/100
Giudizio di
complessità
assistenziale
Parzialmente
autonomo
Scheda Complessità ambientale
(Scheda Ordine Nazionale AS modificata)
Area
Items
Punteggi
Economica
Reddito buono
Reddito discreto
Reddito sufficiente
Reddito insufficiente
10
30
70
100
Abitativa
Alloggio adeguato
Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza
Alloggio con carenze rilevanti
Alloggio inadeguato
10
50
70
100
Nucleo
familiare
Figli o coniuge che forniscono aiuto
Persone non anziane che forniscono aiuto
Persone che forniscono aiuto parziale
Nessun aiuto
10
30
70
100
Giudizio di complessità sociale : molto alta
Totale
300/300
2. Descrizione dell’approccio BPS
•
•
•
Assessmente dei bisogni
Stesura PAI
Attivazione partecipazione famiglia
Assessment dei bisogni
Strumento: Checklist ICF
1.
Funzioni corporee
Menomazioni e gravità
Funzioni mentali
 Coscienza
 Orientamento
 Intelletto
 Energia e pulsioni
 Sonno
 Attenzione
 Memoria
 Funzioni psicomotorie
 Funzioni emozionali
 Funzioni percettive (sensi)
 Funzioni del pensiero
 Funzioni cognitive di livello superiore
 Linguaggio
 Calcolo
Funzioni sensoriali e dolore
 Vista
 Udito
 Equilibrio
 Dolore
Funzioni della voce e dell’eloquio
 voce
Deterioramento mentale moderato (MMS 14)
1. Funzioni corporee
Menomazioni e gravità
(esempi)
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio
 Cuore (muscolo, valvole)
 Vasi (arterie, vene, capillari)
 Pressione
Ipertensione controllata dal trattamento (150/100 mmHg)
 Sangue
Anemia moderata (Hb 8g/dl)
 Allergie
 Respiro
Insufficienza respiratoria grave
Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Ingestione
Disfagia per liquidi
 Digestione
 Defecazione
Incontinenza fecale
 Mantenimento peso
Stato nutrizionale moderatamente scadente (MNA 11), alimentazione
enterale con SNG
 Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)
 Alterazioni ormonali
Diabete mellito controllato dal trattamento
Funzioni genito-urinarie e riproduttive
 Funzioni urinarie (escretorie, svuotamento)
Incontinenza urinaria (CV)
 Funzioni sessuali
Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento
 Mobilità articolazione
 Forza muscolare
 Tono muscolare
 Movimenti involontari
Funzioni della cute e delle strutture correlate

Altre funzioni

Ipotonia, andatura emiplegica
2. Strutture corporee
Menomazioni e gravità
Strutture del Sistema Nervoso
 Cervello
Zona ischemica emisfero dx
 Midollo spinale e nervi periferici
Occhio, Orecchio e strutture correlate
 Occhio
 Orecchio
Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico,
respiratorio
 Sistema cardiovascolare
 Sistema ematologico
 Sistema immunilogico
 Sistema respiratorio
Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Apparato digerente
 Sistema metabolico
 Sistema endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo
 Sistema urinario
 Sistema riproduttivo
Occlusione carotide parziale
2. Strutture corporee
Strutture correlate al movimento
 Regione del capo e del collo
 Regione della spalla
 Braccio, mano
 Regione pelvica
 Gamba, piede
Tronco
Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

Menomazioni e gravità
3. Attività e partecipazione
Apprendimento e applicazione delle conoscenze
Limitazioni e gravità
Nessuna limitazione
 Guardare
 Ascoltare
 Imparare a leggere
 Imparare a scrivere
 Imparare a calcolare
 Risoluzione di problemi
Compiti e richieste generali
Scarsa collaborazione
 Intraprendere un compito singolo
 Intraprendere compiti articolati
Comunicazione
Nessuna limitazione
 Ricevere messaggi verbali
 Ricevere messaggi non verbali
 Parlare
 Produrre messaggi non verbali
 Conversare
Mobilità
 Sollevare e trasportare oggetti
 Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)
 Camminare
 Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)
 Usare un mezzo di trasporto
 Guidare (bici, auto…)
Limitazione parziale
3. Attività e partecipazione
Cura della persona
Limitazioni e gravità
Non autonomia parziale
 Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)
 Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)
 Bisogni corporali
 Vestirsi
 Mangiare
 Bere
 Prendersi cura della propria salute
Vita domestica
Non applicabile
 Procurarsi beni e servizi (fare la spesa…)
 Preparare i pasti (cucinare…)
 Fare i lavori di casa
 Assistere gli altri
Relazioni interpersonali
Assenti
 Relazioni sociali
 Relazioni familiari
 Relazioni intime
Aree di vita principali
Non applicabile
 Istruzione scolastica
 Lavoro retribuito
 Transizioni economiche semplici
 Autosufficienza economica
Vita sociale, civile, di comunità
 Ricreazione e tempo libero
 Religione e spiritualità
 Vita politica
 Vita di comunità
Assenti
4. Fattori ambientali (modificato)
Barriere
Servizi, prodotti e tecnologia
 Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)
 Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana (protesi, tutori…)
 Tecnologia per il trasporto personale (carrozzine, montascale…)
 Tecnologie per la comunicazione
 Servizi sanitari
 Servizi sociali
 Altro
Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)
 Abitazione
Condizioni igieniche scarse
 Camera da letto individuale
 Servizi igienici
Malfunzioanti
 Riscaldamento
Assente
 Ascensore
 Reddito
 Altro
Scarso
Facilitatori
4. Fattori ambientali (modificato)
Relazioni e sostegno sociale
Barriere
Totali
 Nucleo familiare
 Caregiver, referente, amministratore di sostegno
 Persone che forniscono aiuto retribuito
 Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti,
vicini di casa, volontari)
 Operatori sanitari
 Operatori sociali
 Altro
Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )
 Atteggiamenti del nucleo familiare
 Atteggiamenti del caregiver,
sostegno
referente,
amministratore di
 Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito
 Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito
(amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)
 Atteggiamenti degli operatori sanitari
 Atteggiamenti degli operatori sociali
Totali
Facilitatori
Schema del PAI
Problemi
Obiettivi
1. sanitari
2. assistenziali
3. ambientali
Raggiungibili
(anche tenendo
conto degli aspetti
positivi in grado di
compensare gli
aspetti negativi)
Problemi di salute
fisica e mentale
Limitazioni di attività e
partecipazione
Fattori ambientali
(barriere e facilitatori)
Prestazioni
1.mediche
2. infermieristiche
3. riabilitative
4. tutelari
Operatori
(compreso il
caregiver)
Prescrizioni
1. farmaci
2. presidi, ausili
2. supporti economici
4. modifiche abitative
Schema di PAI – Sezione 1
1. Sezione
Ambientale
(Fattori ambientali
e familiari)
Situazione
Nucleo familiare e
persone
che
forniscono aiuto
Barriere: mancanza di collaborazione fisica ed
economica della famiglia
Atteggiamenti delle
persone
Barriere: relazioni familiari conflittuali,
Ambiente di vita
(abitazione, risorse
economiche)
Barriere: non idoneità della abitazione alla
assistenza, reddito insufficiente
Servizi,
presidi,
ausili,
benefici
economici
Barriere: nessun servizio attivato
Obiettivi
Attivazione Assistenza
Residenziale
Schema di PAI - Sezione 2
2. Sezione Sanitaria
(Patologie
e menomazioni)
Voci ISM
Obiettivi specifici
1.prevenzione delle riacutizzazioni
2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione
4. supporto psicologico,
counselling
5. educazione terapeutica
Prestazioni e operatori
(dei servizi+ familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3.dieta
Ictus ischemico
• Disfagia liquidi
• Emiplegia
Prevenzione ricadute
Somministrazione terapia
Farmaci antiaggreganti,
anticoagulanti
Acqua gel
Ipertensione arteriosa
Cura
Monitoraggio PA, Somministrazione
terapia
Farmaci antiipertensivi
Diabete mellito
Cura
Monitoraggio glicemia,
Somministrazione terapia
Insulina
Malattia respiratoria
• Insufficienza respiratoria
Cura
Ossigenoterapia, empgas-analisi
periodica
Bombola O2
Anemia
Prevenzione anemizzazione
Prelievi per controllo emocromo
Malnutrizione
Miglioramento stato nutrizionale
Monitoraggio apporto calorico e peso
Prelievi per controllo parametri
nutrizionali (albumina, transferrina,
linfociti)
Deterioramento mentale
Mantenimento SNG fino al
miglioramento dei parametri
nutrizionali, sacche per NE
Schema di PAI. Sezione 3
3. Sezione assistenziale
(limitazione di attività e
partecipazione)
voci ICF
Apprendimento e
applicazione conoscenze
Limitazione………….
Compiti e richieste
generali
Limitazione………………..
Comunicazione
Limitazione………………..
Interazioni e relazioni
interpersonali
Limitazione……………….
Vita domestica
Limitazione……………….
Vita scolastica, lavorativa
ed economica
Vita sociale, civile e di
comunità
Limitazione………………….
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
“Chi lo fa e chi è il responsabile”
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
Schema PAI – Sezione 3
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e
partecipazione)
Voci ICF e Barthel
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
1. Alimentazione
2. Fare bagno e doccia
3. Igiene personale
4. Vestirsi
5. Continenza intestinale
6. Continenza urinaria
7. Uso WC
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
1. Trasferimenti letto-sedia
2. Deambulazione
3. Fare le scale
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Aiuto e
potenziamento abilità
residue
Aiuto e
potenziamento abilità
residue
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
1.tutelari
2. riabilitative
3. supporto psicologico, counselling
4. educazione terapeutica
attività tutelari, riabilitative
Attività tutelari, riabilitative
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3. Descrizione della DOP e Presa in carico
in RSA
Procedura per DOP appropriata
1. Segnalazione del paziente
Chi: CS Reparto
Dove: a Servizio DOP (di H o PUA di
Distretto)
Come: invio Scheda segnalazione*
* Indica in sintesi la complessità del paziente
2. Valutazione del Paziente
Chi: UVM di Distretto (MS +IT+AS)
Dove: in H
Come: colloquio con F** + VM*** +
PAI****
** Sostenibilità della AD
*** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF)
**** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI)
3. Attivazione del servizio territoriale (RSA)
Chi: UVM (IT)
Dove: PUA di Distretto
Come: Scheda attivazione RSA*****
***** Tempi di attesa medio-lunghi
(al NOCSAE istituzione PAG)
4. DOP e Presa in carico in RSA
Chi: MO
Dove: RSA
Come: lettera di dimissione (+ PAI)
Segnalazione del paziente al PUA
Scheda
Complessità del paziente
Strumento
Contenuti
Patologie e gravità
Sanitaria
ISM
Assistenziale
Barthel
Ambientale
Scheda ONAS
Ipertensione arteriosa
Accidenti vascolari cerebrali
Diabete mellito
Malattie respiratorie
Malnutrizione
Deterioramento mentale
Anemia
ISM2
ISM3
ISM2
ISM3
ISM3
ISM2
ISM2
Parzialmente autonomo
(50/100)
molto alta
(300/300)
4. Previsione della assistenza a breve,
medio e lungo termine per PC
Regimi di
Assistenza territoriale
Obiettivi
Durata
Costi
Residenza Sanitario
Assistenziale di
Riabilitazione (RSA-R)
Post dimissione
ospedaliera
Riabilitazione motoria
di tipo estensivo
1-3 mesi
SSR per 1 mese.
Poi partecipazione a
spesa
Residenza Sanitario
Assistenziale a prevalente
componente assistenziale
(RP)
A medio e lungo-termine
assistenza sanitaria
e assistenziale di
lungo assistenza
3-12 mesi
rinnovabile
SSR per 1 mese.
Poi partecipazione a
spesa